với các thuốc chống động kinh hoặc khi thiếu hụt thần kinh khu trú được nghĩ là do lưu lượng cao hoặc tăng áp lực tĩnh mạch.
8.8.2. Phân loại theo Nataf
Dựa vào một nghiên cứu hồi cứu trên 250 BN được điều trị với xạ phẫu, phân loại của Nataf được công bố để đánh giá nguy cơ xuất huyết. Có 5 tham số hình ảnh học mạch máu để xác định nguy cơ xuất huyết và được chia làm 4 phân độ.
76 Grade I: khơng có yếu tố nguy cơ
Ia: có tăng sinh tĩnh mạch. Ib: khơng có tăng sinh tĩnh mạch.
Grade II: hẹp tĩnh mạch hoặc trào ngược tĩnh mạch. Grade III: chỉ dẫn lưu tĩnh mạch sâu. Grade III: chỉ dẫn lưu tĩnh mạch sâu.
Grade IV: túi phình trong hoặc cạnh nidus.
Trong series nghiên cứu này có 13% xuất huyết ở grade Ia, 38% grade Ib, 48% grade II, 90% grade III và IV.
8.9. ĐIỀU TRỊ Các lựa chọn điều trị Các lựa chọn điều trị Điều trị bảo tồn. Phẫu thuật. Xạ phẫu. Gây tắc nội mạch.
Phối hợp gây tắc nội mạch – xạ phẫu và/hoặc phẫu thuật.
Hiển nhiên, những BN mang AVM rất khác nhau có thể nói mỗi BN mang AVM là những bệnh AVM khác nhau. Vì thế, chiến lược điều trị cho những BN này sẽ khác nhau, mỗi BN là một chiến lược điều trị. Xu thế chính được áp dụng là phẫu thuật và xạ phẫu cho hầu hết BN, gây tắc nội mạch thường là bước điều trị hỗ trợ trước khi phẫu thuật hoặc xạ phẫu. Điều trị bảo tồn được áp dụng cho những AVM lớn hoặc điều trị khó hoặc BN có nguy cơ biến chứng cao.
8.9.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn không phẫu thuật, không can thiệp nội mạch ở một số BN mang AVM là phù hợp. Một số tác giả chú trọng các diễn tiến tự nhiên của những AVM không triệu chứng và nguy cơ tàn phế khá thấp liên quan đến xuất huyết do vỡ AVM so với các điều trị thông thường với những tổn thương không triệu chứng. Nghiên cứu NIH, đa trung tâm, ngẫu nhiên của những AVM não chưa vỡ (ARUBA – a random unruptured brain AVM) là so sánh điều trị thường qui với điều trị bảo tồn của những tổn thương khơng có triệu chứng. Những AVM lớn cũng được điều trị bảo tồn nếu điều trị khó khăn hoặc có nguy cơ biến chứng cao khi điều trị.
8.9.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ AVM não là tiêu chuẩn vàng trong điều trị những AVM nhỏ, tổn thương có thể tiếp cận. Quyết định điều trị được đưa ra từ sự phân độ của hệ thống Spetzler và Martin được sử dụng phổ biến nhất hiện nay. Lựa chọn phẫu thuật cho những trường hợp có AVM nhỏ, khơng triệu chứng, thì nguy cơ chính gây thiếu hụt thần kinh và tử vong < 6,8%. Chất lượng cuộc sống sau điều trị có vẻ là tốt nhất so với điều trị bảo tồn và xạ phẫu.
Phẫu thuật có thể được chỉ định cấp cứu ở những trường hợp có khối máu tụ lớn đe dọa mạng sống. Chỉ những AVM bề mặt, dễ kiểm sốt, có thể lấy bỏ cùng với khối máu tụ. Khi phẫu thuật ở những AVM não khó, có thể lấy khối máu tụ trước, sau đó chiến lược điều trị AVM sẽ quyết định sau mà không cần quan tâm vội vã đến kích cỡ, vị trí và cấu trúc của AVM. Điều trị AVM sẽ được thực hiện sau đó, sau khi BN được xem xét lại tồn bộ. Rất ít bài báo viết về kết quả điều trị sau phẫu thuật sớm điều trị xuất huyết não do vỡ AVM. Số lượng BN trong nghiên cứu quá nhỏ để có thể đưa ra kết luận. Một series nghiên cứu mẫu lớn nhất là 24 BN được phẫu thuật, có 53% có kết quả tốt, 25% BN mê, 21% tử vong.
77
Trong tình huống phẫu thuật khơng cấp cứu được lựa chọn, thì phương pháp chuẩn là phẫu thuật vi phẫu qua kính vi phẫu. Thơng thường, động mạch ni sẽ được tiếp cận đầu tiên, sau đó đến nidus và cuối cùng nhất trong quá trình phẫu thuật là tĩnh mạch dẫn lưu. Mục đích của phẫu thuật là điều trị khỏi hoàn tồn, vì vậy cần phải được hỗ trợ với chụp mạch não trong và sau phẫu thuật. Trong trường hợp AVM cịn sót lại thì một chiến lược phẫu thuật tiếp theo cần được thực hiện ngay để tránh nguy cơ xuất huyết do gây tắc khơng hồn tồn nidus. Xạ phẫu và gây tắc nội mạch của những AVM cịn sót lại sau phẫu thuật.
8.9.2.1. Thời điểm phẫu thuật
AVM không mang lại nguy cơ tái xuất huyết cao như vỡ túi phình, vì vậy thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào vài yếu tố khác với nguy cơ tái xuất huyết. Hầu hết các tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật sau xuất huyết vài ngày hoặc vài tuần để BN hồi phục trở lại trạng thái ban đầu và cho phép cục máu đơng hóa lỏng. Một số tác giả khác lại khuyến cáo mổ sớm trong hầu hết các trường hợp.
Phẫu thuật sớm được chỉ định khi:
Nếu khối máu tụ tạo khối choán chỗ lớn. Tổn thương có thể tiếp cận phẫu thuật. Tổn thương có thể tiếp cận phẫu thuật. Phẫu thuật muộn được chỉ định khi