IV Xuất huyết não thất hoặc trong não kèm theo SAH lan tỏa hoặc khơng.
Những bệnh nhân không kiên nhẫn với điều trị nội khoa cũng nên được xem xét phẫu thuật.
10.6.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định: mặc dù có nhiều cố gắng và tiến bộ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm nhưng khơng một ai có thể xác định chắc chắn bệnh nhân này phẫu thuật sẽ tốt hơn. Phẫu thuật được chỉ định đối với những bệnh nhân có chẩn đốn xác định là thốt vị đĩa đệm bằng các phương pháp chẩn đốn hình ảnh và các triệu chứng lâm sàng.
Thất bại với tuần điều trị nội khoa: hơn 85% bệnh nhân TVĐĐ cấp sẽ cải thiện triệu chứng với điều trị nội khoa, trung bình khoảng 6 tuần (70% trong vòng 4 tuần). Các nhà lâm chứng với điều trị nội khoa, trung bình khoảng 6 tuần (70% trong vòng 4 tuần). Các nhà lâm sàng cho rằng sau 5-8 tuần điều trị nội khoa mà không hiệu quả nên chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định trong những trường hợp: Hội chứng chùm đuôi ngựa. Hội chứng chùm đuôi ngựa.
Thiếu hụt vận động tiến triển (bàn chân rũ): không rõ thời gian bị yếu hoặc liệt cần phải cân nhắc phẫu thuật. Tuy nhiên các phẫu thuật viên khuyên rằng dù bệnh nhân liệt cấp hay liệt đang tiến triển thì cũng phải phẫu thuật giải áp nhanh chóng.
Những bệnh nhân đau không thể chịu đựng được mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện.
Những bệnh nhân không kiên nhẫn với điều trị nội khoa cũng nên được xem xét phẫu thuật. thuật.
Chống chỉ định phẫu thuật thoát vị đĩa đệm trong những trường hợp như: BN đang bị lao tiến triển, bệnh lý nội khoa chưa ổn định, vùng mổ bị viêm nhiễm hoặc BN chưa muốn phẫu thuật.
113
Hình 10.10. Mở cửa sổ xương lấy nhân nhày đĩa đệm.
10.6.2.2. Phương pháp cắt cung sau lấy nhân nhày đĩa đệm
Chỉ định đối với thoát vị lớn, thoát vị trung tâm gây đau cả 2 chân, thốt vị đĩa đệm có mảnh rời. Có thể cắt một hoặc hai bên cung sau đốt sống. Ưu điểm phương pháp này là phẫu trường rộng rãi, vén rễ sang 2 bên để lấy NNĐĐ thuận lợi mà không gây tổn thương thần kinh. Nhược điểm của phương pháp này là mất vững CS đưa đến trượt đốt sống thứ phát sau mổ, vết mổ rộng tạo nên sẹo dính chèn ép thần kinh và gây đau vết mổ kéo dài.
10.6.2.3. Phương pháp mở cửa sổ xương lấy nhân nhày đĩa đệm
Chỉ định đối với thoát vị bên. Rạch da, cân cơ ở một bên của CS, sau đó tiến hành gặm bỏ một phần cung sau của đốt sống trên và đốt sống dưới, cắt bỏ DCV, vén rễ rồi lấy nhân nhày đĩa đệm. Ưu điểm của phương pháp này là ít gây tổn thương phần mềm cơ cạnh sống, đảm bảo CS vững sau khi mổ và là kỹ thuật hay được áp dụng nhất trong mổ TVĐĐ CSTL.
60-85% các trường hợp ghi nhận không đau thần kinh tọa sau phẫu thuật cắt đĩa đệm 1 năm so với 36% sau điều trị nội khoa.
10.6.2.4. Cắt đĩa đệm bằng nội soi vi phẫu
Hệ thống ống banh để tách cơ: những ống banh này có kích cỡ khác nhau để nong dần cho trường mổ đủ rộng để có thể tiến hành phẫu thuật được. Ống nội soi có gắn nguồn sáng lạnh được đặt vào trong lịng ống nong cuối cùng. C-arm để xác định vị trí ĐĐ.
Đây là tiến bộ trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, đường mổ ngắn khoảng 1.5cm, không gây tàn phá cơ cạnh sống, thời gian nằm viện ngắn chỉ 1-3 ngày và cho hiệu quả cao.
Theo Yeung (2002) phẫu thuật nội soi vi phẫu cho 307 bệnh nhân, sau 1 năm theo dõi thì 90.7% bệnh nhân có kết quả tốt. Ruetten và cộng sự tiến hành phẫu thuật cho 463 trường hợp, kết quả cho thấy 81% bệnh nhân hết đau hồn tồn.
Hình 10.11. Phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm bằng nội soi vi phẫu.
10.6.2.5. Lấy nhân nhày đĩa đệm qua kính vi phẫu
Kỹ thuật tiến hành như sau: tiến hành rạch da như đường mổ mở nhưng ngắn hơn, tách cân cơ cạnh sống để bộc lộ được khe liên cung sau, đặt banh tự động như mổ mở. Dưới kính vi phẫu, tiến hành mở cửa sổ xương (hoặc chỉ mở dây chằng vàng trong TVĐĐ L5-S1), cắt và lấy NNĐĐ. Rễ thần kinh, mạch máu, ĐĐ và màng cứng tủy nhìn thấy rất rõ và khi tiến hành cắt ĐĐ thuận lợi, không gây tổn thương rễ thần kinh và màng cứng tủy.
Năm 1977, kỹ thuật mổ lấy nhân nhày đĩa đệm qua kính vi phẫu được đồng loạt cơng bố bởi 2 tác giả Yasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức. Sau 2 năm kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trên tồn nước Mỹ thơng qua báo cáo của Williams trên 532 bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật này cho kết quả phục hồi nhanh chóng sau mổ và làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ. Các tác giả trên
114
đều cho rằng mặc dù kết quả theo dõi sau mổ lâu dài là như nhau nhưng kỹ thuật vi phẫu hỗ trợ việc lấy bỏ NNĐĐ rộng rãi, giúp giải áp rễ hiệu quả và giảm tỷ lệ tái phát sau mổ, đồng thời bảo đảm tính thẩm mỹ, giảm số lượng máu mất so với những bệnh nhân mổ mở kinh điển. Nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp đạt tới 88%-95% vượt xa dự đốn ban đầu là từ 75%-80%.
Hình 10.12. Vi phẫu lấy nhân nhày đĩa đệm.
10.6.2.6. Biến chứng sau mổ
Lấy nhân nhày đĩa đệm bằng phương pháp phẫu thuật mổ mở kinh điển có thể gây các biến chứng: thiếu hụt thần kinh tiến triển (1-8%), rách màng cứng (0.3-13%), TVĐĐ tái phát cùng vị trí (4%), nhiễm trùng sâu (1%), hội chứng chùm đi ngựa (0.21%). Ngồi ra cịn có chứng biến chứng nguy hiểm, đó là tổn thương các mạch máu lớn trong ổ bụng (động-tĩnh mạch chủ bụng, động-tĩnh mạch chậu chung). Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng có thể xảy ra với bất kỳ loại phẫu thuật nào như lấy NNĐĐ qua kính vi phẫu, vi phẫu nội soi và mổ mở. Biến chứng này có thể gây chết người.
Theo Mick J. Perez-Curet và Kevin T. Foley (2002), tiến hành phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm bằng vi phẫu nội soi cho 150 trường hợp nhận thấy các biến chứng: rách màng cứng 5%, thoát vị màng tủy giả 0.7%, nhiễm trùng vết mổ 0.7%, mổ lại do tái phát đĩa đệm 2.66%.
McCulloch JA và Young PH (1984-1995) đã tiến hành mổ vi phẫu lấy nhân nhày đĩa đệm cho hơn 1500 trường hợp, các biến chứng sau phẫu thuật gồm: rách màng cứng (5.13%), dò dịch não tủy (<1%), tổn thương rễ thần kinh (<1%), xuất huyết tiêu hóa (<1%), bí tiểu (5%), viêm phổi (<1%), nhiễm trùng vết mổ (2%), viêm thân sống đĩa đệm (<0.13%), mổ lại (10%), tử vong 1 trường hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Công Duyệt, Hà Viết Hiền (2003), “Giảm áp đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng laser qua da (một kỹ thuật Y tế cao lần đầu tiên được áp dụng thực hiện thành công tại Việt Nam)”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 1 (439), trang 71-74.
2. Bùi Quang Tuyển (2010), Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, NXB Y Học, Hà Nội.
3. Ali A. Baaj, Mark S. Greenberg (2012), “Open and MIS lumbar microdiscectomy”,
115
4. Bruce L. Ehni, Edward C. Benzel, Robert S. Biscup (2005), “Lumbar discectomy”, Spine surgery: techniques, complication avoidance, and management, second edition, Elsevier Churchill Livingstone, USA,601-618.
5. Christopher M. Bono, Andrew Schoenfeld, Steven R. Garfin (2011), “Lumbar disc herniation”, Rothman-Simeone the spine, sixth edition, Elsevier Saunder, Philadenphia, 1, 887- 914.
6. Frank L. Acosta, Christopher P. Ames (2011), “Diagnosis and management of diskogenic lower back pain”, Youmans neurological surgery, sixth edition, Elsevier Saunder, Philadenphia, 3, 2789-2795.
7. Harry N. Herkowitz, et al (2004), “Disc herniation”, The lumbar spine, third edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 400-464.
8. James K. C. Liu, Edward C. Benzel (2012), “Degenerative spine disease”, Principles of neurological surgery, third edition, Elsevier Saunder, Philadenphia, 487-496.
9. Mark. S. Greenberg (2010), “Intervertebral disc herniation”, Handbook of neurosurgery,
116
11. CHƯƠNG 11