IV Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ VLiệt hoàn toànSức cơ 0 điểmKhông co cơ
2. Viêm tủy ngang cấp
Viêm tủy ngang cấp (VTNC) là thể lâm sàng thờng gặp nhất của viêm tủy cấp. Trong thực tế lâm sàng thờng hay gặp viêm tủy ngang ở đoạn tủy phình thắt lng, đoạn tủy ngực, rất ít khi gặp ở đoạn tủy cổ.
Nguyên nhân chủ yếu tiên phát do virus hoặc thứ phát sau cúm, sởi...
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Hội chứng nhiễm khuẩn
Bệnh thờng khởi phát cấp tính bằng hội chứng nhiễm khuẩn, sốt ở mức độ khác nhau tuy nhiên cũng có trờng hợp không sốt rõ; kèm theo đau các dây thần kinh ở khu vực bị viêm, đau lan trong khoanh đoạn da do các khoanh tủy đó chi phối.; sau một vài ngày xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú.
Cũng có trờng hợp khởi phát bằng hội chứng nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác nh viêm phổi không điển hình, hay xuất hiện ở bệnh nhân đang mắc các bệnh truyền nhiễm khác (viêm gan, quai bị, sởi), hoặc các bệnh khác nh luput ban đỏ hệ thống.
Bệnh có thể tiến triển vài giờ hoặc xuất hiện sau một tuần.
2.1.2. Hội chứng thần kinh khu trú
Tổn thơng cắt ngang tủy sống do những nguyên nhân cấp tính nh viêm tủy cấp có hai giai đoạn tiến triển. Tuỳ theo khu vực tủy bị tổn thơng mà có những triệu chứng thần kinh tơng ứng, dấu hiệu lâm sàng điển hình của một tổn thơng cắt ngang tủy sống nh sau:
— Giai đoạn choáng tủy xảy ra ngay tức khắc, biểu hiện mất chức năng của các đoạn tủy sống bên dới mức tổn thơng và sự giải phóng của các khoanh tủy khỏi sự kiểm soát ở phía trên. Ví dụ tổn thơng ở đoạn tủy lng:
+ Liệt các chi dới, thành bụng, phần dới của thân một cách toàn bộ, đồng đều và giảm trơng lực cơ.
+ Mất tất cả các loại cảm giác nông, sâu và nội tạng dới mức tổn thơng. Giới hạn trên tổn thơng chức năng cảm giác bình thờng, đôi khi có một dải tăng cảm ngay trên vùng tổn thơng.
+ Liệt và mất cảm giác cơ vòng gây bí đái hoặc đái không kìm đợc.
+ Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện bằng rối loạn vận mạch, rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn phản xạ dựng lông. Rối loạn quan trọng nhất về dinh dỡng là teo cơ, phù và loét nhanh.
Tất cả các triệu chứng trên chứng tỏ tính chất của một liệt mềm, là hậu quả của giai đoạn sốc tủy nặng nề. Giai đoạn shock tủy biểu hiện sự giải phóng đột ngột tủy sống khỏi sự kiểm soát ở cao theo hớng kìm hãm đợc duy trì bởi các bó vỏ-gai và dới gai. Hết giai đoạn sốc tủy, phản xạ của tủy dới mức tổn thơng sẽ hồi phục.
— Giai đoạn tự động tủy biểu hiện bằng sự trở lại của một vài hoạt động phản xạ tự động tủy; các phản xạ này bình thờng bị ức chế, sẽ xuất hiện khi bó tháp bị tổn thơng; xuất hiện muộn từ tuần thứ 4 - 6 và có thể tiếp diễn trong 4 - 6 tháng.
+ Sự xuất hiện trở lại của phản xạ da gan chân: từ tuần thứ 3, khi kích thích gan bàn chân gây duỗi ngón cái (dấu hiệu Babinski). Ngoài ra kích thích da gan chân ở xa bàn chân hoặc sờ mó cẳng chân hay đùi đôi khi cũng gây dấu hiệu này.
+ Sự trở lại của hoạt động vận động tự động và phản xạ: trái ngợc với sự mất hoàn toàn vận động chủ động. Kích thích mu bàn chân, gấp các ngón chân gây ra hoặc hiện tợng 3 co hoặc một phản xạ duỗi đối bên nhng ít thấy hơn. Ta thấy vùng sinh phản xạ lan dần từ ngọn chi đến gốc chi.
+ Những phản xạ gân xơng trở nên nhậy lan tỏa và đa động.
+ Trơng lực cơ thay đổi muộn hơn, u thế rõ hơn ở các cơ gấp, vì vậy sự co cứng có thể cố định các chi ở t thế 3 co.
+ Cơ vòng rối loạn kiểu trung ơng.
2.2. Xét nghiệm
— Dịch não tủy: nhiều trờng hợp không thay đổi đáng kể, một số có biểu hiện tăng albumin, bạch cầu.
— Máu: có thể tăng tốc độ máu lắng, thay đổi công thức bạch cầu, cấy dịch não tủy và cấy máu ít thấy phân lập đợc vi khuẩn.
— Chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu cũng ít trờng hợp xác định đợc rõ loại virus gây bệnh.
— Chụp cộng hởng từ tủy sống (MRI): Chụp cộng hởng từ tủy sống là một phơng pháp chẩn đoán an toàn, chính xác đợc nhiều bệnh lý ở tủy sống. Qua thăm dò cho thấy 70% bệnh nhân viêm tủy ngang có hình ảnh bất thờng trên phim chụp cộng hởng từ, biểu hiện bằng tăng tín hiệu T2 ở vùng tủy tổn thơng và tăng khẩu kính của tủy. Nh- ng không thấy có sự tơng quan giữa triệu chứng tổn thơng thần kinh và hình ảnh biến đổi của tủy sống trên phim chụp cộng hởng từ.
2.3. Chẩn đoán
2.3.1. Chẩn đoán xác định
— Chẩn đoán viêm tủy ngang cấp cơ bản dựa vào lâm sàng. — Chẩn đoán định khu căn cứ vào rối loạn vận động và cảm giác. — Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cộng hởng từ tuỷ sống.
2.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Trong giai đoạn liệt mềm, cần lu ý đến chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý liệt hai chi dới ngoại vi nh bại liệt, viêm đa rễ dây thần kinh, viêm đa dây thần kinh. Triệu
chứng quan trọng là trong các bệnh trên không có rối loạn cơ vòng, teo cơ sớm và nhanh.
— Rối loạn tuần hoàn tủy:
Có trờng hợp viêm tủy cấp khởi phát đột ngột bằng liệt hai chân, rối loạn cảm giác và rối loạn cơ vòng kiểu viêm tủy đột qụy, vì vậy cần chẩn đoán phân biệt với tắc động mạch tủy sống.
+ Rối loạn tuần hoàn tủy không có sốt, khởi phát đột ngột bằng các triệu chứng thần kinh tơng ứng với đoạn tủy mà động mạch đó nuôi dỡng.
+ Bệnh thờng xảy ra ở ngời huyết áp cao, vữa xơ động mạch, chấn thơng, chụp động mạch …
+ Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là khởi phát cấp tính với biểu hiện liệt, mất phản xạ, giai đoạn sốc tủy sẽ hết sau một vài ngày và tiến triển thành liệt kèm theo phản xạ gân xơng nhậy, phản xạ da gan chân đảo ngợc. Rối loạn cảm giác kiểu phân ly: mất cảm giác đau và nhiệt nhng còn cảm giác sâu và cảm giác t thế (vì cột sau đợc nuôi d- ỡng bởi động mạch tủy sống sau).
— U tủy:
+ Thể viêm tủy giả u, triệu chứng thần kinh tiến triển nặng dần lên, nhng trong u tủy tiến triển chậm hơn.
+ Đau là bệnh cảnh nổi bật, bệnh khởi phát bất thờng ở nhiều bệnh nhân với các triệu chứng của một tổn thơng ngoại tủy nh đau rễ, đau khu trú ở lng hoặc đau lan tỏa ở một chi với đặc tính đau tăng lên khi ho hoặc kéo căng rễ.
+ Rối loạn vận động có thể xảy ra, liệt cứng sớm, loét muộn hơn và nhẹ hơn. + Có nghẽn tắc lu thông dịch não tủy, xét nghiệm dịch não tủy có phân ly albumin - tế bào.
+ Chụp tủy cản quang thấy vị trí tủy bị chèn ép.
— Giang mai tủy sống:
+ Tổn thơng chủ yếu ở cột sau tủy sống (hay gặp là tổn thơng bó Goll) và các rễ sau vùng tủy thắt lng - cùng.
+ Triệu chứng lâm sàng:
. Rối loạn cảm giác chủ quan: đau là triệu chứng điển hình của bệnh, tính chất của đau rất đặc biệt (bệnh nhân đau ở một vùng nh kim nhọn châm chích hoặc nh điện giật), cơn đau xuất hiện tự nhiên hay do kích thích.
. Rối loạn cảm giác khách quan chủ yếu ở hai chi dới, mất cảm giác sâu, khi không có ánh sáng bệnh nhân không thể đi lại đợc.
. Giảm trơng lực cơ và mất phản xạ gân xơng (do tổn thơng rễ sau của cung phản xạ khoanh tủy), rối loạn thần kinh thực vật.
. Thay đổi dịch não tủy: tế bào tăng, protein tăng (chủ yếu là globulin). — Xơ não - tủy rải rác:
+ Thuộc bệnh thoái hóa myelin, tổn thơng biểu hiện rải rác ở tủy sống, ở tiểu não, các dây thần kinh sọ não, bệnh tiến triển từng đợt.
+ Bảng lâm sàng rất đa dạng, thờng phối hợp các hội chứng: hội chứng tháp, hội chứng tiểu não, rối loạn cảm giác, rối loạn mắt và tiền đình.
+ Cần phân biệt là các trờng hợp tổn thơng bệnh lý khu trú ở tủy sống. Bệnh thờng xuất hiện ở tuổi thanh niên và trung niên, diễn biến có tính chất tuần tiến, có thể cả trong quá trình bệnh chỉ có triệu chứng liệt hai chi dới.
— Ngoài ra còn phân biệt với:
+ Chấn thơng tủy sống.
+ Các bệnh lý của cột sống gây chèn ép tủy.
2.4. Tiến triển và tiên lợng
— Đa số các bệnh nhân viêm tủy đều đợc hồi phục một phần chức năng thần kinh bị tổn thơng, quá trình hồi phục có thể kéo dài từ 6 tháng tới 1 năm. Khoảng 1/3 số bệnh nhân để lại di chứng ở các mức độ khác nhau: từ rối loạn chức năng mức độ nhẹ, vừa nh khó khăn khi vận động, đại tiểu tiện không chủ động; mức độ nặng khi bệnh nhân phải di chuyển trên xe lăn và sinh hoạt hàng ngày phải phụ thuộc vào ngời giúp đỡ.
— Nếu điều trị sớm, chăm sóc hộ lý tốt, bệnh sẽ hồi phục. Sự hồi phục đầu tiên là vận động (làm thuyên giảm độ liệt), rồi đến chức năng cơ vòng, cuối cùng là cảm giác.
— Có nhiều yếu tố chi phối đến tiên lợng của bệnh nhân viêm tủy cấp, nhng thờng là một bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng khởi phát nhanh thì tiên lợng xấu hơn bệnh nhân khởi phát chậm.
2.5. Điều trị
— Mục đích của điều trị là phục hồi lại những rối loạn chức năng thần kinh trong viêm tủy cấp, làm thuyên giảm các triệu chứng và có chiến lợc dự phòng các biến chứng.
— Corticosteroid đờng tiêm đợc dùng ngay từ khi có triệu chứng khởi phát hoặc đợc chẩn đoán. Các thuốc thờng đợc dùng nh methylprednisolone hoặc dexamethasone: có thể dùng liều cao, đờng tĩnh mạch trong 3 - 5 ngày đầu, sau đó tùy thuộc vào mức độ tổn thơng trên phim chụp cộng hởng từ tủy sống mà điều chỉnh liều.
— Phục hồi tổn thơng thần kinh bằng các thuốc tăng cờng tái tạo bao myelin nh nucleo CMP, tăng cờng dẫn truyền thần kinh bằng các hoạt chất galantamin nh nivalin, paralys và vitamin nhóm B tổng hợp liều cao.
— Các phơng pháp điều trị hỗ trợ cho từng nhóm triệu chứng nh suy hô hấp, rối loạn chức năng cơ vòng bàng quang trực tràng và đau.
+ Suy hô hấp thờng xảy ra ở một số bệnh nhân viêm tủy cổ, có thể phải can thiệp bằng phơng pháp hỗ trợ hô hấp nh đặt ống nội khí quản hoặc có sự can thiệp của hồi sức tích cực tùy theo mức độ suy hô hấp.
+ Rối loạn chức năng bàng quang, trực tràng (có thể là tiểu dầm hoặc bí đại tiểu tiện hay rối loạn hỗn hợp): mỗi loại có một cách chăm sóc riệng biệt.
+ Điều trị triệu chứng đau: thời gian đau kéo dài phụ thuộc vào mức độ tổn thơng và các biến chứng, có thể đau cấp tính hoặc mạn tính.
. Đau cấp sử dụng các thuốc giảm đau NSAID nh aspirin, ibuprofen, naproxen... . Một số ít bệnh nhân phải chịu đựng những cơn đau quá sức chịu đựng do co thắt cơ và thờng là đau mạn tính, phải sử dụng đến những thuốc chống co giật nh gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), carbamazepin (tegretol) hoặc thuốc chống trầm cảm.
— Phòng, chống biến chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu bằng tập vận động, thay đổi t thế và dùng thuốc chống đông liều nhỏ.
— Bệnh nhân có thể bị sốc khi biết mình bị viêm tủy, vì vậy trong một số trờng hợp phải sử dụng các thuốc chống trầm cảm.