3.1. Điều trị nội khoa
Tác dụng của các biện pháp điều trị nội khoa còn đang là điều phải bàn cãi, tuy nhiên vẫn được áp dụng và có thể chia ra hai đường dùng:
- Toàn thân: Từ các yếu tố bệnh căn như lão hoá, rối loạn chuyển hóa…. Người ta dùng phác đồ điều trị chống lão hóa chung, dùng thêm các thuốc tăng cường vitamin C, Canxi, Glutathion…
- Tại mắt: nhỏ mắt các dung dịch chứa Iode, chứa chất ổn định bao thể thủy tinh, chứa các chất kiến tạo Glutathol, chất ngăn chặn sự biến tính protein của thể thủy tinh….
Các thuốc nhỏ mắt này đều chỉ có giá trị ở giai đoạn sớm của quá trình đục thể thủy tinh và cũng chỉ làm chậm lại quá trình này chứ không làm cho thể thủy tinh khỏi đục hoàn toàn.
3.2. Điều trị ngoại khoa
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
- Khi chức năng thị giác giảm ảnh hưởng đến công tác, sinh hoạt hằng ngày. Thông thường khi lực ≤ 3/10.
3.2.2. Khám nghiệm trước mổ
- Tiền sử: chấn thương, viêm nhiễm bán phần trước, bệnh lý glaucoma, bệnh lý võng mạc-dịch kính…
+ Đo thị lực.
+ Khám nghiệm chiếu sáng bằng đèn pin để xem hướng sáng. + Soi đáy mắt.
- Các đo đạt trước khi mổ: + Đo khúc xạ giác mạc.
+ Đo chiều dài trục nhãn cầu để đo công suất TTT nhân tạo. - Khám thực thể:
+ Khám giác mạc: xem tình trạng có viêm nhiễm hay không. + Tiền phòng: xem độ sâu tiền phòng.
+ Đồng tử: xem có dính hay không, phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử. + TTT: Khám bằng sinh hiển vi đèn khe đánh giá độ đục TTT, hình thái, vị trí đục TTT… nhằm đưa ra phương thức phẫu thuật.
- Những bệnh mắt phối hợp với đục TTT:
+ Bệnh glaucoma: nguyên phát trên mắt có đục TTT hoặc là glaucoma thứ phát do TTT: cần khám kỹ hướng sáng, soi kỹ đáy mắt để đánh giá mức độ, giai đoạn glaucoma để tiên lượng thị lực sau mổ. Cần hạ nhãn áp thật tốt trước mổ.
+ Bệnh viêm màng bồ đào: cần điều trị viêm màng bồ đào thật ổn định trước mổ, và cần điều trị tích cực sau mổ đề phòng viêm MBĐ tái phát.
+ Bệnh cận thị nặng: hệ thống dây zin yếu dễ đứt và dịch kính thường loãng nên dễ thoát ra ngoài trong lúc mổ và thoái hóa hắc võng mạc do cận thị nên hạn chế chức năng thị giác. Vì vậy cần giải thích rõ với bệnh nhân trước mổ.
+ Bệnh bong võng mạc: cần khám nghiệm siêu âm kỹ trước mổ, nếu đục TTT nhiều trên mắt bong võng mạc thì mổ TTT trước rồi mổ bong võng mạc sau. Nếu TTT đục chưa nhiều thì mổ bong võng mạc trước.
3.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Đo nhãn áp, bơm rửa lệ đạo.
- Trước mổ 1h: tra thuốc giãn đồng tử (Neosynephrin) và chống viêm không Corticoid (để chống co đồng tử trong lúc mổ) x 3 lần, cách nhau 15 phút.
- Uống thuốc hạ nhãn áp: Acetazolamid 0,25g x 2 viên và nếu cần phải dùng thuốc an thần trước mổ 1h.
3.2.4. Phương pháp mổ: Mổ lấy TTT bằng phương pháp Phacoemulsification (Phaco) (Phaco)
- Gây tê: cần khoản 6-10 ml Lidocain 2% pha với ½ ống Hyaza 180 đv tiêm vào 2 vị trí: hậu nhãn cầu và 1/3 trên trong của bờ xương hốc mắt trên.
- Dùng vành mi bộc lộ nhãn cầu.
- Rạch vào tiền phòng: rạch trực tiếp vào giác mạc đường rạch 2,8 mm.
- Xé bao trước TTT kiểu vòng tròn liên tục bằng Pince xé bao, kích thước khoản 5,5 mm.
- Tách nhân bằng nước, xoay nhân.
- Lấy TTT bằng cách tán nhuyễn TTT trong bao.
- Hút rữa cortex, bơm nhầy vào trong túi bao và đặt TTT nhân tạo vào trong túi TTT, hút chất nhầy.
GLAUCOMA GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT I. ĐẠI CƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG
Glaucoma được xem là nhóm bệnh có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhưng đều có đặc điểm chung khi toàn phát, đó là: nhãn áp tăng quá mức chịu đựng của mắt bình thường, lõm và teo thị thần kinh và tổn hại chức năng thị giác (thị trường).
II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng 2.1. Lâm sàng
2.1.1. Hỏi bệnh
- Bệnh xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn, thị lực trung tâm được bảo tồn đến giai đoạn muộn của bệnh, bệnh thường xuất hiện ở 2 mắt.
- Đa số bệnh nhân có hiện tượng đau nhức mắt hay nhức đầu, cảm giác nặng căng mắt thoáng qua, cảm giác nhìn qua màng khói hoặc nhìn bóng đèn tròn thấy có quầng xanh đỏ, xuất hiện thành từng cơn ngắn rồi lại tự hết. Những biểu hiện này không rõ ràng nên thường ít được quan tâm.
2.1.2. Khám bệnh
Kết mạc thường không có cương tụ rìa.
- Giác mạc trong hoặc hơi mờ khi nhãn áp quá cao. - Tiền phòng sâu.
Soi góc tiền phòng: lúc nhãn áp cao toàn bộ chu vi góc tiền phòng mở rộng hoặc trung bình.
- Mống mắt: giai đoạn sớm bình thường, giai đoạn sau: mống mắt thoái hóa, mất tính chất xốp, mềm mại. Viền sắc tố mống mắt có thể mất.
- Đồng tử lúc đầu bình thường, giai đoạn muộn: đồng tử giãn và mất phản xạ nhưng vẫn tròn đều.
- TTT và dịch kính bình thường.
- Đáy mắt: tổn thương đĩa thị tùy theo giai đoạn.
- Chức năng thị giác: Thị lực trung tâm còn tốt, chỉ giảm ở giai đoạn muộn, thị trường tổn thương tương xứng với mức độ teo lõm đĩa thị.
- Nhãn áp: lúc đầu tăng thất thường, sau đó cao dần và liên tục.
2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm tiền phẫu: CTM, Ts-Tc, đường máu, tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu toàn phần, XQuang tim phổi, ECG.
III. ĐIỀU TRỊ
Mục đích: hạ nhãn áp xuống dưới mức có thể gây tổn hại thêm cho thị thần kinh và chức năng thị giác.
3.1. Điều trị thuốc
3.1.1. Các thuốc hủy beta-adrenergic
- Dạng thuốc: Betaxolol 0,5% (Betoptic), Timolol…
- Cơ chế tác dụng: hạ nhãn áp bằng cách giảm tiết thủy dịch: tra mắt 1-2 lần/ngày.
- Tác dụng phụ: do ức chế cả beta-1 và 2 không chọn lọc lên tim (trừ Betaxol) nên ảnh hưởng chậm nhịp tim, co thắt phế quản… nên thận trọng cho bệnh nhân có bệnh tim, phổi.
- Chỉ định: mọi hình thái glaucoma.
3.1.2. Các thuốc cường Adrenergic:
- Dạng thuốc: Epinephrin, Dipivephrin.
- Cơ chế tác dụng: hạ nhãn áp bằng cách tăng lưu thông thủy dịch qua vùng bè và qua đường màng bồ đào-củng mạc: tra mắt 4-6 lần/ngày.
- Tác dụng phụ: nhức đầu, tăng huyết áp…
- Chỉ định: glaucoma góc mở, Glaucoma góc mở thứ phát do viêm màng bồ đào. - Chống chỉ định: vì gây giãn đồng tử nên không dùng trong trường hợp Glaucoma góc đóng.
3.1.3. Thuốc cường Cholinergic
- Dạng thuốc: tác dụng trực tiếp (Pilocarpin 0,5-5%) tác dụng vào các bản vận động giống như Acetylcholine. Tác dụng gián tiếp (Echothiopat) gián tiếp ức chế enzyme acetylcholinesterase.
- Cơ chế tác dụng: co rút cơ thể mi, làm kéo cựa củng mạc và vùng bè nên làm tăng lưu thông thủy dịch, thường tra mắt 4-6 lần/ngày.
- Tác dụng phụ: gây co đồng tử nên có thể gây cận thị do điều tiết, tăng tiết nước mắt…
- Chỉ định: Glaucoma góc mở, Glaucoma góc đóng nguyên phát: dùng trong cơn cấp hoặc chuẩn bị phẫu thuật.
- Chống chỉ định: Glaucoma thứ phát do viêm màng bồ đào, Glaucoma ác tính, Glaucoma thứ phát do đục TTT căng phồng.
3.1.4. Thuốc nhóm Prostaglandin
- Dạng thuốc: Travoprost 0,004%.
- Cơ chế tác dụng: làm tăng lưu thông thủy dịch qua đường màng bồ đào- củng mạc, thường tra mắt 1 lần/ngày, có thể kết hợp với một thuốc khác khi nhãn áp không hạ.
- Tác dụng phụ: viêm bờ mi, viêm giác mạc, đau lưng… - Chỉ định: Glaucoma góc mở.
- Chống chỉ định: Glaucoma thứ phát do viêm màng bồ đào, Glaucoma tân mạch, phụ nữ có thai và cho con bú.
3.1.5. Thuốc ức chế Anhydrase carbonic
- Cơ chế tác dụng: làm giảm sản xuất thủy dịch do ức chế enzyme anhydrase carbonic trong thể mi, thường uống 2-4viên/ngày hoặc tra mắt 2-4 lần/ngày.
- Tác dụng phụ: tê tay chân, mệt mỏi, sỏi thận… nên uống thường kèm bổ sung Kali.
- Chỉ định: các hình thái Glaucoma.
3.1.6. Thuốc tăng thẩm thấu
- Dạng thuốc: truyền tĩnh mạch Mannitol, dạng uống Glycerol 50%.
- Cơ chế tác dụng: làm tăng áp lực thẩm thấu của máu, tạo ra một gradient thẩm thấu giữa máu và dịch kính, do đó làm rút nước từ dịch kính ra và làm hạ nhãn áp.
- Tác dụng phụ: nhức đầu, xuất huyết dưới màng cứng, suy tim.
- Chỉ định: chỉ dùng trong đợt tăng nhãn áp cấp khi dùng thuốc hạ nhãn áp khác không có tác dụng; Không được dùng liên tục.
3.2. Điều trị bằng Laser
Được tiến hành khi thuốc tra không hiệu quả hoặc bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc.
Laser được dùng: laser argon, diod, yag… chủ yếu với kỹ thuật tạo hình vùng bè.
3.3. Điều trị bằng phẫu thuật
Chỉ định khi dùng thuốc và Laser không điều chỉnh và/hoặc chức năng thị giác tiếp tục biến đổi hoặc bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc hoặc Laser.
- Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
- Phẫu thuật kẹt củng mạc dưới vạt củng mạc hai lớp, ba lớp. - Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên.
GLAUCOMA GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT