- Bơm Na+/K + adenosin triphosphatase (ATPase).
Hoá sinh lâm sμng về Glucid (Arbohybrat)
1.3.3. Vấn đề điều hoà đ−ờng máu: đ−ợc thực hiện theo cơ chế thần kinh nội tiết.
1.3.3.1. Hệ thống thần kinh trung −ơng, HTTKTW có vai trò quan trọng trong việc điều hoμ đ−ờng máu ở vùng d−ới đồi. Ví nh− khi nồng độ glucose máu giảm tới mức d−ới 3,3 - 3,4 mmol/l (500-700 mg/l) sẽ dẫn đến kích thích phản xạ ở trung tâm chuyển hoá vùng d−ới đồi. Từ đây những tín hiệu kích thích sẽ đ−ợc truyền đi nhanh chóng theo các đ−ờng thần kinh ở tuỷ sống, tới thân giao cảm vμ theo thần kinh giao cảm tới gan - ở gan có sự đáp ứng lại bằng sự glycogen phân để cho glucose vμo máu lμm tăng glucose máu.
Nhìn chung ở động vật cao cấp, vỏ đại não có vai trò đặc biệt trong điều hoμ chuyển hoá glucid nói chung vμ chuyển hoá glucose nói riêng. Ngoμi hệ thống TKTW tác dụng trực tiếp lên gan còn sự tác dụng qua hoạt động các tuyến nội tiết (hoạt động của các hormon) để điều hoμ đ−ờng máu.
1.3.3.2. Vai trò của gan
Cả vμ các tổ chức khác trong cơ thể lμ những nơi chỉ tổng hợp đ−ợc glycogen từ glucose vμ jlyrogen nμy chỉ có tác dụng dự trữ để sử dụng cho chuyển hoá cung cấp năng l−ợng mμ không chuyển trở lại thμnh glucose đ−ợc vì không có enzym đặc hiệu, không có tác dụng bù đắp cho tr−ờng hợp glucose máu bị giảm.
Gan thì khác vì có các điểm rất riêng. Mμng tế bμo gan cho glucose thấm qua "Tự do" (khác với các tế bμo ở tổ chức khác) vμ ở gan có các hệ thống các enzym đặc hiệu nên có thể đóng vai trò điều hoμ đ−ờng máu:
1- Gan không những tổng hợp glycogen từ glucose máu mμ còn tổng hợp đ−ợc glycogen từ các nguồn gốc khác:
- Biến fractose glucose vμ một số đ−ờng đơn khác thμnh glucose. - Biến acid lactic, glycerol vμ nhiều chất khác thμnh glucose - Biến acid amin sinh đ−ờng thμnh glucose
Từ glucose tạo thμnh đó gan tổng hợp glycogen dự trữ cho cơ thể vμ sử dụng khi cần, lμ nguồn cung cấp glucose máu.
2- Biến glycogen thμnh glucose đ−ợc để duy trì từ l−ợng đ−ờng máu vμ cung cấp cho các tổ chức khi cần thiết nhờ phản ứng:
Glucose 6 photsphat Glucose 6 photsphatase Glucose - mặt khác, nồng độ glucose máu quyết định tốc độ sử dụng glucose ở gan vμ ngoμi gan...
- Một số cơ quan ngoại vi cũng lμ nơi góp phần tân tạo đ−ờng, bù đắp bằng giảm nhẹ t−ơng đối việc sử dụng nguồn glucid bằng sử dụng các lipid hoặc dẫn xuất của lipid.
Các cơ vμ các trung tâm thần kinh sử dụng acid acetylacetic để cung cấp năng l−ợng. Bản thân gan cũng có sự sử dụng các acid béo không este hoá (do từ tổ chức mỡ vμ đ−ợc vận chuyển bằng gắn với albumin huyết t−ơng đ−a tới) để cung cấp năng l−ợng - Những năng l−ợng trên cho phép cơ thể dùng vμo việc tái tổng hợp glucose trong các phản ứng tân tạo đ−ờng.
Sử dụng glucose ở ngoại vi:
Các tế bào ngoại vi
Glucose máu
l−u thông Glucose 6 photsphat
Glucosaminglycan Glycoprotein Đ−ờng các pentose (5C) NAPPH cung cấp năng l−ợng Acid pyrecvic
Trở lại gan Acid lactic CO2 + H2O + Năng l−ợng qua vòng Krebs - 3 carborgen vμ chuỗi hô hấp tế bμo) Glycogen (tế bμo cơ)
Tham gia duy trì đ-ờng máu bằng tân tạo glucose
Gan Máu Tổ chức Glycogen
Glucose 6 photsphat Glucose Glucose 6 photsphat
Tân tạo đ−ờng Acid lactic CO2+ H2O + Năng l−ợng Glycorol (các lipid) Protein Các acid amin sinh đ−ờng Alanin các acid amin sinh đ−ờng * * *
ng−ời không có enzym đặc hiệu lμ β glucosidase (Enzym nμy có ở các động vật hoμi nhai lại). Chỉ ở đại trμng chịu tác dụng một phần của các vi khuẩn. Tuy nhiên chúng có tác dụng riêng, một số ảnh h−ởng đến tốc độ vận chuyển vμ sự hấp thu nhanh chậm đối với các đ−ờng đơn khác ở ruột non có những ứng dụng về bệnh lý.
1.3.3.3. Vai trò của thận:
Ng−ỡng thận với glucose lμ 170 mg % (d−ới 10 mmol/l)
Nếu glucose máu d−ới 10 mmol/l, l−ợng glucose lọt qua cầu thận đ−ợc ống niệu tái hấp thu hoμn toμn, không ra đ−ợc n−ớc tiểu. Khi glucose máu trên 10 mmol/l v−ợt ng−ỡng thận thì có glucose niệu. Nh− vậy, khi tăng glucose máu tới mức có glucose niệu lμ đã v−ợt giới hạn điều hoμ của thận đối với glucose.
1.3.3.4. Vai trò của các hormon: (Xem thêm ở ch−ơng Hormon).
Nhiều hormon tham gia vμo việc điều hoμ đ−ờng máu, bảo đảm để đ−ờng máu luôn nằm trong giới hạn của mức thấp vμ mức cao bình th−ờng.
Trong các hormon đó chỉ có duy nhất một hormon lμm giảm đ−ờng máu lμ insulin (do các tế bμo β tuỵ đảo bμi tiết), còn các hormon khác đều lμm tăng đ−ờng máu (STH, AGT, TSH - tuyến yên -, Adrenalin Noradunalin, gluragon, các corticoid, hormon tuyến giáp...
Hormon giảm đ−ờng máu 4.4 mmol/l (0,8 g/l)
Khoảng glucose máu bình th−ờng 6.7 mmol/l (1.2 g/l)
Các hormon lμm tăng đ−ờng máu Adrenalin Glucagon ACTH TSH STH Nordrenalin
Các hormon hoạt động lμm có sự phối hợp hμi hoμ, cân bằng... sao cho l−ợng glucose từ gan ra bằng l−ợng các cơ quan trong cơ thể sử dụng một cách chính xác, duy trì đ−ờng máu hằng định.
Hormon giảm đ−ờng máu, Insulin
Insulin có tác dụng lμm giảm đ−ờng máu chủ yếy lμ do:
1- Tăng tính thấm mμng tế bμo, tăng vận chuyển tích cực, glucose vμo tế bμo tăng. 2- Lμm tăng sử dụng glucose (ở gan) bằng cách:
. Kích thích cảm ứng các enzym "chốt" của đ−ờng phân nh− hexokinase, phospho fructokinase, pyruvat kinase lμm tăng đ−ờng phân.
. Mặt khác, insulin ức chế trấn áp các enzym "chốt" của sự tân tạo đ−ờng (Pycurat carboxylase, PEP carboxykinase, fructose 1-6 diphophatase, glucose 6 phosphatase) lμm giảm tạo đ−ờng.
Việc tăng đ−ờng phân vịec sử dụng tăng, một mặt lại giảm tạo glucose giảm khả năng bù đắp glucose đã sử dụng sẽ dẫn đến lμm mất cân bằng vμ gây giảm đ−ờng máu.
Các hormon lμm tăng đ−ờng máu:
Các hormon lμm tăng d−ờng máu nh− adrenalin tuỷ th−ợng thận, glucagon của tế bμo α tuỵ đảo Langenhans tác dụng bằng hoạt hoá phosphorylase vμ bất hoạt glycogenrsynthetase (enzym tổng hợp glycogen) thông qua sự tác động trên ademyl-cyclase tạo AMP vòng, biến protein Kinase không hoạt động thμnh proteinkinase hoạt động, từ đó ảnh h−ởng trên hoạt động của phosphorylase Kinase của phosphorylase thúc đẩy sự glycogen phân.
Sơ đồ tóm tắt hoạt động của các hormon trên chuyển hoá đ−ờng Adrenalin, glucagon Insulin,
ACTH, STH, TSH Prostaglandin (+) (-)
Adenylcyclase ATP AMPv + P.Pi
(không hđ) (hđ) Phosphorylasekinase Phosphorylasekinase (không hđ) (hđ) 4 ATP 4 ADP Phosphorylase b Phosphorylase a 4H3PO4 H2O Glycogen G-1P
Ngoμi ra còn thúc đẩy cả sự lipid phâ. Cùng đó các hormon tuyến yên STH, AGH lμm thuận lợi cho việc tân tạo đ−ờng từ các acid amin, glycorol (của tylycerid), còn aicd béo thì đ−ợc thoái biến để cung cấp năng l−ợng cần thiết.
Sự bμi tiết glucogen của tuỵ đ−ợc khởi phát bởi sự giảm glucose máu. D−ới đây lμ phần nói riêng về các hormon tham gia điều hoμ đ−ờng máu:
2. Những vấn đề bệnh lý có rối loạn đ−ờng máu (Glucose) Sự rối loạn đ−ờng máu (glucose) th−ờng gặp ở 2 tr−ờng hợp: 1- Tăng đ−ờng máu
2- Giảm đ−ờng máu.
2.1. Tăng đ−ờng máu: một bệnh khá phổ biến vμ đã từ lâu đ−ợc sự quan tâm của nhiều ng−ời lμ bệnh đái tháo đ−ờng (ĐTĐ) còn gọi lμ tiểu đ−ờng (diabêta sacré).
ĐTĐ đòi hỏi sự chăm sóc sớm, phát hiện sớm, tr−ớc khi có các biến chứng nặng. Bệnh có dấu hiệu chủ yếu: khát nhiều uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều,
đ−ờng máu cao, tiểu ra đ−ờng. Sự tăng đ−ờng máu dẫn tới xuất hiện đ−ờng niệu la do sự hoạt động của insulin bị suy giảm một cách bất th−ờng, glucose không thâm nhập đ−ợc vμo các tế bμo ngoại vi. Nguyên nhân có thể lμ do sự cạn kiệt trong bμi tiết insulin ở ĐTĐ typ 1 (ng−ời trẻ tuổi) hoặc do tác dụng không đủ bởi sự kháng ngoại vi hoặc các bất th−ờng của insulin ở ĐTĐ typ 2 (ng−ời có tuổi).
Các tế bμo không có khả năng sử dụng glucose ở ngoμi tế bμo, đã phải sử dụng các chất chuyển hoá khác đê có đủ năng l−ợng cho tế bμo (ăn nhiều).
Khi l−ợng đ−ờng máu v−ợt quá mức ng−ỡng thận, bằng 10 mmol/l (~ 1,8 g/l),
ống niệu không đủ khả năng để tái hấp thu hết l−ợng glucose ở dịch siêu lạc cầu thận vμ suất hiện glucose ở n−ớc tiểu. Khi có glucose niệu sẽ dẫn tới tăng thải trừ n−ớc do thẩm thấu, gây đái nhiều vμ quay trở lại, khát vμ
uống nhiều.
Sự tăng đ−ờng máu có thể do nhiều nguyên nhân: nguyên phát hoặc thứ phát. Do nguyên nhân nguyên phát: có 2 thể chủ yếu:
1- Đái tháo đ−ờng typ 1:
Gặp ở trẻ con hoặc ở ng−ời trẻ tuổi (d−ới 30), hiếm khi muộn hơn, th−ờng xuất hiện gắn liền với các sự tấn công do nguyên nhân khác nhau, đặc biệt do virút, các tế bμo ... của tuỵ đảo langenhans, khởi phát một phản ứng miễn dịch thái quá, trên một cơ thể di truyền đặc tr−ng bởi sự −u thế của một số nhóm tổ chức HLA (DW3, DW4, B8, BW15).
2- Đái tháo đ−ờng typ2 (không phụ thuộc vμo insulin) ở ng−ời lớn tuổi, th−ờng gặp sau tuổi 40, chiếm khoảng 80% ng−ời ĐTĐ, phần lớn các tr−ờng hợp gắn liền với chứng béo phì, béo theo sự kháng insulin ngoại vi, kết hợp với sự khác th−ờng của sự bμi tiết insulin (có thể do di truyền), có kể đến sự giảm dung nạp glucose.
- Do nguyên nhân thứ phát: Hội chứng tăng đ−ờng máu có thể lμ thứ phát hoặc do tuỵ bị th−ơng tổn, giảm khả năng bμi tiết insulin (viêm tuỵ, ung th− tuỵ, hemochromatosis (nhiễm sắc tố sắt), phẫu thuật tuỵ), hoặc do tăng hoạt động của các hormon điều hoμ ng−ợc với insulin (bệnh to đầu ngón,
chứng tăng Cortisol - cortisolis, u tuỷ th−ợng thận - pheochoromocytom, u tế bμo tuỵ đảo glucagrnom) vμ
có thể thêm vμo đây các tr−ờng hợp tăng đ−ơng máu do dùng thuốc (corticoid, estrogen chống thụ thai), có thể gây một sự khác th−ờng tiềm tμng với sự dung nạp glucose.
+ Tăng đ−ờng máu sau ăn:
Ăn uống glucid, đ−ờng hoặc tiêm tĩnh mạch + Tăng đ−ờng máu khi đói
- Do đái tháo đ−ờng: typ 1. typ 2
- Các rối loạn của tuỵ: phẫu thuật tuỵ, nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), viêm tuỵ mãn, carcinoma tuỵ. - Các nguyên nhân về nội tiết:
Hội chứng Cushing
Phaeschromocytom (u tuỷ th−ợng thận) To đầu ngón (Acromegalia)
Nhiễm độc tuyến giáp
- Phản ứng stress (tăng đ−ờng máu tạm thời): Chấn th−ơng, Shock, nhiễm trùng
Tai biến mạch máu não. Nhồi máu cơ tim Bỏng.
- Do dùng các thuốc (tăng đ−ờng máu tạm thời)
Salicylat, các steroid, thiazid, các thuốc uống chống thụ thai/oestrogen.
Diễn biến nặng của đái tháo đ−ờng, tuỳ theo thể bệnh, có lan rộng các tổn th−ơng tổ chức hay không. Đáng chú ý lμ: mμng nền các huyết quản ở vị huyết quản võng mạc hoặc cầu thận, ở thần kinh ngoại vi hoặc thần kinh sự chủ. Bệnh về vi huyết quản vμ bệnh (lý) thần kinh có mối liên hệ với rối loạn chuyển hoá: ở các chỗ khác, ĐTĐ vμ sự không dung nạp glucose lμ các yếu tố nguy cơ với vữa động mạch (atherome) Một hậu quả của rối loạn chuyển hoá ở ĐTĐ lμ sinh các chất cetonic với nguy cơ nhiễm toan ceton. Trong tr−ờng hợp hôn mê ĐTĐ, có mối liên quan trực tiếp với sự thiếu insulin dẫn đến sự phân huỷ đ−ờng bị cản trở vμ thiếu acid oxaloacetic. Từ đó, vòng threbn (3 carboxyl) bị tắc, acetyl Co ~ A không có chất mồi để chuyển hoá tiếp tục vμ tích đọng lại, chuyển hoá tác dụng với nhau tạo thμnh các chất gọi chung lμ chất cetonic (gồm: acid acetyl acetic, acid ... hydroxybutyric, vμ aceton) vμ đμo thải theo n−ớc tiểu. Xét nghiệm các chất cetonic để phát hiện tình trạng nhiễm toan cetonic trong đái tháo đ−ờng.
Với các tr−ờng hợp thiếu đói glucid khác, không phải do đái tháo đ−ờng, vòng 3 carboxyl cũng bị nghẽn tắc theo cơ chế nh− trên, gây tình trạng ceton niệu đơn thuần, không có tăng đ−ờng máu nh− tr−ờng hợp ceton niệu không có tăng đ−ờng máu máu ở trẻ con vμ chỉ cần giải quyết bằng cung cấp đủ glucid.
Giới thiệu 1 phác dồ sử dụng các xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ: Tăng đ−ờng máu lúc đói
Đái 12-16h Đ−ờng máu trên 5,9 mmol/l Loại trừ, rối loạn chức năng tuỵ nội tiết. Xét nghiệm lại glucose máu lúc đói
Cả 2 lần xét nghiệm đ−ờng máu đều trên 7,8 mmol/l 5,9 - 7,8 mmol/l Nghiệm pháp dung nạp glucose
Đái tháo đ−ờng Kết quả lμ ĐTĐ Kết quả bình th−ờng Kết quả bất th−ờng Bình th−ờng Nhất lμ nếu nghiệm pháp đ−ợc chỉ định sau:
- Shess
- Một phần rối loạn - Giảm cân nặng - Điều trị nội tiết - Dùng thuốc
2.2. Giảm đ−ờng máu
2.2.1. Giảm đ−ờng máu gặp trong các tr−ờng hợp
1. Có thể gặp sự giảm đ−ờng máu, trong tr−ờng hợp ng−ời ĐTĐ dùng insulin hoặc điều trị bằng sulfamid. Giảm đ−ờng máu có thể còn bị thúc đẩy do uống nhiều r−ợu quá hoặc bởi các nhiễm độc thuốc (salioylat, lypolycin, pentamidin, perhexilin, dextropropoxyphen...)
2. Giảm đ−ờng máu tự nhiên. Do phản ứng hay lμ do thực thể (có tμi liệu còn nêu thêm giảm đ−ờng máu sau hấp thu, lúc đói.
- Giảm đ−ờng máu phản ứng: Cái có tính chất khêu gợi lμ l−ợng ít vμ giờ giấc sau ăn, biểu lộ một sự thức ăn qua nhanh đ−ờng tiêu hoá (giảm đ−ờng máu do thức ăn) hoặc một sự đáp ứng tồi, tức thì của insulin (giảm đ−ờng máu của ng−ời béo bệu - ebesè - với insulin, giảm đ−ờng máu không rõ nguyên nhân).
- Giảm đ−ờng máu thực thể: Hiếm gặp nh−ng đặc biệt lμ có tình trạng nặng về lâm sμng vμ đột ngột lúc đói hoặc lúc cố sức do sự tăng tiết insulin bởi quá sản (hyperplasia), adenom hoặc carcinom tế bμo ... tuỵ đảo.
3. Giảm đ−ờng máu trong các tr−ờng hợp ở tình trạng bị đói kéo dμi, thiếu ăn nuôi d−ỡng tồi, mang thai, thiểu năng thận nặng, thiểu năng vì nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp), thiểu năng tế bμo gan).
ở trẻ em ngoμi các u tế bμo ... tuỵ vμ tiểu năng tuyến yên ngμy giảm đ−ờng máu thì cần nghĩ tới các rối loạn bẩm sinh của chuyển hoá glucid nh− glycoenose bệnh về glyeogen, galactose máu bẩm sinh do thiếu enzym glactose 1 wridyl tranperase, kém dung nạp với fructose với lancin) vμ hầu hết các giảm đ−ờng máu chức năng có kèm theo ceton, nhiễm chất cetonic.
4. Giảm đ−ờng máu sau bữa ăn: Trong vòng 4 giờ sau bữa ăn.
- Do thiếu hụt các enzym bẩm sinh (galactose máu, không dung nạp fructose).
- Hạ đ−ờng máu do ăn uống ở ng−ời bị phẫu thuật dạ dμy - xuất huyết sau ăn 1h30' - 3h (cần phân biệt với hội chứng Duonping, xuất huyết sau ăn trong vòng d−ới 1h).
- Hạ đ−ờng máu chức năng không rõ nguyên nhân? 2.2.2. Dấu hiệu của giảm đ−ờng máu:
Sự giảm đ−ờng máu có thể có 2 mức độ thể hiện... hoặc về sinh hoá hoặc về lâm sμng, mμ ta có thể gặp một trong 2 mức độ hoặc cả 2 xảy ra đồng thời.
2.2.2.1. Giảm đ−ờng máu ở mức độ sinh hoá
Th−ờng glucose máu thấp hơn 2,2 mmol/l (40 mg/dl) vμ có thể không có các biểu hiện lâm sμng. ở những ng−ời nhịn đói kéo dμi th−ờng gặp ở mức hơi cao hơn 2,2 mmol/l.
Thời gian nhịn đói từ 10-16h 72h
Glucose (huyết t−ơng) Nam 3,5 mmol/l 3,0 mmol/l Nữ 3,5 mmol/l 2,5 mmol/l.
Khi mức glucose thấp hơn thì đ−ợc coi lμ giảm đ−ờng máu Với trẻ em, nhịn đói từ 4-12h có thể đ−ờng máu d−ới 2,5 mmol/l
Trẻ sơ sinh (trong 1 số điều kiện) có thể gặp ở khoảng 1,5 mmol/l khi đói. 2.2.2.2. Sự giảm đ−ờng máu ở mức độ lâm sμng:
Các triệu chứng vμ dấu hiệu có thể đ−ợc chia lμm 2 tr−ờng hợp: cấp tính vμ mãn tính.
1- Cấp tính: Thể hiện chủ yếu hiệu quả adrenergie, các triệu chứng c−ờng giao cảm nh−: bồn chồn lo sợ, đói, xỉu, toát mồ hôi, nhức đầu, mất tri thức, co giật (ở trẻ em)
2- Mãn tính: Có thể đã xẩy ra một số lần: giảm sút về hoạt động trí não, có triệu chứng về tâm thần, hμnh vi bất th−ờng - Việc chẩn đoán quyết định lμ giảm đ−ờng máu đ−ợc dựa vμo:
1- Các triệu chứng vμ dấu hiệu của hạ đ−ờng máu 2- Glucose huyết t−ơng thấp (d−ới 2,2 mmol/l)
3- Tình trạng tốt lên khi đ−ợc dùng glucose (uống hoặc tiêm) vμ cần phân biệt với hạ đ−ờng máu giả tạo có thể gặp ở ng−ời tăng bạch cầu hoặc tăng hồng cầu bằng cách xét nghiệm huyết học vμ định l−ợng huyết t−ơng bình th−ờng.
Khi bị giảm đ−ờng máu tới mức độ nμo đó thì có phản ứng của cơ thể qua các triệu chứng c−ờng giao cảm (achenergic symtonis) vμ các rối loạn thần kinh do giảm đ−ờng (menro glycopenic). Tuy nhiên các triệu