IV Xuất huyết não thất hoặc trong não kèm theo SAH lan tỏa hoặc khơng.
Thoát vị ngay lỗ liên hợp.
Thốt vị ngồi lỗ liên hợp: NNĐĐ nằm ngoài ống sống, ngoài lỗ liên hợp. Chỉ có thể xác định chẩn đoán nhờ chụp CLVT hay CHT. xác định chẩn đoán nhờ chụp CLVT hay CHT.
Thoát vị Schmorl: NNĐĐ xuyên qua tấm sụn rồi chui vào phần xốp của thân sống. Thể thốt vị này khơng có biểu hiện lâm sàng do ĐĐ không chèn ép vào rễ thần kinh.
104
10.3.3. Phân loại theo hình thái học
Hình 10.5. Hình thái học của thốt vị đĩa đệm.
Thoát vị đĩa đệm có thể mơ tả theo hình thái học của chúng. Trước khi xuất hiện các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, việc đánh giá hình thái học trước mổ rất khó khăn. Hiện nay chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt có thể mơ tả các hình thái học khác nhau của TVĐĐ. Spengler và cộng sự (1990) đã chia TVĐĐ ra làm 3 loại:
Lồi đĩa đệm: được định nghĩa là NNĐĐ lồi lệch tâm qua nơi suy yếu của vòng sợi. Bong đĩa đệm: NNĐĐ qua vết nứt của các vịng sợi phía ngồi đi ra nhưng vẫn còn liên Bong đĩa đệm: NNĐĐ qua vết nứt của các vịng sợi phía ngồi đi ra nhưng vẫn còn liên tục với phần NNĐĐ còn lại.
Mãnh rời đĩa đệm: phần NNĐĐ thoát vị khơng cịn liên tục với mãnh NNĐĐ cịn lại và nằm tự do trong ống sống. nằm tự do trong ống sống.
10.3.4. Phân loại theo thời gian
Thốt vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng có thể được phân loại theo thời gian kể từ lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên. Có thể chia ra TVĐĐ cấp và mạn. TVĐĐ cấp thời gian này từ 3-6 tháng, ngược lại TVĐĐ mạn thì các triệu chứng kéo dài hơn. Kết quả sau phẫu thuật lấy NNĐĐ có thể bị ảnh hưởng bởi thời gian khởi phát bệnh, vì vậy cách phân loại này khá quan trọng. Kết quả phẫu thuật sẽ xấu đi nếu phẫu thuật muộn hơn 16 tháng kể từ khi có triệu chứng.
10.3.5. Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau
Thốt vị cịn chứa nhân nhày đĩa đệm: DCDS còn nguyên vẹn nhưng NNĐĐ lồi vào ống sống, còn gọi là lồi ĐĐ. Thoát vị này được chia ra:
Thoát vị mềm: chỉ có NNĐĐ chèn ép rế thần kinh.
Thốt vị cứng: khơng những chỉ do NNĐĐ mà cịn do gai xương, sụn cốt hóa và phì đại DCV chèn ép vào rễ thần kinh. DCV chèn ép vào rễ thần kinh.
105
Trong trường hợp này mảnh ĐĐ có thể nằm tự do trong ống sống, di trú lên trên hoặc xuống dưới. Thậm chí NNĐĐ có thể xuyên thủng màng cứng và nằm tự do giữa các rễ thần kinh.
Hiện nay phân loại nói trên được áp dụng rộng rãi và phân loại này rất có ý nghĩa để lựa chọn phương pháp điều trị.
10.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 10.4.1. Bệnh sử 10.4.1. Bệnh sử
Nhiều bệnh nhân mô tả triệu chứng đau lưng từ mức độ nhẹ đến trung bình xuất hiện khá lâu. Đau lưng là triệu chứng gặp ở 90% các BN bị TVĐĐ thắt lưng. Mặc dù chấn thương không phải là thành phần duy nhất thúc đẩy đến TVĐĐ nhưng một số bệnh nhân mơ tả có yếu tố khởi phát đặc trưng dẫn đến đau lưng hoặc đau lưng lan xuống chân. Yếu tố khởi phát đó có thể là té ngã, động tác cúi hoặc xoay người, leo cầu thang, khiêng vác vật nặng.
Đau lưng xuất hiện đầu tiên và là triệu chứng khiến bệnh nhân than phiền nhiều nhất. Sau đó vài tuần, vài ngày thậm chí một số trường xuất hiện ngay sau đau lưng là đau rễ, lúc đó bệnh nhân cảm thấy triệu chứng đau lưng giảm đi. Đau rễ là triệu chứng đặc trưng và thường khiến bệnh nhân phải nhập viện điều trị. Hướng lan trong đau rễ phụ thuộc vào tầng thoát vị và rễ thần kinh bị chèn ép. TVĐĐ thắt lưng thấp thường có những triệu chứng đau lan dọc chi dưới điển hình đến phía dưới gối:
Đau theo rễ L4: đau ở mặt sau mông, lan theo mặt sau ngoài đùi đến mặt trước cẳng chân. chân.
Đau theo rễ L5: đau sau mông, lan theo mặt sau đùi, hõm khoeo đến mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và kết thúc ở ngón chân cái. chân, mu bàn chân và kết thúc ở ngón chân cái.
Đau theo rễ S1: đau sau mông, lan theo mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến gót chân, gan bàn chân và tận cùng ở các ngón cịn lại. gan bàn chân và tận cùng ở các ngón cịn lại.
Hình 10.6. Hướng lan trong đau rễ thần kinh.
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao gây chèn ép các rễ thắt lưng cao, ví dụ như đau rễ L2, L3 bệnh nhân đau vùng háng lan xuống mặt trước và giữa đùi, còn đau theo rễ L1 bệnh nhân có thể đau vùng háng.
Đau có thể tăng lên khi ho, hắt hơi, cúi người, leo cầu thang hoặc gắng sức thấy trong 87% các trường hợp. Bệnh nhân thường hạn chế vận động vì đau, một số bệnh nhân khác đau sẽ tăng lên khi giữ tư thế (đứng, ngồi, nằm) quá lâu nên khoảng 10-20 phút họ phải thay đổi tư thế. Bệnh
106
nhân có tư thế giảm đau là nằm ngửa với háng và gối gấp, thường thấy trong TVĐĐ thắt lưng thấp. Khi rễ thần kinh bị chèn ép nặng có thể dẫn đến thiếu hụt về vận động và cảm giác. Biểu hiện lâm sàng có thể thấy là dáng đi bàn chân rũ, gối không vững, mất thăng bằng khi đi, khi đi bộ hay bị tuột dép khơng có quai hậu.
Một vấn đề quan trọng cần khai thác nữa là rối loạn chức năng của bàng quang. Triệu chứng này xuất hiện 1-18% bệnh nhân TVĐĐ CSTL. Hầu hết là tiểu khó, tiểu phải rặn hoặc bí tiểu. Giảm cảm giác bàng quang có thể thấy sớm nhất sau đó là triệu chứng bàng quang kích thích với biểu hiện là tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt. Rối loạn chức năng bàng quang có thể xuất hiện như là một triệu chứng duy nhất ở một số ít bệnh nhân TVĐĐ CSTL, triệu chứng này thường sẽ cải thiện sau phẫu thuật.
10.4.2. Thăm khám lâm sàng 10.4.2.1. Quan sát 10.4.2.1. Quan sát
Quan sát là bước đầu tiên trong thăm khám lâm sàng, quan sát dáng đi của bệnh nhân khi họ đi vào phòng khám. Bệnh nhân đi nghiêng hơng một bên về phía chân bị đau. Triệu chứng này thường liên quan đến thoát vị bên chèn ép vào rễ thần kinh, do khi nghiêng sẽ làm giảm căng rễ thần kinh bị chèn ép.
Hình 10.7. Dáng đi nghiêng về phía chân bị đau.
Dáng đi bàn chân rũ có thể xuất hiện khi yếu rễ L4, L5. Dáng đi Trendelenberg do yếu cơ mơng có thể có khi rễ L5 bị chèn ép nặng.
Các cơ hông co lại để giảm đau, làm cho những bệnh nhân này nghiêng về bên thoát vị. Tư thế nào kéo dài dẫn đến vẹo cột sống gặp 50-60% các trường hợp TVĐĐ.
10.4.3. Khám thần kinh
Khám thần kinh cần được tiến hành trên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ thoát vị đĩa đệm. Khám cảm giác da dọc theo dây thần kinh chi phối từ L1-S1. Sơ đồ cảm giác theo khoanh da khá hữu ích nhưng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân do mang tính chủ quan cao khi khám. Khi khám những rễ thắt lưng cao thường có sự chồng chéo lên nhau nên khơng rõ ràng còn đối với những rễ thắt lưng thấp khi khám có thể rõ ràng hơn. Căn cứ vào vùng rối loạn cảm giác và phân bố cảm giác theo giải phẫu học ta có thể biết được rễ thần kinh nào bị chèn ép. Rối loạn
107
cảm giác gặp trong 45% các trường hợp TVĐĐ CSTL, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn cảm giác nơng, rất ít gặp trường hợp tăng cảm giác nông vùng da do rễ thần kinh chi phối. Cảm giác tê như kiến bò ở cẳng chân hoặc gan bàn chân làm BN rất khó chịu. Một số BN sau mổ lấy bỏ NNĐĐ một thời gian dài vẫn còn cảm giác tê chân.
Trong những bệnh nhân đau rễ do thốt vị đĩa đệm thì có 28% bệnh nhân có giảm hoặc mất vận động. Mức độ nhẹ, rối loạn vận động biểu hiện trước hết là yếu nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối. Trong trường hợp thoát vị nặng hơn, chèn ép nhiều rễ thần kinh và mạch máu trong ống sống gây nên hội chứng chùm đuôi ngựa, biểu hiện bại yếu chân (nặng là bàn chân), rối loạn cảm giác tầng sinh môn, rối loạn tiểu tiện và sinh dục. Theo nhiều tác giả khác nhau thì tỷ lệ xuất hiện hội chứng chùm đuôi ngựa ở những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là 3-4%.
Bảng 10.1. Khám vận động theo rễ thần kinh chi phối.
Rễ thần kinh Cơ Động tác
L2 Thắt lưng chậu Gập háng
L3 Tứ đầu đùi Duỗi gối
L4 Cơ chày trước Gập bàn chân về phía mu
L5 Cơ duỗi ngón chân cái dài Gập ngón chân cái về phía mu
S1 Cơ dép Gập bàn chân về phía lịng
Rối loạn phản xạ trong thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng biểu hiện chủ yếu là giảm phản xạ gối và phản xạ gân gót. Rễ thần kinh cùng S1 chi phối phản xạ gót. TVĐĐ CSTL mất hoặc giảm phản xạ gót là 60% điển hình trong TVĐĐ L5-S1. Một số tác giả khác cũng cho rằng giảm phản xạ gót cũng gặp trong TVĐĐ L4-L5. Rễ thần kinh L3, L4 chi phối phản xạ gối. Giảm hoặc mất phản xạ gối trong TVĐĐ L3-L4 là 38.3% và trong TVĐĐ L4-L5 là 25.53%.
Rối loạn dinh dưỡng như: teo cơ, tê chân, ra nhiều mồ hôi, nhớp nháp, phù 2 chân, loét sớm vùng cùng cụt và những điểm tỳ đè ở gót chân, mắt cá ngồi, mấu chuyển lớn. Da khơ và tróc vẫy, móng chân giịn dễ gẫy cũng là những rối loạn thần kinh thực vật.
10.4.4. Các nghiệm pháp đặc hiệu
Nghiệm pháp Lasègue: hay còn gọi là nghiệm pháp nâng thẳng chân. Nghiệm pháp này giúp chẩn đoán phân biệt với đau thần kinh tọa do các bệnh lý vùng hông. Nghiệm pháp nhạy với rễ L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít nhạy. Nghiệm pháp Lasègue (+) ở 83% bệnh nhân bị chèn ép rễ thần kinh, thường nhạy hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi.
Bảng 10.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ thắt lưng có đau thần kinh tọa.
Dấu hiệu Biểu hiện Độ nhạy Độ đặc hiệu
Lasegue (+) khi đau xuất hiện nâng <60o 0,80 0,40
Lasegue chéo Gây đau chân đối bên 0,25 0,90
Giảm phản xạ gót TVĐĐ tầng L5S1 0,50 0,60
Mất cảm giác Mất cảm giác vùng da mà tầng TVĐĐ chi phối 0,50 0,50
Giảm phản xạ gối Gợi ý TVĐĐ thắt lưng cao 0,50 Không ghi nhận Nghiệm pháp Lasègue chéo (nghiệm pháp Fajersztajn): nâng chân không đau tương tự như
108
nghiệm pháp Lasègue gây đau chân đối bên. Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao nhưng ít nhạy hơn nghiệm pháp Lasègue. Có lẽ liên quan với TVĐĐ trung tâm nhiều hơn.
Nghiệm pháp Cram: bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân đau với gối gấp nhẹ, sau đó duỗi gối từ từ đến khi bệnh nhân đau. Kết quả tương tự nghiệm pháp Lasègue.
Nghiệm pháp Wassermann còn gọi là nghiệm pháp Lasegue ngược: nghiệm pháp này thường (+) khi có chèn ép rễ L2, L3 hay L4 (TVĐĐ thắt lưng cao).
Nghiệm pháp Bowstring: đau xảy ra khi thực hiện nghiệm pháp Lasègue, gấp gối để hạ thấp bàn chân nhưng vẫn giữ háng gấp. Cơn đau thần kinh tọa sẽ ngưng do động tác này nhưng đau vùng háng vẫn còn.
Nghiệm pháp duỗi gối khi ngồi ghế: bệnh nhân ngồi trên ghế với háng và gối gấp 900, duỗi từ từ một đầu gối. Rễ thần kinh sẽ bị căng tương tự như nghiệm pháp Lasègue.
Nghiệm pháp Schober: theo tác giả Bùi Quang Tuyển (2010), nghiệm pháp này (+) trong 60.4% các trường hợp TVĐĐ CSTL.
10.5. CẬN LÂM SÀNG
10.5.1. Chụp X-quang quy ước
Chụp X-quang quy ước khơng cho chẩn đốn quyết định nhưng qua một số hình ảnh như hẹp khoang gian đốt sống do giảm chiều cao đĩa đệm, lệch vẹo CS và gai xương thân đốt sống có thể giúp chẩn đốn vị trí TVĐĐ.
Hình ảnh gián tiếp trên phim X-quang quy ước có thể nghĩ đến TVĐĐ là tam chứng Barr (vẹo CS, hẹp khoang gian đốt sống và mất ưỡn CS).
Chụp X-quang cột sống thắt lưng ở 2 tư thế thẳng và nghiêng là cần thiết để xác định mốc giải phẫu trước mổ. Nó đặc biệt hữu ích nhất là những trường hợp có bất thường ở cột sống như thắt lưng hóa S1 hoặc cùng hóa L5.
Có thể thấy hình ảnh thốt vị Schmorl: đó là hình ảnh những nốt xơ hóa và lõm sâu vào thân sống.
10.5.2. Chụp tủy cản quang
Arnell và Lidstrom từ năm 1931 đã đề xuất phương pháp chụp tủy bằng cách tiêm vào khoang dưới nhện ống sống thắt lưng chất cản quang tan trong nước loại hỗn hợp Iod nhưng loại này có rất nhiều biến chứng như phản ứng dị ứng, trụy tim mạch. Đến năm 1942, Waren SP đã đề nghị chụp cản quang bằng Myodil, chất này ít gây biến chứng và được áp dụng phổ biến. Hiện nay thuốc cản quang hay dùng là Omnipaque, Iopamiron, Pamiray.
Hình ảnh TVĐĐ trên phim chụp bao rễ cản quang có thể thấy: