PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 9.1 ĐẠI CƯƠNG

9.1. ĐẠI CƯƠNG

9.1.1. Sơ lược

Thuật ngữ phình động mạch “aneurysm” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, nghĩa là sự dãn khu trú dạng túi hoặc dạng hình thoi của động mạch. Biến chứng đáng sợ nhất của phình động mạch não là vỡ phình gây xuất huyết dưới nhện (SAH), xuất huyết não, nặng nề hơn cả là BN có thể tử vong do tăng áp lực nội sọ.

Việc điều trị phình động mạch não xuất hiện từ những năm 1800 bằng cách sử dụng phương pháp thắt động mạch mang (Hunterian closure). Năm 1927, Egas Moniz đã thực hiện chụp mạch não, từ đó Dandy đã giới thiệu và tiến hành phương pháp mổ clip túi phình vào năm 1937. Sau đó kỹ thuật clip túi phình ngày càng được cải tiến với sự xuất hiện của bipolar và kính vi phẫu vào những năm 1940, 1950. Việc bóc tách qua kính vi phẫu được áp dụng rộng rãi trong điều trị phình động mạch não vào những năm 1960. Đến những năm 1970, sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đốn hình ảnh trong đó với sự xuất hiện của CT scan và chụp mạch máu não xóa nền cho phép chẩn đốn và điều trị sớm phình động mạch não. Một phẫu thuật viên người Nga Serbinenko (1974) là người đầu tiên thả bóng latex làm tắc động mạch mang. Đến năm 1979, Romodanov và Sheglow thả bóng làm tắc chọn lọc túi phình, bảo tồn động mạch mang. Năm 1984, Zubkov nong mạch máu bằng bóng latex điều trị co thắt động mạch não. Thuật ngữ coil ra đời năm 1988, đây là những dãy xoắn bằng kim loại bằng plantinum nhỏ, có khả năng gây đơng máu khi đặt trong túi phình, đây là coil khơng điều chỉnh được. Guglielmi (1990) giới thiệu loại coil mới mềm, có khả năng điều chỉnh được vị trí trước, lắp đầy túi phình, khơng nhơ ra khỏi động mạch mang, khi vào vị trí mong muốn thì tách coil (Guglielmi detachable coil – GDC).

9.1.2. Dịch tễ học

Phình động mạch não rất thường gặp, trong giải phẫu tử thi người ta nhận thấy tần suất phình động mạch não trong dân số khoảng 0,4 – 10%, các nghiên cứu gần đây khoảng 5%. Tần suất phình động mạch não tăng lên sau 30 tuổi, nhiều nhất là 60 – 79 và chỉ 2% xuất hiện ở trẻ em, tỷ lệ nữ/nam = 1,6/1.

Vị trí: phình dạng túi thường xuất hiện ở các điểm phân nhánh của mạch máu do nơi đây chịu tác động mạnh của áp lực dịng chảy. Phình dạng fusiform lại thường xuất hiện ở hệ đốt sống thân nền. Vị trí của phình dạng túi được phân bố:

 85 – 95% phân bố ở hệ cảnh với 3 vị trí thường gặp nhất  ACoA (gồm cả ACA): 30%  ACoA (gồm cả ACA): 30%

 PCoA: 25%.  MCA: 20%.

 5 – 15% ở tuần hoàn sau

 10% ở động mạch nền: xuất hiện ở chổ phân nhánh của động mạch nền: nhiều nhất là ở đỉnh thân nền, sau đó là BA – SCA, BA – VA, AICA.

 5% ở động mạch đốt sống: chổ phân nhánh VA – PICA là vị trí thường gặp nhất. 20 – 30% BN có đa túi phình. Trong số này thì 75% có 2 túi phình, 15% có 3 túi phình và 10% trên 3 túi phình. Khi có nhiều túi phình có thể thấy đối xứng hai bên hoặc ở các vị trí mạch máu khác nhau, hiếm khi có nhiều túi phình trên cùng một động mạch.

82

9.1.3. Bệnh học

Phân loại phình động mạch não có thể dựa vào hình thái, kích thước, vị trí và bệnh ngun. Phình động mạch não cần phân biệt với giả phình, phình động mạch não là phình thật sự gồm tất cả các lớp hoặc các thành phần của mạch máu bình thường. Ngược lại giả phình xuất hiện với một lỗ rị trên thành mạch, được bao quanh bởi các mơ lân cận và khơng có thành thật sự. Những giả phình này hiếm khi xuất hiện trong sọ.

Thơng thường, phình động mạch não chia làm 3 loại: dạng túi, fusiform và bóc tách. Có thể xuất hiện đơn độc (70 – 75%) hoặc đa túi phình (25 – 30%) và thường khu trú ở vùng đa giác Willis. Chấn thương, viêm nhiễm và khối u liên quan đến phình động mạch não là rất hiếm. Hầu hết là xuất hiện tự phát và sự hiểu biết về bệnh học còn hạn chế. Các yếu tố nội tại như: tăng huyết áp, rối loạn huyết động, giải phẫu bất thường vùng đa giác Willis, các yếu tố ngoại lai như: hút thuốc, nghiện rượu, dùng thuốc kháng đơng, tránh thai có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện túi phình.

 Phình dạng túi hay cịn gọi là phình dạng berry – like nhô ra khỏi mạch máu, là loại dãn khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi phình. Hầu hết nằm tại chổ chia đôi của động mạch, chiếm 66 khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi phình. Hầu hết nằm tại chổ chia đôi của động mạch, chiếm 66 – 98% các phình động mạch não.

 Phình dạng fusiform là hiện tượng dãn khu trú, ngoằn ngoèo một đoạn động mạch, khơng có hình ảnh cổ túi, có đầu vào và đầu ra ở động mạch mang. Phình mạch dạng này có thể khơng có hình ảnh cổ túi, có đầu vào và đầu ra ở động mạch mang. Phình mạch dạng này có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí này nhưng thường gặp ở đầu xa VA, BA, PCA đoạn P1, ICA đoạn mấu giường. Xuất huyết do vỡ túi phình fusiform là hiếm gặp, các triệu chứng phần lớn là do khối phình chèn ép gây liệt dây thần kinh sọ, tổn thương thân não, nhồi máu não do tắc mạch đầu xa động mạch mang khi cục máu đơng hình thành trong phình mạch và trơi đi.

 Phình bóc tách xuất hiện ở đoạn cổ của ICA hoặc VA đoạn ngoài sọ, biến chứng thường gặp là nhồi máu não ở người trẻ. Ngược lại, phình bóc tách ở động mạch nội sọ hoặc trong màng gặp là nhồi máu não ở người trẻ. Ngược lại, phình bóc tách ở động mạch nội sọ hoặc trong màng cứng thường gây biến chứng SAH.

Hình 9.1. Các hình thái phình động mạch não.

9.1.4. Kích cỡ túi phình

Có một số ý kiến khác nhau về ngưỡng kích thước, tất cả đều dựa vào đường kính lớn nhất của túi phình. Kích thước túi phình được chia làm 5 mốc: rất nhỏ (< 2 mm), nhỏ (2 – 6 mm), trung bình (6 – 12 mm), lớn (12 – 25 mm) và khổng lồ (> 25 mm). Với những túi phình có kích thước > 35 mm, một số tác giả gọi đó là túi phình siêu lớn. Các cách chia mốc kích thước dựa vào kinh nghiệm phẫu thuật, một tác giả can thiệp nội mạch lại thiết kế thành 4 mốc: rất nhỏ (< 4 mm), nhỏ (4 – 10 mm), lớn (10 – 20 mm), khổng lồ (> 20 mm) bởi những mốc kích thước khác

83

nhau địi hỏi cách điều trị can thiệp khác nhau. Ví dụ cách lựa chọn coils, chiến lược đặt coils cũng tương đối khác nhau giữa một túi phình 4 mm so với túi phình 10 mm. Một cách chia khác lấy mốc giới hạn là 7 mm theo nghiên cứu ISUIA II vì nguy cơ vỡ giữa những túi phình < 7 mm và túi phình > 7 mm là rất khác biệt.

Túi phình cổ rộng: mốc giới hạn đường kính cổ túi phình là 4 mm để nói lên cổ túi phình nhỏ hay lớn, sự phân biệt này có ảnh hưởng đến kết quả điều trị can thiệp nội mạch.

Tỷ lệ túi/cổ: tỷ lệ giữa đường kính ngang lớn nhất của túi phình/chổ rộng nhất của cổ túi phình, thường được sử dụng để đánh giá độ khó khi đặt coils. Nếu tỷ lệ này ≤ 1 thì túi phình được mơ tả như khơng có cuống và khơng giữ coils được. Nếu lớn hơn, túi phình rộng hơn so với cổ và thích hợp cho việc đặt coils.

Tỷ lệ đáy/cổ: tỷ lệ giữa chiều dài của túi phình (đoạn vng góc với cổ túi phình)/chiều rộng nhất của cổ túi phình. Nếu tỷ lệ này lớn, đáy túi phình dài hơn. Nếu q lớn có thể túi phình đó đã vỡ. Ngưỡng là 1,6 được mơ tả bởi Ujiie để phân biệt giữa túi phình đã vỡ và chưa vỡ.

Tỷ lệ thể tích túi phình: tỷ lệ giữa thế tích túi phình (mm3) so với diện tích cổ túi phình. Nếu > 25 mm có thể là huyết khối túi phình.

Hình 9.2. Các kích cỡ túi phình.

9.1.5. Các yếu tố làm tăng nguy cơ vỡ túi phình 9.1.5.1. Các yếu tố nhân trắc 9.1.5.1. Các yếu tố nhân trắc

 Tuổi: liên quan mật thiết đến SAH, tỷ lệ này tăng dần theo tuổi, phân tích tổng hợp trong 20 nghiên cứu thì tỷ lệ vỡ chung là 13,9/100.000. Đối với BN < 25 tuổi thì tỷ lệ vỡ là trong 20 nghiên cứu thì tỷ lệ vỡ chung là 13,9/100.000. Đối với BN < 25 tuổi thì tỷ lệ vỡ là 2/100.000, > 85 tuổi tỷ lệ này là 31,3/100.000.

 Giới: ở người lớn tuổi thì tỷ lệ SAH do vỡ túi phình đối với nữ giới là cao gấp 1,5 – 2,5 lần so với nam giới. Sự khác nhau về giới tính của tỷ lệ mang túi phình và SAH do vỡ túi phình lần so với nam giới. Sự khác nhau về giới tính của tỷ lệ mang túi phình và SAH do vỡ túi phình khơng khác nhau rõ ràng ở những người trẻ. Theo Bonita và cs, tỷ lệ này có sự khác biệt lớn ở những người > 40 tuổi.

 Chủng tộc: Wermer nhận thấy nguy cơ vỡ ở người Nhật và Phần Lan là cao hơn các dân tộc khác khoảng 3,4 lần. tộc khác khoảng 3,4 lần.

 Tiền sử SAH: ngoại trừ những BN tái xuất huyết sớm, BN có túi phình chưa vỡ và tiền sử SAH có tỷ lệ vỡ cao hơn so với nhóm khơng có tiền sử SAH. Nguy cơ vỡ của nhóm BN có sử SAH có tỷ lệ vỡ cao hơn so với nhóm khơng có tiền sử SAH. Nguy cơ vỡ của nhóm BN có tiền sử SAH gấp 1,3 lần với nhóm BN khơng có tiền sử SAH.

9.1.5.2. Yếu tố liên quan túi phình

84

chứa PCoA 1,3%), ICA (đoạn không chứa PCoA 1%), MCA (1,2%), ICA (đoạn xoang hang 0,1%) và tuần hoàn sau (BA, VA và PCA 3,3%).

 Đa túi phình: các nghiên cứu về đa túi phình cho biết mối nguy cơ vỡ sẽ khác nhau ở những vị trí khác nhau. Vị trí thường gặp nhất của đa túi phình là PCoA và MCA, MCA là vị trí những vị trí khác nhau. Vị trí thường gặp nhất của đa túi phình là PCoA và MCA, MCA là vị trí túi phình ít vỡ nhất ở các BN đa túi phình có SAH.

 Kích thước túi phình: Wermer và cs, ước tính tỷ lệ vỡ hàng năm < 5 mm (0,5%), < 7 mm (0,4%), 5 – 10 mm (1,2%), > 10 mm (1,5%), > 12 mm (3,9%), > 15 mm (6,1 %). mm (0,4%), 5 – 10 mm (1,2%), > 10 mm (1,5%), > 12 mm (3,9%), > 15 mm (6,1 %).

9.1.5.3. Bệnh lý đi kèm

 Tăng huyết áp hệ thống: tỷ lệ SAH ở những người có huyết áp tâm thu > 140 mmHg gấp 2 lần so với những người có huyết áp thấp hơn. Họ cịn thấy rằng nếu huyết áp tâm thu tăng gấp 2 lần so với những người có huyết áp thấp hơn. Họ còn thấy rằng nếu huyết áp tâm thu tăng mỗi 10 mmHg thì nguy cơ SAH tăng lên 1,3 lần.

 Tăng nồng độ cholesterol: Feigin và cs, kết luận rằng nồng độ cao cholesterol làm giảm nguy cơ SAH. nguy cơ SAH.

 Đái tháo đường: nghiên cứu về sự liên quan giữa nguy cơ vỡ và đái tháo đường, Feigin và cs nói rằng “đái tháo đường thực tế lại làm giảm nguy cơ SAH ở những BN mang túi phình”. và cs nói rằng “đái tháo đường thực tế lại làm giảm nguy cơ SAH ở những BN mang túi phình”.

 BMI: Feigin và cs, kết luận rằng bằng chứng về sự liên quan giữa nguy cơ vỡ và BMI là không rõ ràng. không rõ ràng.

9.1.5.4. Thuốc

 Aspirin: Gorelick và cs, xem xét và đánh giá ảnh hưởng của việc sử dụng aspirin và kết luận rằng có sự tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ khi sử dụng aspirin cho các bệnh lý tim mạch. luận rằng có sự tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ khi sử dụng aspirin cho các bệnh lý tim mạch.

 Thuốc tránh thai đường uống: Feigin và cs, cho rằng khơng có bằng chứng cho sự liên quan này. quan này.

 Liệu pháp thay thế Hormone: Feigin và cs, cho rằng việc sử dụng liệu pháp thay thế Hormone làm giảm nguy cơ SAH. Hormone làm giảm nguy cơ SAH.

9.1.5.5. Các yếu tố nguy cơ khác

 Hút thuốc: hầu hết các phân tích nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc làm tăng nguy cơ SAH. Nguy cơ vỡ ở những người hút thuốc lá sẽ gấp 2,4 lần so với những người không hút SAH. Nguy cơ vỡ ở những người hút thuốc lá sẽ gấp 2,4 lần so với những người không hút thuốc lá.

 Rượu: Feigin kết luận rằng việc lạm dụng rượu làm tăng nguy cơ SAH và điều này có ý nghĩa thống kê. nghĩa thống kê.

 Hoạt động thể lực: tăng huyết áp động mạch và lưu lượng dòng máu trong suốt q trình hoạt động thể lực có thể gia tăng nguy cơ SAH. hoạt động thể lực có thể gia tăng nguy cơ SAH.

 Thời gian trong ngày, trong tuần và mùa: Vermeer và cs, tổng hợp dữ liệu từ 10 nghiên cứu trên 2778 BN. Họ nhận thấy rằng nguy cơ vỡ túi phình thấp vào buổi tối, bắt đầu tăng vào cứu trên 2778 BN. Họ nhận thấy rằng nguy cơ vỡ túi phình thấp vào buổi tối, bắt đầu tăng vào sáng sớm và đạt mốc cao nhất vào ban ngày. Feigin và cs, cũng cho rằng túi phình thường vỡ vào ban ngày và vào ngày chủ nhật so với những ngày khác trong tuần. Họ cũng cho rằng nguy cơ vỡ túi phình vào mùa đơng sẽ nhiều hơn so với các mùa khác.

9.1.6. Tầm sốt túi phình

Đối tượng nào nên được tầm soát. Hiện tại, chụp MRA là một phương pháp chẩn đốn an tồn và được áp dụng để phát hiện túi phình nội sọ khi đó cịn là một tổn thương rất nhỏ có thể bị bỏ sót. Để chụp tầm sốt cho tồn bộ dân số là việc làm khơng thể. Tuy nhiên việc tầm sốt có thể áp dụng cho những đối tượng có nguy cơ cao như: thận đa nang, những người mà trong gia

85

đình có 2 người ở thế hệ thứ nhất mang túi phình, có tiền sử SAH do vỡ túi phình.

Khi nào tầm sốt. Tầm sốt trước tuổi 20 là không được khuyến cáo. Một nghiên cứu cho thấy việc lặp lại hình ảnh học sau 5 năm cho những trường hợp tầm sốt âm tính thì tỷ lệ phát hiện BN mang túi phình mới là 7%.

Lứa tuổi nào thì ngưng tầm sốt. Ln ghi nhớ rằng mục đích của tầm sốt là cải thiện sức khỏe và tuổi thọ BN. Tình trạng sức khỏe BN là yếu tố quyết định xem có tiếp tục tầm sốt túi phình hay khơng.

9.2. LÂM SÀNG

9.2.1. Túi phình chưa vỡ

Túi phình khơng triệu chứng có thể được định nghĩa là những túi phình khơng đủ để gây ra những triệu chứng lâm sàng hoặc những túi phình đó được phát hiện trên những BN được tầm sốt do có nguy cơ mang túi phình. Túi phình được phát hiện tình cờ được định nghĩa là những túi phình được phát hiện trên những BN vào viện khám do nghi ngờ bệnh lý khác hoặc có triệu chứng khơng liên quan.

Ngược lại, những túi phình chưa vỡ có thể gây ra những triệu chứng thần kinh do túi phình va chạm hoặc xung động mạch đập đến các dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc não. Triệu chứng có thể là đau, liệt thần kinh sọ, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, chóng mặt hoặc động kinh. Trong những trường hợp túi phình lớn, khổng lồ hoặc ngay cả những túi phình nhỏ có thể gây ra những triệu chứng của TIA hoặc nhồi máu não.

Những túi phình có triệu chứng thường lớn hơn những túi phình được phát hiện tình cờ và nằm sát sàn sọ hơn do ở vùng này các túi phình dễ tác động lên các dây thần kinh sọ. Các dây thần kinh sọ thường bị ảnh hưởng nhất là vận nhãn và thần kinh thị.

9.2.2. Xuất huyết dưới nhện

Khởi phát đột ngột với triệu chứng đau đầu dữ dội, thường có kèm theo nơn ói, chống váng, đau cổ (dấu màng năo) và sợ ánh sáng. BN có thể giảm tri giác. Liệt thần kinh sọ khu trú có thể xuất hiện (ví dụ liệt dây thần kinh số III do túi phình chèn ép, gây ra song thị và sụp mi). Đau lưng có thể có do sự kích thích rễ thần kinh bởi các mạch máu nuôi.

9.2.2.1. Đau đầu

Triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện trong 97% các trường hợp. Thường đau rất dữ dội