XI Dây thần kinh gai N accessorius Quay đầu, so vai IDây thần kinh hạ thiệtN hypoglossusVận động lỡ
2. Phơng pháp chọc ống sống thắt lng xét nghiệm dịch não tuỷ
Phơng pháp chọc ống thắt lng (lumbal puncture) lấy dịch não tuỷ là phơng pháp chẩn đoán quan trọng thờng đợc sử dụng trong lâm sàng.
2.1. Chỉ định
— Để chẩn đoán:
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lợng các men, các chất dẫn truyền thần kinh....).
+ Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang... — Để điều trị (đa thuốc vào khoang dới nhện tuỷ sống): + Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật.
+ Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung th, corticoide ... để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ơng hoặc các bệnh rễ - thần kinh.
+ Theo dõi kết quả điều trị.
2.2. Chống chỉ định
— Tăng áp lực trong sọ. — U não.
— Phù nề não nặng. — Tổn thơng tuỷ cổ.
— Nhiễm khuẩn ở vùng da thắt lng (vùng chọc kim).
— Rối loạn đông máu (bệnh a chảy máu, giảm tiểu cầu, các bệnh nhân đang đợc điều trị chống máu đông).
2.3. Các tai biến và biến chứng có thể gặp
— Tụt kẹt não.
— Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ...). — Đau đầu sau chọc ống sống thắt lng.
— Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dới nhện…).
2.4. Quy trình kỹ thuật chọc ống sống thắt lng
— Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết (các loại thuốc cấp cứu và gây tê, săng, gạc, bông cồn, kim chuyên dùng, các ống nghiệm đựng dịch não tuỷ, găng tay...). Kim chọc ống thắt lng là kim chuyên dùng (kim Quincke) có độ lớn 20 - 22G.
— Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp.
+ Chuẩn bị t tởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc chấn tĩnh vào tối hôm trớc nếu xét thấy cần thiết).
+ Khi tiến hành thủ thuật để bệnh nhân nằm ở t thế co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối. Bộc lộ vùng thắt lng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu bằng cồn iod, sau đó sát trùng lại bằng cồn trắng 2 lần). Phủ săng lỗ để hở vùng chọc.
— Nhân viên (2 hoặc 3 ngời tuỳ theo khả năng phối hợp của bệnh nhân) mang mũ, mạng, khẩu trang; móng tay cắt ngắn và vô trùng găng tay.
2.4.1. Xác định vị trí và đờng chọc
— Vị trí chọc là khoảng gian đốt sống thắt lng. Vì tuỷ sống kéo dài tới tận đốt sống L2 nên để tránh gây tổn thơng tuỷ ngời ta thờng chọc qua các khe gian đốt sống L3 - L4, L4 - L5 hoặc khe L5 - S1.
— Đờng chọc thờng đợc chọn là đờng giữa (đờng nối các mỏm gai của các đốt sống hay còn gọi là trục cột sống). Trong trờng hợp không thể sử dụng đợc đờng giữa (các bệnh nhân bị thoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không nằm co đợc...) ngời ta có thể chọc theo đờng bên.
2.4.2. Các bớc tiến hành
— Gây tê điểm chọc kim (điểm giữa các khoang gian đốt kể trên). Nếu gây tê theo hai thì thì đầu gây tê trong da sau đó sẽ gây tê theo đờng chọc kim. Có thể bơm thuốc liên tục trong khi đa kim gây tê vào và khi rút kim ra.
— Dùng kim chuyên dụng thực hiện thao tác chọc ống sống lấy dịch não tuỷ. Thao tác chọc đợc tiến hành theo hai thì:
+ Thì một: chọc kim qua da (góc giữa kim và mặt da khoảng 450)
+ Thì hai: đa kim vào khoang dới nhện, mũi hơi chếch hớng lên đầu bệnh nhân, thân kim tạo đờng giữa cột sống một góc 150. Trớc khi đa đợc kim vào khoang dới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng...) và qua màng cứng.
— Khi đầu kim đã nằm trong khoang dới nhện, rút từ từ thông nòng (mandrain) của kim, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành lấy dịch não tuỷ.
— Trong khi lấy dịch cần kết hợp kiểm tra, đánh giá tình trạng lu thông dịch não tuỷ bằng hai nghiệm pháp (Queckenstedt và Stockey).
+ Nghiệm pháp Queckenstedt: ở ngời bình thờng nếu ép hai bên tĩnh mạch cổ trong thời gian 20 - 30 giây, áp lực dịch não tuỷ tăng nhanh từ mức bình thờng (80 - 180mmH20. Sau khi dừng ép từ 10 -15 giây áp lực dịch não tuỷ sẽ trở về giá trị ban đầu. Nghiệm pháp đợc coi là dơng tính khi ép tĩnh mạch cổ áp lực không tăng (trên lâm sàng nó phản ánh tình trạng nghẽn tắc lu thông dịch não tuỷ ở tuỷ sống) hoặc nếu khi ép tĩnh mạch cổ áp lực tăng rất chậm và không đạt mức độ từ 400 mmH20 trở nên và khi ngừng ép, áp lực dịch quay trở về giá trị ban đầu chậm (có nghĩa là có cản trở lu thông dịch não tuỷ)
+ Nghiệm pháp Stockey: nghiệm pháp này chỉ khác nghiệm pháp Queckenstedt là thay vì ép tĩnh mạch cổ hai bên sẽ ép tĩnh mạch chủ bụng của bệnh nhân. Đáp ứng của nghiệm pháp cũng tơng tự nh trên. Nghiệm pháp dơng tính khi có nghẽn tắc hoặc cản trở lu thông dịch não tuỷ ở vùng thắt lng.
Ngoài ra, áp lực dịch não tuỷ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, nhất là các yếu tố gây tăng áp lực ổ bụng.
— Khi đã lấy xong dịch não tuỷ: rút kim, băng vô trùng vị trí chọc.
2.4.3. Chăm sóc bệnh nhân sau thủ thuật
— Cho bệnh nhân nằm sấp từ 2 - 4 giờ.
— Cho bệnh nhân uống nhiều nớc (khoảng 1,5 - 2 lít trong giờ đầu tiên sau thủ thuật).
— Giải thích cho bệnh nhân an tâm với những diễn biến có thể xảy ra sau thủ thuật nh đau đầu, mỏi gáy...
2.5. Đánh giá kết quả
— Bình thờng dịch não tuỷ không có màu, trong suốt.
— Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thờng là 1,006 - 1,009; độ nhớt của dịch não tuỷ là 1,01 - 1,06, độ PH là 7,4 - 7,6.
— áp lực dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 - 100mm H20 và ngời lớn 80 - 180mmH20)
— Số lợng tế bào (đếm trong buồng Fuchs - Rosenthal trong điều kiện sinh lý) là 0 - 3 tế bào/mm3 dịch. Nếu vợt quá 5 tế bào/mm3 là trạng thái bệnh lý.
— Những thay đổi về tế bào:
+ Hội chứng kích thích: số lợng tế bào bình thờng hoặc tăng (hiếm khi > 30 tế bào/mm3) nhng có tăng bạch cầu hạt (hội chứng kích thích bán cấp). Đây là hội chứng không đặc hiệu, có thể thấy trong nhiều trờng hợp bệnh lý khác nhau nh các cơn động
kinh, nhồi máu não, các tổn thơng não do thiếu oxy, nhiễm độc (rợu), sau can thiệp vào khoang dịch não tủy nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị...
+ Tăng thực bào: đó là các bạch cầu và các đại thực bào chúng thực bào các thành phần lạ trong dịch não tuỷ và tuỳ theo các sản phẩm thực bào đó đợc gọi là thực bào hồng cầu, hay thực bào bạch cầu mỡ, sắt, vi khuẩn...
+ Hội chứng dịch não tuỷ viêm do bất kỳ nguyên nhân viêm nào.
. Viêm cấp tính: số lợng tế bào tăng rõ rệt, thành phần cơ bản là tế bào hạt, ít bạch cầu lympho và đơn bào. Các tế bào hạt tăng hạt, nhiều trờng hợp tích tụ mỡ, nhanh chóng bị thoái hoá, chết và nằm cạnh nhau thành đống (mủ); thờng gặp trong viêm màng não mủ.
. Viêm bán cấp: số lợng bạch cầu hạt giảm, nhân teo, số lợng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tăng, lympho tăng, thờng gặp trong viêm màng não do virus hoặc máu lẫn trong dịch não tuỷ.
. Viêm mạn tính: tăng lympho, bên cạnh đó thấy các tế bào plasma già cỗi nhân tròn nằm lệch tâm và có các vết rạn hình nan hoa, bào tơng có màu xanh sẫm, a base và chứa nhiều không bào, gặp trong viêm màng não xoắn khuẩn, xơ não tuỷ rải rác...
+ Tế bào dịch não tuỷ trong chảy máu dới nhện:
. Ngay sau chảy máu, thấy hồng cầu tăng trong dịch não tủy ở mức độ khác nhau tuỳ theo mức độ chảy máu.
. Sau đó, màng não có phản ứng viêm, tăng bạch cầu hạt (giai đoạn cấp tính), muộn hơn là tăng bạch cầu đơn nhân và đại thực bào (giai đoạn bán cấp). Thực bào hồng cầu có thể thấy sau chảy máu 12 giờ, sau vài ngày thấy thực bào hemosiderin và có thể còn quan sát thấy sau khi chảy máu nhiều ngày. Sự có mặt song song của đại thực bào hồng cầu và thực bào hemosiderin trong một mẫu dịch não tủy cho biết có chảy máu tái phát.
. Giai đoạn muộn hơn có bilirubin trong dịch não tủy.
+ Tế bào ung th trong dịch não tủy: có thể là di bào của u não hoặc u ngoài não và rất có ý nghĩa trong chẩn đoán. Tế bào u thờng to, tỷ lệ nhân/bào tơng - thay đổi, đa sắc hoặc màu đậm hơn bình thờng, có nhiều hình dáng nhân và bào tơng.
2.5.1. Sinh hoá dịch não tủy
— Glucose (55 - 65mg% = khoảng 60% lợng đờng máu), NaCl (680 - 760mg%) và lactat (< 2,1mmol/l). Trong số các chất có trọng lợng phân tử thấp trong dịch não tủy thì glucose và lactat có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vi khuẩn và virus, trong đó định lợng lactat có vai trò rất quan trọng, vì nó không phụ thuộc vào nồng độ lactat trong máu. Việc định lợng chloride, vì có chịu ảnh hởng của nồng độ đạm (donan effect)nên hiện nay ít đợc sử dụng.
— Đạm: 15 - 45mg% (0,15 - 0,50g/l).
+ Phơng pháp Pandy: kết tủa globulin phân tử lớn (globulin miễn dịch). Pandy d- ơng tính mạnh khi:
. Có rối loạn hàng rào máu - não nặng nề (viêm màng não vi khuẩn, viêm màng não lao, hội chứng Guillain - Berré, u tủy, u góc cầu tiểu não).
. Rối loạn hàng rào máu - não mức độ vừa kèm theo tình trạng tăng γ-globulin trong máu (trong thoát vị đĩa đệm, bệnh Waldestrom).
. Tăng tổng hợp globulin miễn dịch trong khoang dịch não tủy (trong liệt tiến triển, đa lymphome màng não).
+ Các phản ứng về protein:
. Phản ứng Nonne - Appelt: bình thờng thấy trắng đục nhẹ hoặc có vết. . Phản ứng Phenic Pandy: bình thờng có thể thấy trắng đục.
. Phản ứng Permanganat: lợng kali permanganat tiêu thụ để làm thay đổi màu của dịch não tủy đã đợc chuẩn bị một cách đặc biệt từ màu trắng thành màu đỏ, bình thờng là 1,1 - 1,8 (Levinson và Mac Fate).
+ Chỉ số albumin dịch não tủy/albumin huyết thanh (QAlb) là đại lợng quan trọng đánh giá tình trạng hàng rào máu - não: tùy theo lứa tuổi mà tình trạng hàng rào máu não có khác nhau, ở ngời lớn chỉ số này là 5 - 8 x 10-3.
— Chỉ số QIgG/Qalbumin (IgG - Index): giới hạn trên là 0,7.
IgG - Index = IgGSerum (mg%)IgGCFS (mg%) : Albumin Serum (g%)Albumin CSF (g%)
2.5.2. Thay đổi của dịch não tủy trong một số bệnh
— Trong viêm màng não mủ: dịch não tủy đục, số lợng tế bào tăng (500 - 1000 bạch cầu/mm3) và đa số là bạch cầu đa nhân trung tính, protein toàn phần tăng (100 - 300mg %), glucose giảm rõ (thậm chí chỉ còn vết), NaCl bình thờng. Cấy dịch não tủy có vi khuẩn mọc (màng não cầu, phế cầu).
— Trong viêm màng não lao: dịch não tủy có màu vàng chanh, trong suốt, áp lực tăng, tế bào tăng (từ vài chục đến vài trăm tế bào/mm3): lúc đầu cả bạch cầu trung tính và lympho đều tăng, về sau lympho chiếm u thế (70 - 90%), nếu để dịch não tủy lắng trong ống nghiệm 24 giờ sẽ thấy có nổi váng dù. Protein tăng nhẹ; glucose và muốn giảm, cấy dịch não tủy có thể thấy BK dơng tính.
— Trong viêm màng não do virus: màu sắc dịch não tủy vẫn trong suốt, protein tăng nhẹ. Tế bào tăng chủ yếu lympho. Các phản ứng viêm nh Pandy và Nonne - Appelt d- ơng tính. Trong viêm não do virus nên cho chỉ định cấy dịch não tủy để phân lập virus. Tuy nhiên rất ít trờng hợp có thể phát hiện đợc virus trong dịch não tủy.
— Trong đột qụy não:
+ Ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ: dịch não tủy có thể lẫn máu làm cho màu đỏ đều, không đông trong - cả 3 ống nghiệm. Do máu chảy vào khoang dới nhện nên protein tăng và tỷ lệ các thành phần tế bào trong dịch não tủy tơng tự nh ở máu.
+ Ở bệnh nhân xuất huyết trong nhu mô não và ở sát khoang dới nhện hoặc sát não thất thì dịch não tủy cũng có thể lẫn máu, tuy nhiên lợng máu ít nên dịch não tủy thờng chỉ có hồng nhạt hoặc phải xét nghiệm vi khuẩn mới thấy hồng cầu. Nếu máu đã chảy nhiều ngày, xét nghiệm chỉ còn thấy có bilirubin.
Nhng trờng hợp ổ máu tụ nhỏ, xa khoang dới nhện và não thất, xét nghiệm dịch não tủy không thấy thay đổi rõ.
+ Ở bệnh nhân nhồi máu não (huyết khối, tắc động mạch não): dịch não tủy không màu, trong suốt, có thể thấy áp lực dịch não tủy tăng nhẹ, protein tăng nhẹ, tế bào bình thờng, các xét nghiệm khác hầu hết bình thờng.
— Trong u não: áp lực dịch não tủy tăng cao, có phân ly protein - tế bào: biểu hiện là protein tăng (thờng là trên 100mg%) trong khi số lợng tế bào vẫn bình thờng.
Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu các mục đích chọc ống sống thắt lng?
2. Nêu chỉ định và chống chỉ định của chọc sống sống thắt lng?
3. Nêu các biến chứng của chọc sống sống thắt lng, điều trị và dự phòng? 4. Thế nào là dịch não tuỷ bình thờng?
5. Nêu quy trình chọc ống sống thắt lng?