- Đau đầu týp căng thẳng món tính (có hoặc không kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ) Theo dõi đau đầu týp căng thẳng.
1. Đại cơng về ý thức Định nghĩa ý thức
1.1. Định nghĩa ý thức
— Về phơng diện sinh lý thần kinh, ngời ta định nghĩa “ý thức là sự nhận biết của một cá thể về bản thân và môi trờng xung quanh”.
— Để bảo đảm cho sự tồn tại của ý thức (một trạng thái đặc biệt trong hoạt động của não bộ) có hai hoạt động chức năng quan trọng là:
+ Sự thức tỉnh và sự đáp ứng (do các cấu trúc dới vỏ đảm nhiệm).
+ Sự tiếp nhận và nhận thức (chức năng của vỏ não).
1.2. Biểu hiện lâm sàng của ý thức
— Thức tỉnh: tình trạng mở mắt tự nhiên, hoặc mở mắt khi đang ngủ mà có kích thích đánh thức.
— Đáp ứng: là các hoạt động có định hớng của cơ thể trả lời các kích thích từ bên ngoài. Các hình thức đáp ứng rất khác nhau, ví dụ: ngời đang ngủ sẽ mở mắt khi có kích thích, các vận động chủ động có định hớng nhằm loại bỏ kích thích gây đau, các hoạt động phản xạ, hoặc đáp ứng bằng ngôn ngữ, thực vật…
— Nhận thức: khả năng hiểu các kích thích ngôn ngữ, nhận biết đợc các kích thích tri giác (các kích thích giác quan nh âm thanh, hình ảnh… và kích thích cảm giác thân thể nh đau, nóng, lạnh…).
1.3. Cơ sở giải phẫu của ý thức
Ngày nay ngời ta cho rằng cơ sở giải phẫu của ý thức gồm có: —Vỏ não.
— Đồi thị.
—Hệ thống lới hoạt hoá lên thân não.
1.4. Các tình trạng ý thức trên lâm sàng
Trên lâm sàng, ngời ta chia ý thức thành các mức độ nh sau: —Tỉnh táo (normal waking state).
—Trạng thỏi tiền hôn mê:
+ Ngủ gà (drowsy state hay somnolence). + Lú lẫn (stuporous state).
—Hôn mê (coma).
—Các tình trạng rối loạn ý thức khác: + Trạng thái thực vật (vegetative state). + Chết não (brain death).
+ Hội chứng khúa trái hay hội chứng khóa trong (locked - in - syndrom). + Câm bất động (mutism akinetic).
2. Hôn mê
2.1. Định nghĩa hôn mê
— Hôn mê là trạng thái mất ý thức, là một phản ứng tơng đối đồng nhất của não bộ đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau nh: thiếu oxy, thay đổi độ pH, hạ đờng máu, rối loạn nớc - điện giải cũng nh đối với các chất độc nội sinh và ngoại sinh.
— ở trong tình trạng hôn mê, bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh (hai mắt luôn ở trạng thái nhắm, không mở tự nhiên cũng nh không mở khi có kích thích các loại với những cờng độ khác nhau). Bệnh nhân không còn những đáp ứng phù hợp với các tác nhân kích thích bên ngoài; rối loạn ngôn ngữ (không nói đợc và không hiểu đợc lời
nói); không có các vận động chủ động có định hớng và có ý nghĩa của các cơ mặt, các cơ ở chi thể hoặc cơ thân.
2.2. Các mức độ hôn mê trên lâm sàng
2.2.1. Hôn mê độ I hay hôn mê nông (coma sopor)
— Cơ chế bệnh sinh: do quá trình bệnh lý gây ức chế vỏ não lan rộng. — Lâm sàng:
+ Thức tỉnh, nhận thức và đáp ứng giảm nhiều.
+ Không đáp ứng phù hợp với kích thích đau (khi kích thích đau mạnh bệnh nhân chỉ nhăn mặt, kêu rên).
+ Phản xạ hắt hơi vẫn còn (khi cho ngửi amoniac). Các phản xạ khác nh phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt còn nhng đáp ứng chậm.
+ Có rối loạn cơ vòng (đái dầm).
+ Cha có rối loạn hô hấp và tim mạch. Có trờng hợp bệnh nhân vật vã, giãy giụa, kêu la, mê sảng, ngời ta gọi là hôn mê thao thức (coma vigil).
2.2.2. Hôn mê độ II hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự (coma confirmé)
— Cơ chế bệnh sinh: quá trình bệnh lý đã lan xuống vùng gian não và não giữa. — Lâm sàng:
+ Gọi, hỏi, lay... bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt. + Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc.
+ Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thờng tăng).
+ Có rối loạn nhịp thở nh: thở kiểu Cheyne - Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot. Rối loạn tim mạch nh mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động.
+ Có thể thấy bệnh nhân biểu hiện co cứng kiểu mất vỏ não.
2.2.3. Hôn mê độ III hay hôn mê sâu (coma carus)
—Cơ chế bệnh sinh: quá trình sức chế sâu sắc tiếp tục ảnh hởng xuống các cấu trúc bên dới là cầu não và bắt đầu ảnh hởng đến chức năng hành não.
—Lâm sàng:
+ Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích. + Mất tất cả các phản xạ kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho, đồng tử giãn.
+ Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh nhợt, rối loạn nhịp thở (thờng thở kiểu thất điều hũa thở ngáp), rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thườnggiảm), tăng tiết đờm dãi.
+ Đái ỉa dầm dề.
+ Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não.
2.2.4. Hôn mê độ IV hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục (coma dépassé) dépassé)
— Cơ chế bệnh sinh: giai đoạn này quá trình bệnh lý ức chế rất nặng nề sâu sắc tới hành não và cả tủy sống.
— Lâm sàng:
+ Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng nề, bệnh nhân không còn tự thở đợc, cần hô hấp hỗ trợ, huyết áp hạ rất thấp có khi không do đợc, tim đập rời rạc, yếu ớt.
+ Nếu tổn thơng não nặng nề, không hồi phục đợc gọi là tình trạng chết não và chắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong. Khi đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các phơng tiện kỹ thuật hỗ trợ và nhờ thuốc trong một thời gian ngắn.
2.3. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow
Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978)
Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm
Đáp ứng
mở mắt Mở mắt tự nhiênMở mắt khi gọi, khi ra lệnh Mở mắt khi có kích thích đau Không mở mắt 4 3 4 1 Đáp ứng
vận động Vận động đúng theo mệnh lệnhVận động thích hợp khi có kích thích (sờ vào chỗ bị kích thích) Đáp ứng không thích hợp
Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ Đáo ứng kiểu duỗi cứng mất não Không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Đáp ứng
lời nói Trả lời đúng câu hỏiTrả lời lẫn lộn, mất định hớng Trả lời không phù hợp câu hỏi
Trả lời không rõ tiếng, không hiểu đợc Không trả lời 5 4 3 2 1 Cộng 15
Đánh giá kết quả điểm Glasgow: — 15 điểm: bình thờng.
— 10 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ. — 6 - 9 điểm: rối loạn ý thức nặng.
— 4 - 5 điểm: rối loạn ý thức rất nặng, hôn mê sâu. — 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe doạ không hồi phục.
2.4. Nguyên nhân hôn mê
Trong đa số trờng hợp, hôn mê thờng do một tổn thơng não lan toả hoặc khu trú. — Tổn thơng lan toả: thờng do nhiễm độc, chuyển hoá, chấn thơng, tuần hoàn (chảy máu dới nhện, chảy máu não thất, bệnh não do tăng huyết áp), nhiễm khuẩn (viêm màng não, viêm não), động kinh (trạng thái động kinh)…
— Tổn thơng não khu trú:
+ Tổn thơng trên lều: do tổn thơng lan rộng của bán cầu não nh ổ máu tụ, nhồi máu não ổ lớn hoặc ỏp xe bán cầu não, trong đó vai trò của phù nề não đặc biệt quan trọng.
+ Tổn thơng khu trú dới lều: các quá trình bệnh lý thờng là nhồi máu vùng mái não giữa (tegmentum mésencéphalique), chảy máu thân não, hoặc tổn thơng ngoài thân não nhng gây chèn ép thân não...
*Một số nguyên nhân hôn mê:
— Tiểu đờng (coma diabeticum). —Hạ đờng máu.
—Hôn mê gan (coma hepaticum).
—Hôn mê do urê huyết (coma hyperthyreoticum). — Suy tuyến thợng thận cấp, cơn Adison.
—Hôn mê tuyến yên.
—Hôn mê sau chấn thơng sọ não. —Hôn mê do đột qụy não.
— Hôn mê do viêm não virus. —Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ.
2.5. Khám bệnh nhân hôn mê
2.5.1. Bệnh sử
Những vấn đề quan trọng trong bệnh sử cần đợc khai thác tỉ mỉ gồm: thời gian xuất hiện và tiến triển của hôn mê, cách khởi phát, thời điểm bệnh nhân đợc nhìn thấy lần cuối cùng trong trạng thái bình thờng. Những thông tin đó giúp ích cho việc phán đoán diễn biến của quá trình hình thành hôn mê.
2.5.2. Khám bệnh nhân hôn mê
— Quan sát tìm các dấu hiệu của chấn thơng nh vỡ nền sọ biểu hiện xung huyết quanh nhãn cầu (raccoon eyes), dấu hiệu Battle (biểu hiện sng và thay đổi màu sắc của da trên xơng đá sau tai), máu tụ sau màng nhĩ (hemotympanum), chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai.
— Sờ nắn đầu bệnh nhân tìm biểu hiện lún sọ, phù nề phần mềm tại chỗ bị chấn th- ơng.
—Kiểm tra huyết áp.
— Kiểm tra nhiệt độ (thân nhiệt thấp thờng thấy trong hôn mê do rợu, thuốc an thần, bệnh não Wernicke, bệnh não do gan, và Myxedema; thân nhiệt tăng thấy trong hôn mê do say nóng, trạng thái động kinh, tăng thân nhiệt ác tính do gây mê qua đờng hô hấp, ngộ độc các thuốc có hoạt tính cholinergic, chảy máu cầu não, tổn thơng đồi thị).
—Dấu hiệu kích thích màng não. — Đáy mắt.
— Đồng tử: bình thờng (có đờng kính 3 - 4mm, cân đối và phản xạ nhạy), đồng tử đồi thị (co nhẹ, còn phản xạ gặp trong giai đoạn sớm của chèn ép đồi thị, có thể do gián đoạn đờng dẫn truyền giao cảm ly tâm); đồng tử giãn, không còn phản xạ (fixed pupil, đờng kính đồng tử hơn 7mm, thờng do chèn ép dây III đoạn ngoại vi hoặc do ngộ độc các thuốc có hoạt tính kháng cholinergic hoặc các thuốc sympathomimetic), tuy nhiên nguyên nhân hay gặp nhất là thoát vị qua lều tiểu não của phần trong thuỳ thái dơng do khối phát triển trên lều.
— Các vận động của mắt (phản xạ mắt - đầu hay dấu hiệu mắt búp bê, các test khám tiền đình).
—Kiểm tra các đáp ứng với các kích thích khác nhau.
2.6. Cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân hôn mê
Sau khi tiếp nhận bệnh nhân hôn mê, thầy thuốc cần tiến hành song song hai công việc:
— Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê (chỉ định các xét nghiệm thích hợp tuỳ từng nguyên nhân). Khi đã xác định đợc nguyên nhân thì điều trị căn nguyên.
— Cấp cứu và chăm sóc điều trị chung cho bệnh nhân. Nguyên tắc xử lý chung nh sau:
2.6.1. Duy trì chức năng sống và điều chỉnh hằng số sinh lý
Tiến hành theo quy tắc A, B, C, D: A (Airway): giữ thông đờng thở. B (Breathing): đảm bảo thở thoả đáng. C (Circulation): đảm bảo tuần hoàn.
D (Disaloshdy) đỏnh giỏ nhanh tổn thương hệ thần kinh
—Bảo đảm chức năng hô hấp
Tuỳ từng hoàn cảnh mà có thể vận dụng các biện pháp sau:
+ Giữ thông đờng thở (tháo bỏ răng giả, hút sạch đờm dãi, để bệnh nhân nằm nghiêng...).
+ Mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy. + Thở oxy.
— Bảo đảm chức năng tuần hoàn
+ Trợ tim, duy trì nhịp tim.
+ Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc giảm áp, truyền dịch. Tùy theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau.
+ Duy trì nớc điện giải và cân bằng kiềm toan (lợng nớc vào, ra khoảng 2.000 - 2.500ml), điều chỉnh đờng máu, điều chỉnh chức năng gan, thận...
2.6.2. Chống phù não
—Biện pháp chung:
+ Tăng thông khí, thở oxy.
+ Nằm đầu cao 300 - 450. —Các thuốc chống phù não:
Tùy từng trờng hợp cụ thể mà có thể chỉ định các thuốc chống phù não sau:
+ Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thảm thấu (dựng trong đột qụy nóo).
+ Manitol: tính chất u trơng, tác dụng chống phù não qua cơ chế thẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu não). Dựng trong đột qụy nóo, chấn thương sọ nóo, u nóo.
+ Các thuốc khác: