- Bơm Na+/K + adenosin triphosphatase (ATPase).
2. Các dấu hiệu khi khám xét:
3.4.2. Đái tháo đ−ờng typ2 (phân loại cũ gọi thể bệnh nμy lμ ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ typ2 hoặc ĐTĐ ng−ời lớn tuổi).
hoặc ĐTĐ ng−ời lớn tuổi).
ĐTP typ 2 chiếm tới 85 đến 90% hoặc còn cao hơn trong số các bệnh nhân ĐTĐ ở các n−ớc phát triển, th−ờng gặp ở lứa tuổi ngoμi 40 vμ tới trên 60% ít nhiều có béo phì. Một phần số ng−ời bệnh còn lại có thể gầy, BMI gần nh− bình th−ờng (so với cân nặng lý t−ởng) vμ th−ờng có tập trung mỡ vùng bụng. Bệnh nhân có tình trạng kháng insulin. Lúc mới thì từ chỗ kháng insulin lμ chính gây nên sự thiếu insulin t−ơng đối, dẫn về sau theo thời gian khả năng tiết insulin có khuynh h−ớng xấu đi, chuyển thμnh thiếu hụt vè tiết insulin lμ chính cùng với kháng insulin. Lúc đầu bị bệnh không cần phải điều trị bằng insulin để duy trì sự sống thì về sau ở nhiều ng−ời cần insulin điều trị mới đạt đ−ợc sự kiểm soát glucose thích hợp nhất. Sự nhiễm chất cetonic xẩy ra khá đột ngột vμ nếu có thì th−ờng lμ kết quả khi có stress chấn th−ơng hoặc nhiễm trùng kết hợp. ĐTĐ typ 2 diễn biến chậm, ít có triệu chứng rõ rệt nên ng−ời bệnh nhiều khi không biết mình bị bệnh, nh−ng lại tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu.
Insulin máu vẫn bình th−ờng hoặc tăng.
Nguyên nhân bệnh có rất nhiều vμ việc xác định nguyên nhân ban đầu, sinh bệnh typ 2 ĐTĐ đang còn những vấn đề ch−a thật sáng tỏ vμ đang đi sâu vμo gan (gène) sự kháng insulin do kém đi sự nhạy cảm với insulin ở những ng−ời typ 2 ĐTĐ ngoμi việc phải nói đến cân nặng cơ thể (vì béo bản thân nó đã lμ nguyên nhân ở mức độ nhất định của kháng insulin) sự nhậy cảm của insulin còn chịu sự chi phối của nhiều yếu tố cần xem xét đến (ở cơ quan đích)
1. Các chất ức chế tr−ớc thụ thể: các kháng thể insulin 2. Các chất ức chế thụ thể.
- Các tự kháng thể thụ thể insulin
- Sự điều hoμ thấp (Down negulation) của các thụ thể bởi sự tăng insulin (hiện t−ợng các thụ thể giảm đáp ứng với mức insulin tăng mãn tính).
Sự tăng insulin nguyên phát: ademon tế bμo B-22
Sự tăng insulin thứ phát đối với sự h− hỏng sau thụ thể (béo phì, hội chứng cushing, to đầu ngón, mang thai) hoặc sự tăng đ−ờng máu kéo dμi (đái tháo đ−ờng) sau nghiệm pháp dung nạp glucose).
3. Các ảnh h−ởng sau thụ thể:
- Kém đáp ứng của các cơ quan đích chính do béo phì, bệnh gan, không hoạt động các cơ
- Quá thừa các hormon: glucocorticoid, hormon phát triển, uống các chất chống thụ thai, progestenon, human chonionic somatomammotrapin cotecholamin, thyroxin.
Có những yếu tố đ−ợc coi lμ di truyền vμ tiến triển nặng dần theo thời gian, sự kháng insulin tăng thêm bởi tuổi tác, lối sống trì trệ, béo bệu các tạng ổ bụng.
Tình trạng kháng insulin có thể đ−ợc cải thiện bằng các biện pháp cân vμ hoặc bằng thuốc hạ đ−ờng huyết. Tuy có thể nh−ng ít khi trở lại đ−ợc trạng thái bình th−ờng.
Nguy cơ ĐTĐ typ 2 tăng lên theo tuổi, béo phì, không hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid, có sự tham gia của yếu tố chủng tộc vμ địa lý.
Khi có sự tăng đ−ờng máu kéo dμi do có cả sự kháng của tổ chức với insulin vμ sự đáp ứng của tế bμo B với glucose suy yếu gây xuất hiện tăng glucosemin vμ các sản vật cuối cùng của các hexosamin khác, giảm sự vận chuyển glucose ở các cơ vμ tổ chức mỡ.
Việc điều trị tăng đ−ờng máu đ−a về mức thấp của bình th−ờng có ý nghĩa cả với sự kháng insulin vμ cũng cải thiện ở một mức độ nμo đó sự tiết insulin do cảm ứng insulin.
Typ 2 ĐTĐ th−ờng tiến triển thầm lặng trong một thời gian dμi không đ−ợc chẩn đoán, từ lúc đ−ờng máu mới tăng dần vμ th−ờng không có triệu chứng ban đầu, vì vậy khi phát hiện bệnh đôi khi đã chậm, có nguy cơ phát triển các tai biến về mạch máu to hoặc nhỏ...
Typ 2 ĐTĐ (không phụ thuộc insulin) đ−ợc phân lμm 2 d−ới nhôm, dựa trên sự có hoặc không có béo phì (ta có thể gặp sự phân loại khác vμ việc phân loại cũng không dựa vμo mức insulin ở máu).
Typ 2 ĐTĐ có béo phì. Béo phì đ−ợc phân loại theo vùng địa lý vμ nhóm chủng tộc. Typ 2 ĐTĐ béo phì ở: - Ng−ời Trung Quốc & Nhật Bản chiếm 30%
- Mỹ vμ châu Âu 60-70%
- Châu Phi vμ một số nơi khác: tỷ lệ nμy cao hơn, có nơi tới gần 100% (?)
Giảm sự nhậy cảm với insulin nội sinh - Lipid vùng bụng tăng chiếm −u thế. Tỷ lẹ của vùng thắt l−ng với hông tăng bất th−ờng. Các tế bμo mỡ phồng lên, gan đ−ợc nuôi d−ỡng quá mức, cấc cơ kháng sự dữ trữ thêm glucogen vμ các tiglycorid.
Th−ờng có sự tăng sản các tế bμo B tuỵ có sự đáp ứng bình th−ờng hoặc quá mức insulin với glucose hoặc với các kích thích khác. Nếu nặng hơn, có sự tăng đ−ờng máu lúc đói kéo dμi do tổn th−ơng thứ phát (nghịch đảo đ−ợc) đối với sự bμi tiết của các tế bμo B. Hiện t−ợng nμy đ−ợc gọi lμ sự mất nhậy cảm. Nếu đ−ợc điều trị tốt bằng các cách: chế độ ăn cho ng−ời bệnh, dùng thuốc sufomyl vμ insulin có thể phục hồi đ−ợc sự nhậy cảm của tế bμo B với sự kích thích của glucose, điều chỉnh lại sự tăng đ−ờng máu.
ở bệnh nhân typ 2 ĐTĐ béo bệu th−ờng gặp sự kháng insulin. Hội chứng kháng insulin thể hiện ở sự tăng đ−ờng máu vμ tăng insulin máu. Nguyên nhân lμ do insulin bị giảm tác dụng trên các tế bμo đích (cơ x−ơng, gan, các tế bμo mỡ) vμ có sự h− hỏng ở các sau thụ thể (post-receptor).
Kết hợp vμo đó có sự quá mức của các dự trữ, giảm khả năng lμm trong các chất dinh d−ỡng ở máu tuần hoμn sau bữa ăn. Hậu quả của sự tăng insulin có thể đ−a đến sự kháng insulin tăng bởi vì điều hoμ thấp (Down - regulation) của các thụ thể insulin. Hơn nữa khi sự tăng đ−ờng máu trở nên chịu đựng đ−ợc, các protein vận chuyển protein đặc biệt ở các tế bμo mô đích insulin cũng trở nên đ−ợc điều hoμ thấp sau sự hoạt hoá liên tục. Điều nμy góp thêm vμo các h− hỏng ở các sau thụ thể với tác dụng insulin vμ lμm cho sự tăng đ−ờng máu nặng hơn. Khi sự dinh d−ỡng quá thừa đó đ−ợc điều chỉnh, sự dự trữ đ−ợc trở nên kém bão hoμ vμ chu trình trên bị cắt đứt. Sự nhậy cảm với insulin khá hơn trở lại vμ dần về bình th−ờng do vậy loại trừ đ−ợc cả sự tăng insulin máu vμ
sự tăng đ−ờng máu.
Quanh việc kháng insulin ở ng−ời bệnh có một số vấn đề đã đ−ợc quan tâm:
- Khi béo lên lμm nặng hơn mức độ kháng insulin, tác dụng của insulin giảm đi đ−a đến sự tăng đ−ờng máu, từ đó lại tác động ng−ợc lại lμm tăng insulin máu - Nếu sự tăng insulin máu nμy không đủ khả năng để sửa chữa, chỉnh lại sự tăng đ−ờng máu thì typ 2 ĐTĐ sẽ biểu hiện.
Các rối loạn về lipid máu vμ cao huyết áp cùng các hậu quả ở ng−ời bệnh typ 2 ĐTĐ có quan hệ qua lại với sự kháng insulin thế nμo vμ đến đâu? Insulin máu tăng thừa lμm tăng sự ứ đọng Na bởi ống niệu, gây tăng huyết áp hoặc tham gia vμo việc gây tăng huyết áp.
Có sự tạo VLDL ở gan tăng dẫn tới việc tăng triglucerid máu (vμ mức cholyterol HDL thấp) cũng qui vμo do tăng insulin.
Hơn nữa, còn những liên quan khác đ−ợc đặt ra: sự tăng insulin có thể kích thích nội mạc vμ tế bμo cơ trơn huyết quản tăng sinh, ảnh h−ởng của các hormon trên các thụ thể yếu tố phát triển, để mở đầu cho vữa xơ động mạch; vấn đề huyết tắc huyết khối, sự ức chế phân lỏng máu đông, vμ sự tăng plasminogen achivator inhibitor.
Typ 2 ĐTĐ không béo phì
Khoảng 30 - 40% ĐTĐ typ không béo phì vμ tỷ lệ nμy có sự thay đổi ở các dân c− đã đ−ợc ng−ời cao ở ng−ời châu á, thấp ở Mexico, Tây Nam Mỹ
Typ 2 ĐTĐ không béo phì (gầy, BMI bình th−ờng) th−ờng đ−ợc coi nh− không rõ nguyên nhân. Ng−ời bệnh có sự thiếu hụt tiết insulin bởi các tế bμo nh−ng cũng có số ít có sự kháng insulin ở mức sau thụ thể. Tuy nhiên sự kháng insulin nμy ch−a thấy có sự quan tâm trong công tác điều trị mặc dầu sự phát triển về kỹ thuật sinh học đã cho phép đi sâu về di truyền của các tr−ờng hợp bệnh lý. Ng−ời bệnh typ 2 ĐTĐ cũng có các dấu hiệu vμ triệu chứng đặc tr−ng. Các yếu tố: có béo phì hoặc có lịch sử gia đình d−ơng tính mạnh dù đái tháo đ−ờng nhẹ cũng nói lên nguy cơ cao với sự phát triển ĐTĐ typ 2.
1 - Các triệu chứng:
Với các typ 1 vμ 2 ĐTĐ lμ các triệu chứng chung cổ điển: Đái nhiều - khát - nhòn mờ vμ mệt mỏi lμ các biểu hiện của sự tăng đ−ờng máu vμ lợi niệu thẩm thấu. Tuy nhiên nhiều ng−ời bệnh ở typ 2 ĐTĐ có sự tiến triển lắt léo của sự tăng đ−ờng máu vμ ban đầu có thể không có triệu chứng gì đáng kể. Điều nμy đặc biệt đúng với những ng−ời bệnh béo phì vμ ĐTĐ chỉ đ−ợc phát hiện khi thử đ−ờng niệu hoặc đ−ờng máu khi kiểm tra hoặc khám bệnh cho xét nghiệm th−ờng qui.
th−ờng lμ điều khó chịu ban đầu của phụ nữ bị typ 2 ĐTĐ ở những tr−ờng hợp có sự nghi ngờ ĐTĐ đối với phụ nữ lμ, viêm âm đạo tử cung mãn tính do nấm vμ những đứa con của họ khi đẻ ra đã to trên 4,1kg hoặc n−ớc ối nhiều, tiền sản dật, hoặc thai chết không giải thích đ−ợc.
Đôi khi, ở đμn ông tr−ớc không có chẩn đoán ĐTĐ nh−ng có thể có kèm với quí bại, bất lực. 2 - Dấu hiệu khi khám xét:
Ng−ời bệnh không béo phì với thể nhẹ ĐTĐ th−ờng không có dấu hiệu đặc biệt vμo thời điểm chẩn đoán. Ng−ời ĐTĐ béo phì có thể ở một dạng nμo dó về phân bố lipid. Th−ờng lμ sự khu trú tập trung lipid ở phần trên của cơ thể đặc biệt lμ bụng, ngực, cổ, mặt vμ t−ơng đối ít mỡ ở các phần phụ vμ có thể chỉ lμ ở cơ. Sự phân bố mỡ h−ớng tâm nμy gọi lμ "dạng nam" (anodroid) vμ đ−ợc đặc tr−ng bởi tỷ số thắt l−ng hông cao (hình hộp). Còn ở dạng gyneroid nữ có thể ng−ời béo phì, mỡ đ−ợc khu trú ở hông vμ dùi vμ ít ở phần trên của thân.
ở bụng, các tạng béo phì, mỡ tập trung ở vùng mạc treo, mμng nối ít −u thế ở các tổ chức d−ới da của bụng. Phải chăng ở đây có sự liên quan với sự mất nhậy cảm insulin. Sự tăng huyết áp nhẹ có thể có ng−ời ĐTĐ béo phì, đặc biệt khi "dạng nam giới" của béo phì chiếm −u thế.
ở phụ nữ viêm âm đạo do nấm với vùng âm hộ đỏ, x−ng tấy vμ chất tiết trắng đục nhiều có thể béo sự mặt của ĐTĐ.
3.4.3. Các tình trạng đái tháo đ−ờng đặc biệt cần đề cập:
3.4.3.1. Đái tháo đ−ờng kết hợp với thiếu dinh d−ỡng (theo phân loại cũ) ở các n−ớc nhiệt đới đang phát triển, ĐTĐ kết hợp với thiếu dinh d−ỡng th−ờng xuất hiện ở tr−ớc tuổi 30 vμ th−ờng có các đặc điểm sau: phát triển, ĐTĐ kết hợp với thiếu dinh d−ỡng th−ờng xuất hiện ở tr−ớc tuổi 30 vμ th−ờng có các đặc điểm sau:
1 - Chỉ số trọng l−ợng cơ thể thấp, d−ới 20. Chỉ số trọng l−ợng cơ thể (body Mass Inolex BMI) đ−ợc tính nh− sau:
Trọng l−ợng cơ thể (kg) BMI =
Bình ph−ơng cơ thể (m2)
BMI (còn có tên lμ chỉ số Qoatelet) trung bình (theo tổ chức y tế thế giới - 1986) Ng−ời lớn: 20-25
Ng−ời gầy: d−ới 18
Ng−ời béo phì: Nam tren 25,1-30 (béo độ 1) trên 30 (béo độ 20
Nữ trên 25,9-28,6 (béo độ 1) trên 28,6 (béo độ 2)
2 - Glucose máu: tăng vừa hoặc cao 3 - Không có biểu hiện nhiễm loạn ceton
4 - Th−ờng có tiền sử thiếu dinh d−ỡng ở những tháng đầu của đời sống vμ thời gian trẻ em. ĐTĐ kết hợp với thiếu dinh d−ỡng đ−ợc phân lμm 2 nhóm:
- ĐTĐ do tuỵ bị xơ vμ sỏi ở các ống tuỵ - ĐTĐ do thiếu protid.