IV Liệt rất nặng Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ VLiệt hoàn toànSức cơ 0 điểmKhông co cơ
2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 1 Vai trò của huyết áp
2.1. Vai trò của huyết áp
— Tăng huyết áp mạn tính: làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa động mạch, làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tạo tuần hoàn bên tạo tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ tắc. Ngoài ra, tăng huyết áp còn có tác dụng thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch.
— Huyết áp giảm: khi đó vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các động mạch lớn không đợc tới máu đầy đủ và gây nên nhồi máu giao thuỷ (watershed infarction).
2.2. Vữa xơ động mạch
— Biểu hiện sớm nhất của vữa xơ động mạch là vết mỡ (fatty streaks).
— Những mảng vữa xơ (atherosclerotic plaque) thờng xuất hiện vào thập kỷ thứ ba hoặc thứ t của cuộc đời.
— Các mảng vữa xơ làm tiền đề cho quá trình kết tập tiểu cầu, hồng cầu tạo tơ huyết và tạo huyết khối. Mảng vữa xơ có thể bền vững cũng có thể bị sùi loét.
2.3. Bệnh lý tim
— Rung nhĩ.
— Tổn thơng thất trái: nhồi máu cơ tim, dị dạng mạch và đờ thành thất (sau nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim thể giãn, huyết khối.
— Tổn thơng nhĩ trái: u nhầy, huyết khối, dòng chảy xoáy…
— Tổn thơng van tim: bệnh van tim bẩm sinh, hẹp lá do thấp, sa van 2 lá, viêm nội tâm mạc…
— Các quá trình can thiệp: thông tim, phẫu thuật bắc cầu vành, ghép tim…
2.4. Bệnh lý mạch máu
— Co thắt mạch não (vasoconstriction). — Các quá trình viêm mạch.
2.5. Các nguyên nhân khác
Bệnh hồng cầu lỡi liềm, đông máu rải rác lòng mạch, bệnh bạch cầu, tăng độ nhớt của máu, khối phát triển nội sọ, ngộ độc CO, nhiễm độc chì mạn tính, bệnh Moyamoya, sinh đẻ, vết thơng giập nát lớn...
3.1. Các thể
Nhồi máu não bao gồm các thể chính sau: — Huyết khối động mạch não.
— Tắc mạch.
— Hội chứng lỗ khuyết.
3.2. Đặc điểm lâm sàng các thể
3.2.1. Huyết khối động mạch não
— Giai đoạn tiền triệu: thờng là các triệu chứng thoáng báo, các triệu chứng này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu, tuỳ theo vị trí của tổ chức bị thiếu máu mà triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
+ ở vùng phân bố của động mạch cảnh: các cơn thoáng báo thờng là mù một mắt, liệt nửa ngời rối loạn cảm giác nửa ngời, rối loạn ngôn ngữ...
+ ở hệ sống - nền: thấy chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó... — Hoàn cảnh khởi phát: thờng xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.
— Cách khởi phát: bệnh nhân thờng mô tả các triệu chứng xuất hiện đột ngột, sau đó tiến triển tăng nặng dần theo kiểu tuyến tính hoặc theo kiểu từng nấc.
— Các triệu chứng não chung: đau đầu, co giật, nôn ít gặp, rối loạn ý thức nhẹ (hôn mê chỉ khi có nhồi máu diện rộng ở bán cầu hoặc ở khu vực dới lều tiểu não), bệnh nhân có thể có rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật gặp ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.
— Các triệu chứng thần kinh khu trú sau thờng gặp:
+ Liệt, rối loạn cảm giác nửa ngời và liệt dây VII trung ơng đối diện với bán cầu tổn thơng.
+ Rối loạn ngôn ngữ kiểu vận động hoặc kiểu giác quan khi có tổn thơng bán cầu trội.
+ Nếu tổn thơng một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứng giao bên. + Rối loạn thị lực, chóng mặt, nhìn đôi.
+ Rối loạn tâm thần: bệnh nhân rối loạn cảm xúc nh dễ xúc động, dễ cời, dễ khóc và có biểu hiện trầm cảm.
3.2.2. Nhồi máu lỗ khuyết
— Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu lỗ khuyết là các triệu chứng thờng nhẹ, rất khu trú, các triệu chứng nghèo nàn.
— Các thể lâm sàng chính của nhồi máu lỗ khuyết: + Thể vận động đơn thuần (pure motor stroke).
+ Hội chứng liệt thất điều nửa ngời và rối loạn ngôn ngữ - bàn tay vụng về (ataxic hemiparesis and dysarthria - clumsy hand syndrome).
+ Thể cảm giác đơn thuần. + Thể vận động - cảm giác.
3.2.3. Tắc mạch não
— Đặc điểm: các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nổi bật là xuất hiện đột ngột, bệnh khởi phát thờng liên quan tới gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý.
— Triệu chứng lâm sàng:
+ Các triệu chứng não chung: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, co giật toàn thân... + Các triệu chứng thần kinh khu trú: giống nh trong huyết khối động mạch não.
4. Chẩn đoán
Căn cứ vào lâm sàng, kết hợp chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị chẩn đoán cao nhất.
Hình 3.7: Nhồi máu gốc động Hình 3.8: Tắc động mạch não mạch não giữa bán cầu phải trên CT scanner. giữa trên MRA.
Hình 3.9a: Nhồi máu động mạch não
sau bên phải. mạch não trớc, giữa bên trái.Hình 3.9b: Nhồi máu động
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc cấp cứu và điều trị
Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột quỵ não nói chung
— Duy trì các chức năng sống, các hằng số sinh lý — Chống phù não
— Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu + Các thuốc tiêu cục huyết:
. Yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức liên kết (recombinant tissue - type plasminogen activator : r-TPA).
. Streptokinase. . Urokinase.
. Yếu tố hoạt hoá urokinase plasminogen chuỗi đơn (single - train urokinase plasminogen activator: scu - PA).
+ Các chất chống đông: heparine, heparine trọng lợng phân tử thấp.
+ Các chất kháng tiểu cầu: aspirine, dipyriamol, clopidogrel, ticlopydil, các chất chẹn thủ cảm thể glucoprotein IIb/IIIa.
+ Yếu tố ức chế trực tiếp thrombin: agatroban.
. Các chất ức chế thụ cảm thể kết dính của tế bào nội mô.
. Pha loãng máu và tăng thể tích: dextran trọng lợng phân tử thấp. . Các chất làm giảm fibrinogen: ancrod.
. Các chất tác động lên vận mạch. . Các yếu tố tan cục huyết nội mạch.
+ Các thuốc có tác dụng tăng cờng nuôi dỡng (neurotrope effect) và bảo vệ não (neuroprotective effect).
+ Bổ sung cơ chất (cerebrolysin, citicholin).
+ Các thuốc tác dụng qua đờng tuần hoàn (neurovascular effect). — Điều trị triệu chứng
— Chế độ dinh dỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng — Các phơng pháp điều trị khác
Phẫu thuật và công nghệ tế bào gốc (stem cells) —Dự phòng cấp II sớm
Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu các thể nhồi máu não và cơ chế bênh sinh của từng thể?
2. Hãy nêu đặc điểm lâm sàng cuả huyết khối động mạch não, tắc mạch và hội chứng lỗ khuyết?