XI Dây thần kinh gai N accessorius Quay đầu, so vai IDây thần kinh hạ thiệtN hypoglossusVận động lỡ
4. Ứng dụng TCD trong nghiên cứu và lâm sàng 1 Nghiên cứu huyết động học trong não
4.1 Nghiên cứu huyết động học trong não
— TCD thờng đợc áp dụng để nghiên cứu đánh giá phản ứng huyết động học trong não ở các bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc động mạch cảnh trong ở vùng cổ (Lindergaard và CS, 1985, Schneider và CS, 1988, Norris và CS, 1990). Tốc độ trung bình của động mạch não giữa do hẹp động mạch cảnh trong thờng là giảm khi độ hẹp > 90%. Có thể đánh giá tuần hoàn bàng hệ qua động mạch thông trớc và động mạch thông sau bằng thủ thuật ép động mạch cảnh gốc ở vùng cổ, sự thay đổi tốc độ dòng máu của động mạch não giữa thờng là giảm do tăng CO2 hoặc khi tiêm tĩnh mạch thuốc lợi tiểu acetazolamide. TCD cho biết tình trạng đảo ngợc tốc độ dòng máu của các động mạch não khi có tuần hoàn bàng hệ tăng lên (Bishop và CS,1986, Ringelstein và CS, 1988).
— TCD cũng đợc áp dụng để đánh giá hớng đi và tốc độ của động mạch sống và động mạch nền khi có hội chứng đoạt máu của động mạch dới đòn (subclavian steal syndrome) (Hennericin CS, 1988; Bonstein và CS, 1988).
— TCD có thể phát hiện hẹp thân động mạch não giữa khoảng 60 - 90% tuy nhiên nếu có tuần hoàn bàng hệ thì rất khó để phân biệt tăng tốc độ dòng máu là do hẹp hay do tuần hoàn bàng hệ (Lindegard và CS, 1986, Bishop và CS ,1986, Hennerici và CS , 1986; Mattle và CS, 1988; de Bray và CS, 1988).
4.2. Phát hiện và theo dõi tình trạng co thắt mạch sau chảy máu dớinhện nhện
— Co thắt mạch não là biến chứng nguy hiểm của chảy máu dới nhện, tỉ lệ là 30- 50%, nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời bệnh nhân có thể tử vong. Chụp động mạch não là phơng pháp chuẩn để đánh giá co thắt mạch não. Tuy nhiên đây là phơng pháp nguy hại (gây chảy máu) và không thể tiến hành nhiều lần để theo dõi và điều trị co thắt mạch sau chảy máu dới nhện.
— Để giải quyết nhợc điểm trên, TCD có thể theo dõi sự tiến triển của co thắt mạch não sau chảy máu dới nhện. Ngày nay, TCD đã trở thành một phơng pháp phổ biến và hữu ích để theo dõi hậu quả của co thắt mạch não do chảy máu dới nhện (Aaslid và CS, 1984, Hardens, 1986, Aslid và CS, 1986). Với chảy máu dới nhện, tốc độ dòng máu sẽ tăng lên ở các động mạch nền não từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau chảy máu và đỉnh cao là từ ngày 11 đến ngày 21. Tốc độ ghi đợc ở động mạch não giữa > 200cm/s có giá trị dự báo co thắt mạch ở mức độ nặng. Điều này có giá trị quan trọng cho thầy thuốc lâm sàng để quyết định can thiệp bằng phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc ức chế kênh calci nh nimodipine (Seiler và CS, 1988; Sloan, 1989).
Hình 1.18: Hình ảnh co thắt mạch sau chảy máu dới nhện.
4.3. Thông động tĩnh mạch não (AVMs)
AVMs là sự phát triển bất thờng của mạch máu. TCD cho phép xác định các AVMs kích thớc trung bình và lớn (Harlens, 1986, Hennerici và CS, 1986). Các mạch nuôi trong AVMs mang đặc điểm là tăng thể tích, tăng tốc độ dòng máu và giảm sức cản. Tốc độ dòng chảy tăng và chỉ số mạch giảm xuống ghi đợc ở các mạch nuôi của AVMs. Sử dụng các test gây tăng thông khí sẽ nâng cao hiệu quả chẩn đoán. TCD th- ờng đợc ứng dụng để đánh giá hiệu quả của việc gây tắc mạch chọn lọc để điều trị AVMs, TCD cũng là phơng pháp thông dụng để theo dõi AVMs.
Hình 1.19: Hình ảnh thông động tĩnh mạch động mạch não giữa trái.
Áp lực tới máu não đợc xác định bởi sự khác nhau giữa huyết áp và áp lực trong sọ. Tốc độ dòng máu não và hình dạng sóng TCD rất nhạy cảm đối với sự thay đổi cấp tính của ICP. TCD sử dụng nh là phơng pháp không nguy hại để theo dõi tốc độ của các mạch não ở các bệnh nhân bị ICP (Krajewski và CS, 1988, Hassler và CS, 1988). Khi ICP tăng, hình dạng sóng TCD trở nên cao và nhọn phản ánh sự giảm áp lực tới máu não.
4.5. Chết não
Do có sự tiến bộ của khoa học y học, ngời ta có thể duy trì sự toàn vẹn của hệ thống tim - phổi ở các bệnh nhân mất hết các chức năng của não. Kể từ đó đến nay, chẩn đoán chết não trở thành vấn đề y học, luật pháp và xã hội cũng nh liên quan đến ghép thận và ghép các cơ quan khác.
Xác định chết não dựa vào 3 thông số. — Tiêu chuẩn lâm sàng.
— Tiêu chuẩn điện não đồ. — Tiêu chuẩn chụp động mạch.
Ngày nay, TCD đã thay thế cho chụp động mạch trong nghiên cứu chết não. Hình ảnh TCD trong chết não ghi đợc biểu hiện ở 2 dạng:
— Đảo ngợc dòng chảy ở thì tâm trơng gây ra dạng sóng đi đi lại lại
— Tốc độ dòng chảy giảm hoặc ngừng toàn bộ dòng chảy. Tốc độ 10cm/s thờng biểu hiện tình trạng chết não.
4.6. Theo dõi trong phẫu thuật
TCD là kỹ thuật không gây nguy hại và dễ thực hiện để theo dõi tuần hoàn não trong các phẫu thuật ở tim và động mạch cảnh.
4.7. Migraine
Trong bệnh đau đầu do nguyên nhân mạch máu nh bệnh Migraine, TCD thờng thấy tăng tốc độ dòng chảy và giảm ứng vận mạch. Những nghiên cứu trên các bệnh nhân có bệnh Migraine thờng phát hiện thấy tăng tốc độ dòng chảy, thậm chí ngay cả khi bệnh nhân không có biểu hiện nhức đầu (Thie và CS, 1988). TCD còn cho phép đánh giá đáp ứng của mạch máu đối với các thuốc điều trị bệnh Migraine. ứng dụng TCD trong chẩn đoán và điều trị Migraine thì vẫn còn phải tiếp tục nghiên cứu.
4.8. Phát hiện tắc mạch não (Cerebral emboli)
Dựa vào kỹ thuật TCD có thể phát hiện đợc các trờng hợp tắc mạch não trong khi mổ tim - phổi, khi đang mổ khai thông động mạch cảnh (Carotid endarterectomy) do hẹp động mạch cảnh trong. Điều này rất quan trọng để quyết định cho bệnh nhân có dùng thuốc chống đông hay không.
5. Kết luận
Máy TCD là loại máy không đắt, có thể xách tay; do đó sử dụng đơn giản, cho kết quả nhanh, không nguy hại, dễ thực hiện và có thể tiến hành nhiều lần trên bệnh nhân. Ngày nay, theo báo cáo của Viện Hàn lâm Thần kinh Hoa Kỳ (2004). TCD là kỹ thuật đợc ứng dụng trong các trờng hợp sau: phát hiện hẹp động mạch trong não, đánh giá tuần hoàn bàng hệ khi có tắc mạch hoặc hẹp mạch, đánh giá và theo dõi co thắt mạch não do bất kỳ nguyên nhân gì, phát hiện AVMs và đánh giá tình trạng các mạch nuôi, đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ chết não, phát hiện và theo dõi tắc mạch trong phẫu thuật tim và mạch cảnh, Migraine, thiếu máu não cục bộ để dự đoán các trờng hợp nhồi máu não sau này.
1. Hãy nêu các nguyên lý cơ bản của siêu âm Doppler xuyên sọ?
2. Hãy nêu các kỹ thuật cơ bản để xác định các động mạch trong não (động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch mắt)?
3. Hãy nêu một số bệnh lý tổn thương trong não qua thăm dò siêu âm Doppler xuyên sọ?
Chơng 3