VI. CÂC BỆNH TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP
NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRẺ EM
Mục tiíu
1. Nhận biết câc vấn đề về dịch tể học của bệnh nhiểm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 2. Phđn tích được cơ chế gđy bệnh ( sinh lý bệnh )
3. Chẩn đôn sớm được bệnh
4. Phđn tích được tiến triển của bệnh
5. Xđy dựng được phâc đồ điều trị vă níu ra câc biện phâp chăm sĩc sức khoẻ ban đầu
1. Dịch tễ học
1.1. Tần suất
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ( NKĐTN ) ở trẻ em đứng hăng thứ 3 sau nhiểm khuẩn đường hơ hấp vă tiíu hĩa, ở sơ sinh vă bú mẹ trai gâi như nhau; sau đĩ trẻ gâi bị nhiều hơn gấp 2-3 lần so trẻ trai, điều năy được giải thích do niệu đạo nữ ngắn hơn vă ở gần hậu mơn nín dễ bị nhiểm trùng hơn, ngoăi ra trong dịch tiền liệt tuyến cĩ chất diệt khuẩn
1.2.Nguyín nhđn (Vi khuẩn học)
E.Coli chiếm hăng đầu (88%).Proteus thường gặp ở trẻ trai >1tuổi, trẻ bị sỏi tiết niệu.Klebsiella pneumoniae vă Enterococcus thường gặp ở sơ sinh.Staphylococcus albus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella thường gặp ở những bệnh nhđn nằm viện vì bệnh thận- tiết niệu hoặc những bệnh cĩ đặt thơng tiểu; sau can thiệp ngọai khoa, những nịi năy thường khâng nhiều loại khâng sinh. Nấm vă siíu vi hiếm gặp
2.Sinh lý bệnh
2.1. Cơ chế gđy bệnh
2.1.1.Bằng đường dưới lín
Thường gặp nhất với yếu tố lăm dễ lă hẹp bao qui đầu ở trẻ trai vă niệu đạo ngắn, gần hậu mơn, giun kim...ở trẻ nữ
2.1.2Bằng đường mâu
Rất hiếm ,thường sau nhiểm trùng mâu, hay gặp ở trẻ sơ sinh
2.2. Những yếu tố thuận lợi lăm tăng sinh vi khuẩn
2.2.1. Vi khuẩn
Sự bâm dính văo biểu mơ đường tiểu của vi khuẩn vă độc lực của nĩ
2.2.2. Miễn dịch
Giảm IgA của niệu đạo, giảm sức đề khâng của băng quang
2.2.3. Yếu tố cơ học
Sự ứ trệ nước tiểu; tắc nghẽn đường tiểu; trăo ngược băng quang-niệu quản; câc thủ thuật niệu khoa
2.2.4. Cơ địa
Người bị bệnh đâi đường, hội chứng thận hư, người giă, thai nghĩn, trẻ bị suy dinh dưỡng...
3.Lđm săng
Thường mơ hồ, cĩ khi khơng cĩ triệu chứng vă thay đổi tuỳ theo tuổi
3.1. Viím băng quang cấp
3.1.1.Ở trẻ nhỏ
Thường thấy sốt,sụt cđn,bỏ bú,nơn,ỉa chảy,văng da. Câc triệu chứng năy chỉ gợi ý một nhiểm trùng
3.1.2.Ở trẻ lớn
Thường gặp tiểu rắt,tiểu buốt rât đau,bí tiểu,tiểu dầm...Một đơi khi tiểu mâu cuối bêi thì cĩ thể lă viím băng quang chảy mâu do E.Coli ( cĩ chất hemolysine) hoặc do Adenovirus týp 11vă 21
Thường phối hợp triệu chứng tổng quât vă triệu chứng thực thể
3.2.1. Tổng quât
Sốt 39- 400C, rĩt run
3.2.2. Tại chổ
Đau lưng, đau hơng tự nhiín hoặc khi khâm (một hoặc hai bín); đau bụng. Khâm sờ thấy thận lớn.Thường kỉm triệu chứng viím băng quang trước đĩ
4. Cận lđm săng
4.1. Tế băo-vi trùng học
Đđy lă xĩt nghiệm chính, lăm trước khi cho khâng sinh
4.1.1. Lấy nước tiểu - Lấy giữa dịng
Lấy nước tiểu giữa dịng văo buổi sâng lă câch tốt nhất nhưng phải đảm bảo lấy đúng câch - Hứng nước tiểu bằng túi dân nhỏ
Dùng cho trẻ nhỏ vă sơ sinh
- Chọc dị băng quang trín xương mu Chỉ âp dụng trong một số ít trường hợp - Đặt thơng tiểu
Ít xử dụng vì cĩ thể đưa vi trùng từ ngoăi văo
- Nước tiểu đựng trong ống nghiệm vơ trùng vă phải đưa đi xĩt nghiệm ngay. Nếu chưa đưa đi
cấy ngay được thì phải bảo quản ở nhiệt độ 40C nhằm ức chế vi khuẩn
4.1.2. Xĩt nghiệm vi trùng học
- Soi tươi trực tiếp vă nhuộm Gram - Cấy nước tiểu
Cấy nước tiểu trín mơi trường thạch để xâc định vi khuẩn vă đếm khuẩn lạc - Phđn tích kết quả
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được định nghĩa bởi phối hợp vi khuẩn niệu vă mủ niệu. + Tiíu chuẩn KASS để chẩn đôn NKĐTN lă
* Vi khuẩn niệu > 105/ml = 100.000vi khuẩn/ml, thuần một loại vi khuẩn (VK) * Bạch cầu niệu > 10/mm3 (một số tâc giả khâc thì >20 hoặc >50)
+ Một số điều kiện cho kết quả giả:
* VKniệu cao giả cĩ thể do vấy bẩn, đưa xĩt nghiệm trể, bảo quản khơng đúng nhiệt độ * VKniệu thấp giả cĩ thể do điều trị khâng sinh trước đĩ, nước tiểu bị vấy thuốc sât trùng * Cĩ bạch cầu niệu nhưng khơng cĩ vi khuẩn niệu
4.2. Test nhanh
Để phât hiện NKĐTN ( nhất lă ở cộng đồng ) bằng câch dùng giấy thử để tìm bạch cầu niệu (+) vă nitrite (+) dựa trín men leucocyte esterase vă men nitrate reductase cĩ trínVK
4.3. Cấy mâu
Trong trường hợp cĩ hội chứng nhiểm trùng rầm rộ. Cấy 3lần / mổi 4giờ
4.4. Tìm khâng thể khâng vi khuẩn, miễn dịch huỳnh quang4.5. Chẩn đôn bằng hình ảnh 4.5. Chẩn đôn bằng hình ảnh
X quang, siíu đm, CT Scan, chụp nhấp nhây đồng vị phĩng xạ...nhằm tìm những bất thường ở bộ mây tiết niệu
5. Tiến triển vă biến chứng
5.1. Tiến triển
Thơng thường lă thuận lợi, dưới tâc dụng khâng sinh nước tiểu sẽ sạch vi khuẩn. Đơi khi khơng thuận lợi; trẻ vẫn bị NKĐTN dù đê điều trị khâng sinh, cần xem lại cĩ khâng thuốc khơng hoặc nguyín nhđn chính lă do dị dạng hệ tiết niệu...
5.2. Biến chứng
Cĩ thể bị nhiểm trùng mâu thường do vi khuẩn Gram(-)với nguy cơ chông nhiểm trùng; hoại tử ống thận; bệnh thận kẻ
5.2.2. Tại thận vă quanh thận
Hoại tử nhú thận; abces thận; thận ứ mủ;viím quanh thận
5.2.3. NKĐTN tâi lại (tâi phât hoặc tâi nhiểm) 5.2.4. Viím thận - bể thận mên
Viím thận - bể thận mên do xơ hĩa vỏ thận; viím kẻ thận mên; xơ teo ống thận; trăo ngược băng quang-niệu quản (90%) cịn gọi lă bệnh thận trăo ngược
6 . Điều trị vă dự phịng
6.1. Nguyín tắc điều trị
Mục đích chủ yếu điều trị lă vơ khuẩn hĩa nước tiểu nhanh chĩng vă ngừa sẹo hĩa thận. Điều trị sớm vă triệt để ngay sau khi lấy nước tiểu xĩt nghiệm vi trùng học.Chọn khâng sinh rẻ tiền, ít độc mă vẫn cĩ hiệu quả nhờ phổ rộng, đặc hiệu.Đânh giâ hiệu quả điều trị bằng câch xĩt nghiệm tế băo-vi trùng ngăy thứ 3 văngăy thứ 15. Tham khảo khâng sinh đồ. Điều trị dự phịng tâi phât vă điều trị dị tật hệ tiết niệu nếu cĩ
6.2. Phâc đồ điều trị
6.2.1. Viím băng quang cấp (Nhiểm trùng đường tiểu thấp)
Chỉ cần uống một loại khâng sinh từ 7-10ngăy. Chọn một trong câc loại sau - Amoxicillin : 50mg/kg/ngăy chia 3lần
- Bactrim (Sulfamethoxazole:20-30mg/kg/ngăyvăTrimethoprim: 4-6mg/kg/ngăy)chia 2lần - Cephalosporin IG (Cephalexine): 50mg/kg/ngăy chia 3lần
- Augmentin (Amoxicillin+Ac.Clavulanique): 50mg/kg/ngăy chia 2lần
6.2. 2. Viím thận-bể thận cấp (Nhiểm trùng đường tiểu cao)
Phải kết hợp 2 loại khâng sinh đường tiím trong 3-5 ngăy đầu để đạt nồng độ cao tại thận.Tổng thời gian điều trị lă 15ngăy, tối thiểu lă 10ngăy. Cấy nước tiểu cứ mổi 3 thâng / 2 năm
- Khi chưa cĩ khâng sinh đồ
Cĩ thể chọn Cephalosporin 3G (Cefotaxime hoặc Ceftriaxone) hoặc Amoxicillin tiím phối hợp Aminoside (Gentamycin)
+ Cefotaxime (Claforan): 50-100mg/kg/ngăy chia 3lần + Ceftriaxone(Rocephin): 50mg/kg/ngăy chia 3lần + Gentamycin: 2mg/kg/ngăy chìa2lđn
- Khi cĩ khâng sinh đồ
Tùy theo diễn tiến trín lđm săng để cĩ thể chuyển thuốc tiím sang đường uống vă cũng cĩ thể dùng một loại khâng sinh
- Dẫn lưu nước tiểu
Dẫn lưu trong trường hợp cĩ tâc nghẽn, điều trị ngay dị tật đường tiểu
6.3. Dự phịng
Nếu NKĐTN tâi phât nhiều lần thì phải điều trị dự phịng bằng Bactrim hoặc Nitrofurantoin vĩi liều 1/3 liều bình thường, uống một lần từ 2-4 tuần hoặc hăng năm nếu cịn hiện tượng trăo ngược băng quang-niệu quản hay tắc nghẽn đường tiểu. Phải giới hạn vă đảm bảo vơ khuẩn khi lăm thủ thuật thơng dị đường tiểu. Phải theo dõi tâc dụng phụ vă độc tính của thuốc;phải cấy nước tiểu mổi 1-2thâng/năm để đề phịng VK khâng thuốc vă phât hiện NKĐTN tâi phât mă khơng cĩ triệu chứng lđm săng.Phải giải quyết ngoại khoa với những bất thường đường tiểu được phât hiện.Câc vấn đề như uống nhiều nước, vệ sinh vùng hội đm hăng ngăy, điều trị tâo bĩn, điều trị hẹp bao qui đầu, phịng chống suy dinh dưỡng...cũng cĩ ý nghĩa dự phịng NKĐTN
Tăi liệu tham khảo
1. Võ cơng Đồng,(1998),”Nhiểm trùng đường tiểu ở trẻ em”, Băi giảng nhi khoa tập 2.
Trường ĐHYD tp HCM, tr. 903-916
2. Hồ Viết Hiếu,(2003),”Nhiểm trùng đường tiểu ở trẻ em” Băi giảng Bộ mơn Nhi - Trường
ĐHYK Huế (tăi liệu nội bơ )
3. Lí Nam Tră - Trần Đình Long,(2000),”Nhiễm khuẩn đường tiểu”,Băi giảng nhi khoa tập 2.
Bộ mơn Nhi - Trường ĐHYK Hă Nội, tr.168-176