- Bơm Na+/K + adenosin triphosphatase (ATPase).
6. Các biến chứng về x−ơng khớp
3.8.2.2. Triệu chứng tim mạch
Th−ờng đ−ợc chia ra hai nhóm lớn:
- Tổn th−ơng các vi mạch máu, chủ yếu lμ các mao mạch (microangiphathie xem thêm phần bệnh các vi mạch máu).
- Tổn th−ơng các mạch máu lớn (macroangiophathic). Đái tháo đ−ờng vμ bệnh mạch máu lớn
Trên cả hai typ, đái tháo đ−ờng tác động lên mạch máu lớn đều đ−a đến hai hậu quả: - Thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch
- Tăng hiện t−ợng tắc mạch do huyết khối (thrombosis). Những mạch máu th−ờng hay bị tổn th−ơng nh− lμ: Mạch vμnh
Mạch não
Các mạch mái ngoại vi
Về bệnh lý mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đ−ờng có những điểm đáng l−u ý sau đây:
+ Ng−ời bị đái tháo đ−ờng bệnh vữa xơ động mạch th−ờng gặp hơn vμ xuất hiện sớm hơn ng−ời không bị đái tháo đ−ờng.
+ Phụ nữ không bị bệnh đái tháo đ−ờng bị bệnh mạch vμnh tim tỷ lệ thấp hơn so với nam giới
Thể bệnh Triệu chứng
ĐTĐ Tp1 ĐTĐ typ2
Đái nhiều, khát + + + Do sự tăng đ−ờng máu
Yếu, mệt + + -
Ăn nhiều sút cân + + -
Nhìn mờ + + + Do tăng thẩm thấu dịch
ảnh h−ởng tới thuỷ tinh thể vμ
võng mạc
Viêm ngứa cửa mình + + +
Bệnh thần kinh ngoại vi + + +
Đái đêm + + +
Bình th−ờng, không có triệu chứng gì
- + +
Tuy nhiên việc cần có để chẩn đoán quyết định bệnh ĐTĐ lμ phải có các kết quả về xét nghiệm đ−ờng (glucose) máu (vμ n−ớc tiểu).
lấy máu xét nghiệm tr−ớc khi ăn sáng) kết quả:
Biện luận các trị số về glucose máu khi đói
Glucose máu (huyết t−ơng) khi đói Biện luận
<4,4 (5,6) mmol/l hay <79 (<100) mg/dl Loại trừ bệnh ĐTĐ 4,4 (5,5 - 6,4) mmol/l hay
79 - 99 (100 - 116) mg/dl
Xác suất ít, không cần phải lμm nghiệm pháp chẩn đoán
5,6 - 6,6 (6,5 - 7,7)mmol/l hay 100 - 119 (117-130) mg/dl
Cần lμm nghiệm pháp gây tăng glucose máu bằng đ−ờng uống
>6,7 (>7,8) mmol/l hay >120 (>140)mg/dl
Đái tháo đ−ờng
Ghi chú: (.) Chỉ nồng độ glucose ở huyết t−ơng - Các thay đổi về lipid máu (Lipoprokin trong ĐTĐ)
Mức l−ợng của lipoprokin l−u thông phụ thuộc vμo mức l−ợng vμ hoạt động của insulin, vμo l−ợng glucose huyết t−ơng
ở typ 1 ĐTĐ, sự kiểm soát thiêu hụt vừa phải của tăng đ−ờng máu chỉ gắn với sự thay đổi: - Tăng nhẹ LDL cholesterol
- Tăng nhẹ triglycerid huyết thanh
- HDL cholesterol chỉ thay đổi chút ít nμo đó. Khi sự tăng đ−ờng máu đ−ợc điều chỉnh về bình th−ờng thì các thay đổi trên về lipoprotein cũng bình th−ờng trở lại.
ở typ2 ĐTĐ, đặc biệt với những ng−ời béo phì có sự rối loạn về lipid máu khác biệt đặc tr−ng ở ng−ời có hội chứng kháng insulon.
- Triglycerid tăng cao (300-400mg/dl) - HDL cholesterol giảm (d−ới 30mg/dl)
Có sự thay đổi về tính chất của LDL cholesterol tạo ra các LDL cholesterol chắc vμ nhỏ hơn, ở các mμng vận chuyển một l−ợng cao khác th−ờng vềcholesterol tự do. Từ đó, DHL cholesterol thấp lμ dấu hiệu chính dẫn đến bệnh các mạch máu lớn.
Ngữ rối loạn lipid máu (Dyslipidemia) nói trên đã thay cho ngữ tăng lipid máu hyperlipidemia chỉ để chỉ tăng triglycerid máu.
Vấn đề nμy có quan hệ tới cách giải quyết điều trị cho rối loạn lipid máu ĐTĐ, béo phì vμ tăng đ−ờng máu với các biện pháp luyện tập, chế độ ăn kiêng vμ điều trị hạ đ−ờng máu. Các biện pháp nμy còn dùng cho 1 số ng−ời bệnh thỉnh thoảng có lipoprokin bất th−ờng vμ cân nặng bình th−ờng.
Còn với tr−ờng hợp vừa có rối loạn nguyên phát lipid lại vừa có ĐTĐ, việc điều trị các biện pháp trên chỉ lμm cho cân nặng vμ đ−ờng máu trở về bình th−ờng nh−ng các bất th−ờng về lipid vẫn tồn tại dai dẳng, thì cần kiểm tra chẩn đoán bổ sung vμ có thể cần có điều trị rối loạn lipid bằng thuốc.
Về tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đ−ờng nh−ng 3 tiêu chuẩn d−ới đây lμ các tiêu chuẩn mới hơn cả của hội đồng quốc tế các chuyên gia về dái tháo đ−ờng đ−a ra:
1. Có các triệu chứng của ĐTĐ (khát, đái nhiều, giảm cân nặng không rõ lý do) cộng với đ−ờng huyết t−ơng tăng cao trên 200mg/dl (11,1 mmol/l) ngẫu nhiên vμo bất kỳ thời điểm nμo sau bữa ăn trong ngμy.
2 - Glucose huyêt t−ơng lúc đói trên 126mg/dl(7,0 mmol/l) (xét nghiệm máu buổi sáng, ch−a ăn, nhịn ăn qua một đêm hoặc ít nhất lμ 8g từ bữa ăn chiều hôm tr−ớc)
3 - Glucose huyết t−ơng 2h (từ lúc lμm nghiệm pháp dung nạp glucose chuẩn cho uống 75g glucose) trên 200mg/dl (11,1mmol/l).
Việc chẩn đoán ĐTĐ có thể đ−ợc dựa vμo một trong 3 tiêu chuẩn nêu trên. Sự thay đổi chính so với tiêu chuẩn tr−ớc lμ:
- Glucose huyết t−ơng lúc đói từ trên 140mg/dl (7,8mmol/l) xuống 126mg/dl (7mmol/l). ở cách chẩn đoán mới có thêm vμo sự dung nạp glucose kém (G DN glucose kém) lμ đ−ờng máu lúc đói thấp hơn tr−ớc.
Glucose lúc đói chỉ lμ trên 110mg/dl (trên mức cao của giới hạn bình th−ờng lμ 110mg/dl (6,1 mmol/l) nh−ng d−ới mức đái tháo đ−ờng (126 mg/dl (7 mmol/l)
- Nghiệm pháp dung nạp glucose cũng thay đổi nh− sau:
Glucose huyết t−ơng sau 2h lμ trên 140mg/dl (7,8 mmol/l) nh−ng ít hơn 200mg/dl (11,1 mmol/l)
Có nhiều ng−ời với DN glucose kém, đ−ờng máu chấp nhận đ−ợc trong đời sống hμng ngμy nh−ng có khi có mức bình th−ờng hoặc gần bình th−ờng Hemoglobin glycongl hoá. Những ng−ời nμy cũng có mức glucose máu lúc đói ở mức bình th−ờng lμ d−ới 110mg/dl (6,1 mmol/l) vμ luôn có chuyển hoá glucose kém, chỉ phản ảnh ở nghiệm pháp dung nạp glucose uống chuẩn.
Bảng phân loại các mức độ đái tháo đ−ờng (theo OMS)
Tên gọi Các tiêu chuẩn chẩn đoán Bằng cứ về lâm sμng vμ sinh học - Ng−ời bệnh
ĐTĐ
Đ−ờng máu lúc đói trên hoặc bằng 8mmol/l Đ−ờng máu sau ăn trên hoặc bằng 11 mmol/l
ĐTĐ typ 1 (phụ thuộc insulin) - ng−ời trẻ - muộn ĐTĐ typ 2 - II a thể trọng bình th−ờng - 2b ĐTĐ thứ phát - Dung rạp glucose không hoμn toμn
Đ−ờng máu lúc đói d−ới 8 mmol/l
Đ−ờng máu 2 giờ sau nghiệm pháp DNĐM uống từ 8 - 11mmol/l
Béo phì hoặc nguy cơ ĐTĐ hoặc kết hợp với một vμi cơ hội hoặc trạng thái bệnh ký
- Bất th−ờng tiềm vì dung nạp glucos
Nghiệm pháp dung nạp uống, bình th−ờng
Đái tháo đ−ờng khi mang thai ĐTĐ thoảng qua
Bất th−ờng sẵn sμng xảy ra về dung nạp glucose
Nghiệm pháp dung nạp uống bình th−ờng
Nguy cơ di truyền chiếm phần lớn không có ĐTĐ thoảng qua
3.9- Giới thiệu về các xét nghiệm và nghiệm pháp trong chẩn đoán đái tháo đ−ờng. 3.9.1. Xét nghiệm glucose maus, (xem thêm phần cơ chế điều hoà đ−ờng máu).
Lμ một xét nghiệm th−ờng dùng, ở mức độ th−ờng quy với một bệnh nhân vμo nằm Viện vμ với một ng−ời bệnh ĐTĐ hoặc nghi ngờ cần theo dõi phát hiện ĐTĐ, điều trị ĐTĐ thì phải xét nghiệp nhiều hơn theo yêu cầu của thầy thuốc.
Th−ờng lμ định l−ợng máu lúc đối (ăn từ chiều hôm tr−ớc, ngủ sáng dậy ch−a ăn uống gì hoặc ít nhất cũng lμ cách bữa ăn tr−ớc sua 8h) nh−ng cũng có thể kiểm tra lúc sau ăn theo chỉ định hoặc theo qui định của tiến hμnh nghiệm pháp ( Nghiệm pháp gây tăng c−ờng máu bằng cách tiêm, nghiệm pháp dung nạp glucose bằng cách uống)...
Về kỹ thuật định l−ợng glucose, cũng cần nhắc lại lμ các ph−ơng pháp hoá học tr−ớc đây có nhiều, th−ờng phải dùng nhiều máu vμ dựa trên tính khử của glucose mμ tính khử nμy ở máu thì còn có ở 1 số đ−ờng đón khác vμ các urat - Do vậy th−ờng kém đặc hiệu vμ cho các kết quả t−ơng đối bảng d−ới đây:
Kỹ thuật Kết quả
Folin Wu 5,1 - 6,10 mmol/l
Nelson Somogip 4,45 - 5,56 mmol/l
Bandouin - Lewin 4,45 - 5,56 mmol/l
Hoffman 4,45 - 5,56 mmol/l
Ph−ơng pháp tự động dùng Orthotohudin khá hơn nh−ng cũng lμ ph−ơng pháp không đặc hiệu của glucose vì nó cho kết quả với tất cả các aldohexose, glucose, galactose, manmose tuy lμ một ph−ơng pháp nhanh, rẻ tiền vμ kết quả gần nh− các kỹ thuật đặc hiệu dùng enzym (3,61 - 5,28 mmol/l). Những nơi có điều kiện trang bị hiện nay th−ờng dùng các ph−ơng pháp th−ờng dùng các ph−ơng pháp enzym, đặc hiệu, hiện đại:
- Ph−ơng pháp dùng glucose - oxydase
Enzym glucose - oxydase đ−ợc chuẩn bị từ một số vi khuẩn enzym oxy hoá glucose thμnh acid glumic, giải phóng ra H2O2 lμ chất để định l−ợng vμ hoạt động của glucose oxydase rất đặc hiệu - Nh−ng khó khăn gặp phải lμ việc định l−ợng H2O2 chính xác lμ khó, chịu ảnh h−ởng của một số yếu tố: H2O2 bị phá huỷ bởi femoglobin, glutathuon, bởi các chất dùng điều trị lμm hạ đ−ờng máu theo cách uống nh− tobultamid, phenformoi... nên khó thực hiện, kỹ thuật đòi hỏi phải có sự thay đổi chuyển từ việc tạo thμnh K2O2 thμnh việc tiêu thụ oxy trong quá trình phản ứng.
Ph−ơng pháp đặc hiệu hơn cả vμ coi nh− ph−ơng pháp đ−ợc dùng tham chiếu lμ một ph−ơng pháp enzym khác, dùng hexoliase HexoKiase biến glucose thμnh glucose 6 phosphat, tiếp đó bị oxy hoá thμnh acid 6 phosphogluonic bởi enzym khử hydro. Với mỗi phân tử glucose, một phân tử coenzym NADP bị khử vμ enzym khử nμy đ−ợc đo bằng ph−ơng pháp quang phổ rất chính xác. Điều bất lợi của ph−ơng pháp lμ giá tiền đắt vì phải dùng 2 enzym tinh chế khi mμ xét nghiệm glucose phải dùng th−ờng xuyên, nhiều, đặc biệt ở bệnh ĐTĐ, định l−ợng glucose lμ yếu tố cần thiết để giám sát sự cân bằng chuyển hoá - Điều may mắn cho ng−ời bệnh lμ tới nay nhờ sự phát triển của kỹ thuật đã có nhiều loại máy xét nghiệm glucose Glucometer của nhiều hãng trên thế giới (Ames Bochringer, Thuỵ sĩ.
Có loại chỉ cần bỏ túi, có dụng cụ lấy máu, tiện dùng cho cá nhân, các phòng hồi sức cấp cứ vμ chuyên về ĐTĐ, giá rẻ (lúc nμy lμ khoảng trên 1 triệu VN Đồng tuỳ loại), dễ sử dụng vμ khá chính xác.
- Kết quả của loại ph−ơng pháp dùng các enzym glucooxydase vμ hexoKingase th−ờng thấp hơn loại các ph−ơng pháp cũ khoảng 10% - Bình th−ờng theo kỹ thuật glucose oxydase từ 3,33 - 5,00 mmol/l
Theo kỹ thuật HexoKinase từ 3,06 - 5,00 mmol/l Kết quả:
Xét nghiệm glucose ng−ời máu bình th−ờng: (xét nghiệm máu tĩnh mạch vμ mao mạch) 1 - Với ng−ời glucose máu lúc đói:
- Ng−ời lớn: từ 3,3 - 5,0 mmol/l - Trẻ em: Khoảng cách rộng hơn Từ 2 - 6,0 mmol/l
- ở trẻ sơ sinh, đôi khi có thể gặp thấp hơn nữa.
2 - Các thay đổi liên quan đến bữa ăn, có tính chất sinh lý:
- ở ng−ời bình th−ờng, sau bữa ăn đ−ờng máu th−ờng tăng nhẹ tới d−ới một mức nhất định (< 6mmol/l). Tr−ờng hợp đ−ờng máu sau ăn tăng nhiều hơn nữa th−ờng gặp trong đ−ờng máu sau ăn tăng nhiều h−n nữa th−ờng gặp trong bệnh ĐTĐ vμ cần lμm thêm nghiệm pháp dung nạp gây tăng đ−ờng máu để đánh giá sự cân bằng đ−ờng máu.
Tr−ớc 1 kết quả về glucose máu có nghi ngờ về sự chính xác, cần l−u ý đến mấy điểm sau. - Các điều kiện khi lấy máu lμm xét nghiệm:
Bị lạnh, bị xúc động, sự thay đổi khí hậu vμ độ cao có thể gay tăng đ−ờng máu thoảng qua, sau khi dùng một số thuốc, một số chất nh− monphmie, cafein, oxyd carbon, chlorofom... sự thiếu ô xy tại chố do garô quá chặt, lấy máu chậm gây tăng thoái biến yếm khí gluose sẽ cung cấp năng l−ợng có thể gây sai số thấp
- Các điều kiện về kỹ thuật.
- Tách huyết t−ơng chậm - ở hồng cầu có tất cả các enzym phân huỷ glucose. Nếu để hồng cầu tiếp xúc với huyết t−ơng lâu không tách ở nhiệt độ bình th−ờng thì sau 3h glucose bị phân huỷ 30%, sau 5h lμ 60% glucose.
- Dùng chất chống đông - Th−ờng tr−ớc đây để định l−ợng đ−ờng máu ta phải dùng 15 mg oxalat kali vμ
5mg fluorcor Natri cho 5ml máu trong 1 ống nghiệm riêng vừa số chống đông vừa để ức chế sự phân huỷ đ−ờng theo các ph−ơng pháp hoá học - Nay nếu dùng các ph−ơng pháp enzym, dùng fluorur Natri chống đông, tuỳ nồng độ, có những ảnh h−ởng nhất định đối với các enzym không những chỉ với xét nghiệm đ−ờng mμ còn với các xét
nghiệm khác.
Tốt hơn lμ lấy máu xét nghiệm ngay tại chỗ hoặc lấy máu ly tâm ngay lấy huyết t−ơng hoặc huyết thánh (nếu máu chống đông bằng oxalat Kali), để ở lạnh + 40C nếu ch−a kịp xét nghiệm.
- Nếu nghi ngờ kết quả xét nghiệm thì cần kiểm tra lại nhất lμ khi quyết định việc chẩn đoán. -Glucose máu tăng:
Các nguyên nhân của đ−ờng máu tăng - Sau ăn uống hoặc tiêm truyền glucose - Lúc đói.
1 - Đái tháo đ−ờng typ 1 vμ typ 2
2 - Các rối loạn về tuỵ, phẫu thuật tuỵ, viêm tuỵ, carcinomer tuỵ, hemochromatosis.
3 - Các nguyên nhân nội tiết: Hội chứng cushing, phaeochromocyfoma, to đầu ngón (acromegalif), nhiễm độc tuyến giáp.
4 - Các phản ứng stess (tăng đ−ờng máu tạm thời).
Chấn th−ơng, ShocK, nhiễm trùng. Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, bỏng.
5 - Các thuốc: (tăng đ−ờng máu tạm thời): Salinglat, các steroid, các thiazid, viên chống thụ thai, oestrogen.
- Glucose máu giảm: (Xem ở trang 22) 3.9.2. Xét nghiệm Đ−ờng niệu (glucose niệu)
Bình th−ờng, n−ớc tiểu không có đ−ờng - Việc xét nghiệm glucose niệu chủ yếu lμ sẽ phát hiện các tình trạng bất th−ờng, có xuất hiện glucose ở n−ớc tiểu nh− tr−ờng hợp bị đái tháo đ−ờng. N−ớc tiểu dùng xét nghiệm có thể lμ n−ớc tiểu đ−ợc thu góp trong 24 h (có bảo quản), n−ớc tiểu của một lần đi tiểu hoặc lấy theo yêu cầu của nghiệm pháp qui định.
Để xét nghiệm glucose n−ớc tiểu, có nhiều ph−ơng pháp:
1 - Ph−ơng pháp hoá học: Th−ờng vẫn áp dụng từ lâu nay ở các phòng xét nghiệm theo ph−ơng pháp oxy hoá khử (dùng thuốc thử Fehling
2 - Ph−ơng pháp enzym: Lμ ph−ơng pháp đặc hiệu vμ độ nhậy cao.
Do nhu cầu cao đối với một bệnh mang tính chất xã hội nh− ĐTĐ, nhiều loại giấy thử của các hãng: climtix, Testape, Ketodiastix, glukotest, ketodiabur... tiện dùng không chỉ với thầy thuốc mμ cả với ng−ời bệnh sẽ tự theo dõi, có độ đặc hiệu vμ độ nhậy khá tốt.
Giấy thử th−ờng có tẩm các enzym (glucooxydase, Hydrogen peroxydase) vμ chất sinh mầu không có mầu ở trạng thái thử - Khi phản ứng với glucose vμ chất sinh mầu bị oxy hoá tạo mầu vμ mầu nμy có c−ờng độ phụ thuộc vμo nồng độ glucose. Th−ờng độ nhậy của giấy thử lμ 0,1% 9tức 100 mg/dl)
Với độ nhậy nμy không phát hiện đ−ợc nồng độ glucose thấp hơn ở ng−ời bình th−ờng. Vì vậy khi xét nghiệm bằng giấy thử cho kết quả d−ơng tính thì đó lμ tr−ờng hợp bất th−ờng, hoặc bệnh lý, cần đ−ợc kiểm tra lại vμ định l−ợng đ−ờng máu.
Giấy thử cần đ−ợc bảo quản tốt, không đ−ợc để tiếp xúc với ánh sáng, không khí ẩm −ớt hoặc quá nóng, chỉ mở vμ lấy ra khi sử dụng.
Khi thử chỉ cần đặt 1 giọt n−ớc tiểu lên giấy thử vμ chờ đọc kết quả. Tránh nhúng giấy thử ngập vμo n−ớc tiểu rửa đi mất thuốc thử vμ trôi mất mầu.
Xét nghiệm có thể cho kết quả âm tính giả do có tác động của các chất khử có ở n−ớc tiểu nh− khi dùng nhiều vitamin C, acid salieylic hoặc aleapson niệu, các thuốc nh− tobultamid, dopa, cephaloridin, tetracyelin, pemicillin G.
Hoặc ng−ợc lại nếu do có các chất oxy hoá (hypochlorid, peronyd) thì lμm các phản ứng d−ơng tính giả. - ý nghĩa chẩn đoán:
glucose niệu d−ơng tính phản ánh có sự tăng đ−ờng máu, gặp ở trên 90% bệnh nhân đái tháo đ−ờng. Trong tr−ờng hợp nμy cần phải kiểm tra đối chiếu với đ−ờng máu (Xem thêm phần cần l−u ý ở d−ới đây0. Ng−ời ta có thể kiểm tra đối chiếu giữa 2 loại ph−ơng pháp xét nghiệm đ−ờng niệu: - giấy thử glucose
oxydase vμ viên có thuốc thử Fehling (clinitest)... kết quả có 2 tr−ờng hợp.
1. Nếu kết quả cả 2 loại ph−ơng pháp cùng âm tính thì không có khả năng có đ−ờng niệu. 2. Nếu kết quả cùng d−ơng tính thì lμ có đ−ờng niệu vμ cần tìm nguyên nhân.
Cần l−u ý:
1 - glucose máu bình th−ờng nh−ng glucose niệu lại d−ơng tính. Có thể gặp trong tr−ờng hợp ng−ời có ng−ỡng thận với glucose hạ thấp.
2 - glucose n−ớc tiểu không phản ảnh đúng glucose máu vμo thời điểm xét nghiệm có thể lμ do: - N−ớc tiểu còn lại ở bμng quang tr−ớc lúc xét nghiệm
- Có nhiễm trùng đ−ờng tiết niệu, tăng bạch cầu, xuất huyết...