sọ, thậm chí xuất hiện nhiều năm trước khi chẩn đốn. Điều này có thể do một tổn thương vi thể ở não gây ra bởi AVM, rối loạn mô chức năng do AVM hoặc hiện tượng cướp máu.
8.6.5. Dấu thần kinh khu trú
Dấu thần kinh khu trú không do xuất huyết là triệu chứng đầu tiên ở 1 – 40% các trường hợp. Trên thực tế lâm sàng có lẽ ít gặp hơn. Theo tác giả Mast và cs năm 1995, dấu thần kinh khu trú xuất hiện trên BN mang AVM não có thể tiến triển, hằng định hoặc thoái lui. Dấu hiệu thần kinh khu trú thoái lui cần phải đặt nghi vấn dù do bất kỳ cơ chế nào vì một trạng thái liệt sau co giật là không thể loại trừ. Thiếu hụt thần kinh tiến triển có những giải thích khác nhau như: hiện tượng cướp máu, tăng áp lực áp tĩnh mạch hoặc khối choán chỗ. Tỷ lệ BN thiếu hụt thần kinh tiến triển do hiện tượng cướp máu trên thực tế rất khó đánh giá.
71
Khối choán chỗ là yếu tố được xác định là có liên quan đến các triệu chứng thiếu hụt thần kinh khu trú ở những trường hợp không xuất huyết 44%. Tắc các rãnh vỏ não và não thất bên cũng thường gặp. Khối choán chỗ liên quan đến kích cỡ AVM hoặc sự xuất hiện của các búi tĩnh mạch dãn hoặc dãn tĩnh mạch, phù chất trắng rất ít gặp do khối chốn chỗ.
8.7. HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐỐN 8.7.1. Mục tiêu chẩn đốn hình ảnh học 8.7.1. Mục tiêu chẩn đốn hình ảnh học
Để chẩn đốn AVM trong những tình huống lâm sàng khác nhau. Đánh giá trước điều trị để giup lựa chọn phương pháp điều trị. Đánh giá trước điều trị để giup lựa chọn phương pháp điều trị.
Điều trị AVM với liệu pháp đơn độc hoặc phối hợp với phẫu thuật và xạ phẫu. Để đánh giá sau điều trị. Để đánh giá sau điều trị.
8.7.2. CT scan/CTA
Hình 8.3. Hình ảnh AVM trên CT scan. AVM thái dương phải trên CT scan không cản quang (A1) và cản quang (B1). AVM đỉnh trái trên CT scan không cản quang (A2) và trên hình (B2) thấy có vẻ như túi phình xuất hiện ở vùng đa giác Willis.
Ở những BN với triệu chứng đột ngột của thần kinh khu trú, CT scan thường được sử dụng như là sự lựa chọn đầu tay. CT scan có thể chẩn đốn rất sớm chảy máu trong nhu mô, dưới nhện và trong não thất. Chẩn đoán AVM não nên được nghĩ đến khi ở BN trẻ, xuất huyết trong nhu mơ ở một thùy não hoặc có calci hóa hoặc tăng đậm độ ngoằn ngoèo quan sát được.
Trong trường hợp AVM chưa vỡ, CT scan khơng cản quang có thể bình thường. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có hơi tăng đậm độ có cấu trúc ngoằn ngo. Calci hóa nhu mơ có thể thấy ở 20% các trường hợp, liên quan đến huyết khối trong lòng mạch máu hoặc sự thoái biến của máu tụ cũ. Tiêm cản quang là điều bắt buộc để mô tả AVM não trên CT scan. Bất thường đậm độ nhu mô thấy trong 25% các trường hợp, liên quan đến sự tăng sinh thần kinh đệm hoặc máu tụ cũ. Cũng có thể có bất thường ở hệ thống não thất, dãn khu trú trong những trường hợp đi kèm teo nhu mô não, chèn ép hệ thống não thất do khối chốn chỗ. Dãn não thất có thể thấy ở
72
những trường hợp có tiền sử xuất huyết trước đó hoặc nếu hệ thống não thất bị chèn ép bởi các tĩnh mạch dãn lớn của AVM.
Vai trò của CTA trong chẩn đốn AVM não khơng được xác định đúng đắn. Aoki và cs (1998) cho thấy rằng CTA 3D cung cấp các thơng tin chính xác về giải phẫu của nidus và tĩnh mạch dẫn lưu nhưng không xác định rõ các động mạch ni có kích cỡ nhỏ. Ở những BN có khối máu tụ lớn cần phẫu thuật cấp cứu, CTA có thể hữu ích để xác định có AVM não trước phẫu thuật và cho phẫu thuật viên một số ý kiến về chiến lược phẫu thuật. Tuy nhiên các AVM nhỏ có thể bị bỏ sót bởi kỹ thuật này.
8.7.3. MRI
BN với AVM vỡ thường được chụp CT scan trong pha cấp. MRI hiện nay được sử dụng cho những trường hợp nghi ngờ AVM chưa vỡ để tìm các tổn thương nền trong những trường hợp xuất huyết thùy, thường vài ngày hoặc vài tuần sau xuất huyết.
Cho nhiều chuỗi xung khác nhau trên MRI. MRI có 3 mức độ phân tích AVM: Phân tích về giải phẫu trên MRI thường qui.
Phân tích mạch máu trên MRA. Phân tích chức năng trên fMRI. Phân tích chức năng trên fMRI.
Hình 8.4. MRI sọ não chuỗi xung T2 trên mặt phẳng axial (A) và coronal (B) cho thấy có hình ảnh flow void mạch máu ngoằn ngoèo ở thái dương bên phải. Trên hình (A) nếu ta quan sát kỹ có hình ảnh túi phình vùng đa giác Willis và có huyết khối trong đó.
8.7.3.1. Phân tích về giải phẫu
Những chuỗi xung thường qui như T1, T2, T1 + Gado có thể cho phân tích khá chính xác về AVM não. Trên T1 và T2, tuần hồn mạch máu khơng có tín hiệu bởi vì hiện tượng flow void. Trên T1 + Gado, các mạch máu sẽ bắt thuốc rất mạnh.
Kích thước và vị trí giải phẫu của nidus được mơ tả khá chính xác bằng MRI. Smith và cs năm 1988 cho thấy rằng kích cỡ của nidus và vị trí giải phẫu trên MRI đánh giá chính xác hơn so với chụp mạch não thường qui. Cịn động mạch ni và tĩnh mạch dẫn lưu không được mô tả đầy đủ trên các chuỗi xung thường qui.
MRI là một công cụ tương đối hồn hảo để mơ tả tổn thương nhu mơ gây ra do AVM. Bởi vì nó nhạy với các sản phẩm thối biến của máu tụ. MRI không những mô tả rõ các khối máu tụ mới và cịn mơ tả khá rõ về khối máu tụ cũ. So với CT scan, MRI đánh giá tốt hơn về các thay đổi hình thái như: AVM, nhu mô và não thất. Teo nhu mô não với dãn khu trú hệ thống não thất, chèn ép hệ thống não thất trong một số trường hợp choán chỗ gây ra bởi AVM. Dãn não thất trong những trường hợp có tiền sử xuất huyết hoặc hệ thống não thất bị chèn ép do sự dãn lớn của tĩnh mạch dẫn lưu.
73
Cho đến thời gian gần đây, kỹ thuật chụp với thuốc cản quang hoặc TOF (time of flight) được sử dụng để đánh giá mạch máu. Những kỹ thuật này tạo ra một phim 3D về các cấu trúc mạch máu của AVM. Tuy nhiên, những kỹ thuật này có giới hạn về mặt giải phẫu và không thể mô tả đầy đủ, chính xác về các đặc điểm giải phẫu trong phần lớn các trường hợp: túi phình trong nidus thường khơng quan sát được, khơng đánh giá đúng kích thước của nidus, mơ tả tĩnh mạch dẫn lưu không giống nhau, những mạch máu khẩu kính nhỏ và những vùng lưu lượng máu thấp khơng nhìn thấy được. Hơn nữa, thông tin về huyết động cũng khơng thể có được trên những chuỗi xung này.
Kỹ thuật chụp MRA với gadolinium được phát triển trong thời gian gần đây cho kết quả tốt hơn TOF MRA nhưng vẫn kém hơn so với DSA trong việc mô tả các thành phần của AVM bởi vì có giới hạn về độ phân giải 2 chiều và 3 chiều.
8.7.3.3. Phân tích chức năng
MRI chức năng (fMRI) gồm MRI tưới máu và chuỗi xung diffusion (DWI) để đánh giá chức năng của não. Nhưng vai trị của nó trong AVM não vẫn chưa rõ ràng.
Hình 8.5. Hình DSA chụp chọn lọc động mạch cảnh trong (A) cho thấy AVM được cấp máu từ động mạch não giữa và dẫn lưu về hệ tĩnh mạch sâu đổ vào xoang thẳng. Hình DSA chụp siêu chọn lọc động mạch ni (B), cho thấy có vài túi phình xuất hiện trong nidus.
8.7.3.4. Chụp mạch não chọn lọc và siêu chọn lọc
Về kỹ thuật, chụp mạch não chọn lọc phải được tiến hành theo một procol chặt chẽ. Để đánh giá chính xác nhất khi có thể về các thành phần giải phẫu của AVM, điều này có nghĩa là phải chọn lọc từng động mạch như: ICA, ECA, VA. Phân tích động mạch ni, nidus và tĩnh mạch dẫn lưu được thực hiện trên nhiều tư thế (AP, lateral, oblique). Chụp mạch não 3D là rất hữu ích chẩn đốn.
Tuy nhiên, chụp mạch não chọn lọc tốt vẫn có thể khơng đủ để lựa chọn liệu pháp đúng đắn. Giải phẫu đúng đắn của những động mạch ni lớn có thể bị che mờ bằng chụp mạch não chọn lọc. Những động mạch nuôi nhỏ đơi khi khơng nhìn thấy được trên phim chụp mạch não chọn lọc. Mặc dù kích cỡ nidus được quan sát rất tốt, túi phình trong nidus và shunt AV trực tiếp vẫn có thể bị bỏ sót. Tĩnh mạch dẫn lưu của AVM thường được thấy khá rõ trên phìm chụp mạch não chọn lọc nhưng các ngăn của AVM và tĩnh mạch dẫn lưu của các ngăn khơng được thấy rõ bởi vì AVM khi chụp tạo thành một khối.
Vì tất cả những nguyên nhân trên, chụp mạch não siêu chọn lọc sẽ cho những phân tích chi tiết của AVM và có thể tạo sự quan trọng cho chẩn đoán chi tiết. Chụp mạch trong siêu chọn lọc có thể chụp tay cho mỗi động mạch nuôi và thường là bước đầu tiên trong gây tắc.
8.7.4. Các lựa chọn hình ảnh học chẩn đốn 8.7.4.1. AVM vỡ 8.7.4.1. AVM vỡ
74
Trong tình huống này, BN có biểu hiện lâm sàng của xuất huyết trong nhu mô hoặc SAH hoặc cả hai. Hình ảnh học đầu tiên được lựa chọn là CT scan vì có độ nhạy cao trong xác định khối máu tụ nội sọ trong pha cấp với độ đặc hiệu cao.
Ở những BN có khối máu tụ lớn, CTA có thể được thực hiện để cố gắng cho phẫu thuật viên biết bệnh lý nền gây nên xuất huyết có phải là AVM não hay không trước khi tiến hành phẫu thuật cấp cứu.
Khi khối máu tụ trong nhu mơ lớn, chèn ép AVM, dẫn đến tình trạng âm giả lúc chụp mạch não. Vì những ngun nhân đó, phân tích giải phẫu trong pha cấp có thể khơng đúng nên việc chụp mạch não nên được thực hiện muộn hơn. Tuy nhiên, việc chụp mạch máu não lại thường được thực hiện trong pha cấp để xác định chẩn đốn và có được tất cả thơng tin của AVM trong trường hợp tình trạng BN xấu đi, cần phải phẫu thuật cấp cứu. Hơn nữa, khi nguyên nhân chảy máu không rõ ràng (AVM hoặc liên quan túi phình), chụp mạch não cũng rất quan trọng để xác định sự xuất hiện của túi phình và trong tình huống này, các tiêu chuẩn chụp mạch não phối hợp với dấu hiện CT scan và MRI có thể hữu ích để xác định vị trí chảy máu.
Sau pha cấp của chảy máu, liệu pháp tiếp cận điều trị AVM sẽ được xác định dựa trên các dữ liệu giải phẫu trên MRI và chụp mạch não chọn lọc.
8.7.5. AVM chưa vỡ
Đối với những AVM chưa vỡ, CT scan khơng được chỉ định. Bước đầu tiên có thể thực hiện MRI hoặc MRA để có được tồn bộ thơng tin cần thiết để lựa chọn liệu pháp điều trị. Trong phần lớn các trường hợp, các dữ liệu lâm sàng, MRI và MRA cũng đủ để lựa chọn phương pháp điều trị. Trong một số trường hợp, việc lựa chọn điều trị bảo tồn là rõ ràng thì chụp mạch não chọn lọc khơng cịn cần thiết nữa. Trong một số trường hợp khác, AVM cần phải được điều trị và bước kế tiếp phụ thuộc vào chiến lược điều trị. Nếu gây tắc là bước điều trị đầu tiên thì khơng lý do gì mà khơng thực hiện chụp mạch não chọn lọc đầu tiên, sau đó chụp mạch não siêu chọn lọc và gây tắc. Trong tình huống này, tất cả thơng tin sẽ được cung cấp qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, chụp mạch não chọn lọc, chụp mạch não siêu chọn lọc và gây tắc đầu tiên nên thực hiện cùng một thì. Nếu phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn thì chụp mạch não chọn lọc được thực hiện đầu tiên. Nếu xạ phẫu được chỉ định như là một phương pháp điều trị duy nhất, chụp mạch não chọn lọc sẽ được thực hiện ngay trước khi định vị vị trí của AVM.
Trong một số trường hợp, lựa chọn phương pháp điều trị không rõ ràng trên MRI và MRA, chụp mạch não chọn lọc sẽ được thực hiện để quyết định điều trị.
8.7.6. Các tổn thương giống AVM
Có một số tổn thương giống AVM não trên hình ảnh học
Đột quỵ thiếu máu ni với shunt động – tĩnh mạch. BN này có một đột quỵ do huyết khối. Vài ngày sau đột quỵ, trên phim chụp mạch não có thể thấy ở thì động mạch xuất hiện tĩnh khối. Vài ngày sau đột quỵ, trên phim chụp mạch não có thể thấy ở thì động mạch xuất hiện tĩnh mạch dẫn lưu sớm ở vùng bị tác động. Ở thì tĩnh mạch thì tĩnh mạch xuất hiện sớm này là một tĩnh mạch bình thường của vỏ não.
Bệnh lý mạch máu não tăng sinh. Chú ý các đặc điểm đặc trưng của CPA để phân biệt với AVM não như tổn thương lớn, lan tỏa, khơng có tĩnh mạch dẫn lưu sớm. Trên mặt phẳng với AVM não như tổn thương lớn, lan tỏa, khơng có tĩnh mạch dẫn lưu sớm. Trên mặt phẳng lateral ở thì động mạch và thì tĩnh mạch.
Một dAVF nội sọ có độ ác tính cao. Một sự phát triển tĩnh mạch bất thường. Một sự phát triển tĩnh mạch bất thường.
8.8. PHÂN LOẠI AVM NÃO
75
Phân loại theo Spetzler và Martin (1986) được công bố để phân độ AVM theo độ khó của phẫu thuật và nguy cơ tàn phế/tử vong của phẫu thuật. Phân độ AVM dựa vào kích cỡ, tĩnh mạch dẫn lưu, vùng não chức năng được xác định trên chụp mạch não, CT scan, MRI.
Bảng 8.1. Phân loại Spetzler Martin.
Đặc điểm Điểm Kích cỡ AVM Nhỏ < 3 cm. Trung bình 3 – 6 cm. Lớn > 6 cm. 1 2 3 Vùng não chức năng