- Chẩn đôn TSTTBS sớm trong giai đoạn sơ sinh:
5. Chẩn đôn ĐTĐ tiíu chuẩn của WHO 1998.
Chẩn đôn ĐTĐ dựa văo một trong 3 kết quả xĩt nghiệm (X.N) sau đđy, câc xĩt nghiệm năy phải được lăm lại từ 1 đến 2 lần trong những ngăy sau đĩ:
Cĩ câc triệu chứng bệnh ĐTĐ + Glucose mâu khi lăm bất kỳ(>200mg/dl (11,1mmol/l). Glucose lúc đĩi tức lă X.N. được tiến hănh sau 6-8 giờ nhịn đĩi >126mg/l( 7,0mmol/l). Glucose mâu sau 2h lăm nghiệm phâp tăng đường huyết
( 1,75g glucose/kg uống với 200ml nước (tối đa 75gr) (> 200mg/dl (11,1mmol/l). Nhĩm trung gian với câc tiíu chuẩn sau:
- Glucose mâu lúc đĩi (FPG) :
≥ 126mgl/dl(7,0mmol/l) : tạm thời chẩn đôn ĐTĐ nhưng phải lăm lại X.N. - Nếu dùng X.N. tăng đường mâu để chẩn đôn, glucose huyết tương 2giờ (Glu2h) < 140mg/dl (7,8 mmol/l ): Bình thường.
140 ≤ Glu2h <200mg/dl : Rối loạn dung nạp glucose.
≥ 200mg/dl : Tạm thời chẩn đôn ĐTĐ , nhưng phải lăm lại X.N.
6. Câc biến chứng của ĐTĐ
6.1. Câc biến chứng cấp tính
ĐTĐ cĩ hơn mí chiếm 14% số bệnh nhđn ĐTĐ mới chẩn đôn, tỷ lệ tử vong lă 5-7%
Hạ đường mâu lă biến chứng hay gặp nhất. Nồng độ Glucose mâu < 3,3 mmol/l.(0,6 g/l). Nếu trẻ tỉnh cho trẻ ăn đường . Nếu bệnh nhđn đê mất ý thức, tiím ngay nếu cĩ điều kiện 1/2 ống Glucagon(1mg) tiím bắp hay tiím dưới da vă chuyển viện .
Tăng glucose mâu vă ceton niệu trong khi điều trị do khơng tiím đều, đủ liều duy trì
6.2. Câc biến chứng muộn
Tổn thương vi mạch võng mạc gđy mù do tăng đường mâu mạn tính kĩo dăi. Tổn thương vi mao mạch cầu thận lă nguyín nhđn gđy tử vong của bệnh ĐTĐ. 30-40% ĐTĐ typ 1 cĩ biến chứng thận sau 25-30 năm điều trị.
Tổn thương thần kinh, viím đa rễ dđy thần kinh. Tổn thương câc dđy thần kinh sọ nêo Rối loạn thần kinh thực vật
Chậm phât triển thể chất do điều trị insulin, chế độ ăn khơng thích hợp trẻ chậm tăng trưởng, chậm dậy thì. Nhiễm trùng đường hơ hấp, răng miệng, đường tiết niệu da, dễ bị lao. Hoại tử da cĩ thể xuất hiện bất cứ giai đoạn năo của bệnh , gặp trước xương chăy vùng da teo mău đỏ.
7. Điều trị
7.1. Nguyín tắc
Dùng liệu phâp Insulin vă chế độ ăn hợp lý nhằm đạt mục tiíu :
- Bảo đảm Glucose mâu ở mức bình thường hay gần như bình thường: Glucose trước khi ăn từ 4-7mmol/l (72-126mg/dl), Glucose sau ăn lă 5-10mmol/l (90-180mg/dl)
- Phịng ngừa câc đợt hạ đường mâu nặng, khơng dùng Insulin nhanh cho lần tiím trước khi ngủ vì nguy cơ hạ đường mâu ban đím cực kỳ nguy hiểm chết người.
- Đề phịng nhiễm toan -ceton mâu .
- Hạn chế câc biến chứng của ĐTĐ nhất lă biến chứng của mạch mâu vă thận.
7.2. Insulin liệu phâp
Insulin phải được dùng căng sớm căng tốt sau khi chẩn đôn để phịng ngừa câc rối loạn chuyển hô vă nhiễm toan- acide .
Bảng 1 : Một số dạng insulin vă dược động học của nĩ.
Chế phẩm Bắtđầutâcdụng(giờ) Tâc dụng tối đa Thời gian tâc dụng Insulin tâc dụng nhanh
+ Thơng thường + Actrapid MC 1/2 1/2 2-4 3-5 6-8 7 Insulin tâc dụng trung gian
+ NHP+ Bân chậm + Bân chậm 2 1/2-1 8-10 2-4 18 8-10 In- tâc dụngchậm kĩo dăI
+PZI +Cực chậm +Cực chậm 4-6 4 10-20 10-24 24-36 ≥36 Insulin pha chậm + Humulin TM. 20/80 + Mixtart TM 30/70 1/2 2-8 24
+ Mixtart TM 50/50
NHP : Neutral Protamine Hagedorn ; PZI : Protamine Zinc Insulin ;
Mău sắc insulin tâc dụng nhanh lă dung dịch trong . Insulin chậm lă dung dịch đục - Liều lượng insulin trung bình :
+ Trẻ nhỏ <5 tuổi : 0,5- 0,8 đ.v. / kg/ 24 giờ + Trẻ từ 5-13 tuổi : 0,8-1 đ.v. /kg /24/giờ . + Trẻ > 13 tuổi : 1,2-1,5đ.v. / kg /24/ giờ
- Liều chính xâc của insulin phụ thuộc văo từng bệnh nhđn qua thăm dị lđm săng - Câch cho Insulin:
+ Tiím 2 mũi / ngăy : Phối hợp insulin tâc dụng nhanh với insulin bân chậm.Thường sử dụng Mixtart TM 30/70 . Buổi sâng tiím 2/3 liều trong ngăy, buổi chiều 1/3 liều . Tiím 30 phút trước câc bữa ăn sâng vă chiều. Câch năy hay dùng cho trẻ em.
+ Câch cho insulin tích cực: Tiím insulin 3-4 mũi/ ngăy. Liều lượng tuỳ thuộc văo sự dao động của đường mâu vă khối lượng thức ăn của từng bữa ăn.
Tiím 3lần / ngăy, hỗn hợp insulin nhanh + insulin bân chậm (Mixtard 30/70) trước ăn sâng. Insulin nhanh trước bữa ăn chiều. Insulin bân chậm trước khi đi ngủ, hoặc đơn thuần dùng insulin bân chậm trước 3 bữa ăn chính. Tiím 4 lần/ngăy, tiím insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính vă insulin bân chậm hay chậm trước khi đi ngủ.
- Vị trí tiím: Mặt ngoăi cânh tay, mặt trước-ngoăi đùi, khu vực quanh rốn vă phần tư trín ngoăi của mơng. Vị trí tiím phải thay đổi liín tục, hăng tuần 2 mũi tiím khơng được trùng nhau để trânh tai biến teo hay phì đại tổ chức mỡ dưới da.
7.3. Chế độ ăn uống sinh hoạt
Chế độ ăn cho bệnh nhi ĐTĐ bảo đảm năng lượng cho sự cđn bằng giữa họat động chuyển hĩa của insulin vă phât triển thể lực. Trẻ nhỏ hơn10 tuổi cần khoảng 1000 kcalo/ ngăy. Trẻ lớn hơn10 tuổi, lượng calo tổng cộng/ngăy = 1000 Kcalo + 100n (n ≥ 10 tuổi). Thănh phần carbohydrate> 50%, lipit khoảng 30-35%. Protit từ 10- 15% . Cĩ thể ảnh hưởng đến bệnh thận do đĩ lượng protit đưa văo giảm dần theo tuổi Lượng protit tối đa 2gr/ kg/ ngăy trẻ nhỏ, 1gr / kg /ngăy ở trẻ < 10 tuổi, 0,8-0,9 gr/kg/ngăy ở trẻ lớn hơn.
Thưc ăn chia thănh 3 bữa ăn chính vă 2-3 bữa ăn phụ, 20% văo buổi sâng, 35% văo buổi trưa, 15% cho đím khuya.
7.4. Điều trị ĐTĐ cĩ hơn mí
- Nguyín tắc trong 2 giờ đầu
+ Chống sốc: Plasmion 10-20 ml/kg/trong 30 phút, lập lại nếu cần. Albumin 20% : 1gr/kg hoă văo dung dịch sinh lý NaCl 0,9%.
+ Chống suy hơ hấp: Thơng đường thở , đặt sonde dạ dăy, thở Oxy + Chống nhiễm toan :
PH = 7,1 Bicarbonate 14 % 80mmol/m2/2 giờ. PH < 7,1 Bicarbonate 14 % 40mmol/m2/2 giờ.
PH > 7,2 vă HCO3 từ 12-15 mmol/l : dừng bồi phụ kiềm.
+ Bồi phụ nước điện giải: dung dịch NaCl 0,9%: 8ml/kg/nếu trẻ < 5 tuổi; 10 ml/kg/cho câc trường hợp khâc.
+ Sử dụng Insulin nhanh truyền tĩnh mạch liín tục (ACTRAPID). Dùng liều 0,1đ.v./kg/giờ. Liều ban đầu lă 0,05 đ.v./kg/giờ khi pH mâu > 7,25 hoặc ở trẻ < 5 tuổi, hoặc trẻ đê dùng insulin trong vịng 8 giờ.
- Theo dõi glucose mâu mao mạch mỗi 30 phút .Glucose niệu, cetơn niệu /mỗi lần tiểu.
Tình trạng ý thức, Huyết âp, nhịp tim, nhịp thở , nhiệt độ. Số lượng nước tiểu. Khí mâu 1 giờ sau khi dùng bicarbonate. Văo giờ thứ 2 sau điều trị: đường mâu, điện giải đồ, ure- creatinin, pH, HCO3, canxi mâu
Tiếp tục bồi phụ nước vă điện giải, 3l/m2 / 24 giờ bằng NaCl 0,9% + KCL 1,5,gr/l.
Khơng truyền dịch quâ 4l/m2/24 giờ đầu vì nguy cơ phù nêo cấp. Khơng lăm giảm quâ nhanh glucose mâu, trong 2 giờ đầu glucose mâu khơng được giảm quâ 5mmol/giờ. Duy trì glucose mâu từ 12- 24 giờ khoảng 9-10mmol.
Chỉ dùng dung dịch bicarbonat trong những trường hợp toan mâu nặng, khơng dùng dung dịch KCL khi chưa cĩ kết quả kali mâu hay ECG. Chú ý dấu tăng kali mâu.
- Trong 24 giờ tiếp theo:
+ Chỉ định insulin tiím dưới da khi câc dấu hiệu lđm săng tốt lín, bệnh nhđn uống được, cĩ thể giảm lượng dịch truyền. pH mâu >7,3, glucose mâu về bình thường.
+ Đề phịng tăng glucose mâu khơng được ngưng insulin truyền tĩnh mạch cho đến 60 phút sau lần tiím Insulin dưới da đầu tiín .