3.1. Định lý của Bayes
Giá trị tiên l−ợng (d−ơng tính vμ âm tính) của một test liên quan không những với đặc điểm của test mμ
còn liên quan với quần thể ng−ời đ−ợc xét nghiệm (tỉ lệ hiện nhiễm của bệnh - prevalence). Nghĩa lμ ng−ời thầy thuốc cần cân nhắc không những về tính không chắc chắn vốn có của xét nghiệm, mμ còn phải tính đến cả xác suất (đã đ−ợc biết hoặc −ớc đoán) của sự hiện hữu bệnh.
3.2. áp dụng:
* Để loại trừ một bệnh với mức độ chắc chắn, nên chỉ định một xét nghiệm rất nhạy (cho ít kết quả âm tính giả).
* Để xác định chuẩn đoán với yêu cầu tin cậy cần một test rất đặc hiệu (cho ít kết quả d−ơng tính giả) Khi lựa chon mộttest nhạy để loại trừ hay một test đặc hiệu để xác định chẩn đoán, tr−ớc hết ng−ời thầy thuốc phải −ớc đoánxem liệu mục tiêu chẩn đoán lμ khó có thể tồn tại hay có thể tồn tại. Bảng 3 tóm tắt một số h−ớng dẫn dùng các test
Bảng 3 - Một số h−ớng dẫn sử dụng xét nghiệm labo
1. Tr−ớc khi chỉ định một xét nghiệm, hãy −ớc đoán tỉ lệ hiện hữu của bệnh. Nhớ giải thích kết quả xét nghiệm với tỉ lệ nμy.
2.Khi một bệnh có rất nhiều khả năng lμ không tồn tại, thì một kết quả d−ơng tính sẽ luôn lμ d−ơng tính giả.
3.Khi một bệnh rất có thể tồn tại, thì kết quả xét nghiệm âm tính sẽ luôn luôn lμ kết quả âm tính giả. 4.Việc loại trừ một bệnh cần có kết quả âm tính của một xét nghiệm có độ nhạy cao (ít âm tính giả). Hãy sử dụng giá trị của một kết quả xét nghiệm âm tính
5.Việc xác định một bệnh đòi hỏi kết quả d−ơng tính của một bệnh có độ đặc hiệu cao (ít d−ơng tính giả). Hãy sử dụng giá trị của một kết quả xét nghiệm d−ơng tính.
6.Hãy tự hỏi xem liệu kết quả xét nghiệm có thể làm thay đổi chẩn đoán của anh hay làm thay đổi sự theo dõi bệnh không? Nếu không, thì dừng chỉ định xét nghiệm
7.Để lμm giảm nguy cơ của kết quả d−ơng tính giả, hãy hạn chế dùng các xét nghiệm sμng lọc cho những tr−ờng hợp có các nguy cơ hay các biểu hiện khác có thể lμm tăng tỉ lệ đối với bệnh.
8.Đối với các bệnh không phổ biến, hãy giới hạn việc sμng lọc hay xét nghiệm vμo các tr−ờng hợp các áp dụng sau đây:
- Bệnh quan trọng cần phát hiện (hay không bỏ sót). - Bệnh có thể điều trị đ−ợc vμ có điều kiện điều trị. - Xét nghiệm có độ nhạy vμ độ đặc hiệu cao.
- Có cách phân biệt d−ơng tính thật vμ d−ơng tính giả.
9.Khi đánh giá những đòi hỏi về các xét nghiệm chẩn đoán mới, hãy tự hỏi:
- Test nhạy nh− thế nμo đối với các tr−ờng hợp tiền triệu chứng hay chỉ có triệu chứng tối thiếu.
- Xét nghiệm có hay cho kết quả d−ơng tính giả ở những ng−ời có những bệnh káhc mμ biểu hiện các triệu chứng hay dấu hiệu t−ơng tự, đặc biệt lμ các bệnh có liên quan chặt chẽ.
* Ước đoán tỉ lệ bệnh tr−ớc xét nghiệm (pretest likelihood)
Để tránh sai lầm hay gặp của các thầy thuốc lμ kết luận có bệnh dựa trên kết quả xét nghiệm d−ơng tính, nh−ng thực ra lại không có bệnh, thầy thuốc cần phải −ớc đoán sơ bộ về tỉ lệ bệnh tr−ớc khi yêu cầu lμm xét nghiệm.
- Khi tỉ lệ bệnh tr−ớc xét nghiệm cao, thì một kết quả xét nghiệm d−ơng tính giúp cho xác định chẩn đoán: song một kết quả âm tính không mong muốn lại không thể loại trừ chẩn đoán.
Khi tỉ lệ tr−ớc test thấp, một kết qủa âm tính sẽ giúp loại trừ chấn đoán; nh−ng một kết quả d−ơng tính
không mong muốn lại không có ý nghĩa xác định
Xét nghiệm có ích nhất lμkhi chẩn đoán thực sự không chắn chắn (tỉ lệ tr−ớc xét nghiệm khoảng 50%). Các xét nghiệm labo chỉ đóng góp ít một khi việc chẩn đoán xác định cực kỳ ít khả năng xảy ra hoặc lμ
hầu nh− đã chắc chắn.
3.3. Phân định ranh giới các kết quả bình th−ờng và bất th−ờng: “cut-off point”
Trong thực hμnh xét nghiệm, hầu hết các xét nghiệm định l−ợng đều cho những giá trị có dạng phân bố hình chuông (phân bố Gauss). Vμ, rất nhiều tr−ờng hợp, đối với một xét nghiệm nμo đó, các giá trị đo đ−ợc của ng−ời bình th−ờng vμ giá trị thu đ−ợc ở ng−ời bệnh th−ờng có một khu vực trùng nhau (xem H.1). Do đó, ng−ời lμm công tác xét nghiệm cần xác định điểm cắt (cut - off point) để phân định ranh giới bình th−ờng vμ
S ố đối t − ợ ng đ − ợc x ét nghi ệm Kết quả xét nghiệm Không bệnh Có bệnh A B C H1 - Sự phân bố các kết quả bình th−ờng vμ bệnh lý Phân tích
Việc xác định “cut - off point” giữa các kết qủa xét nghiệm bình th−ờng vμ bất th−ờng thể hiện mối quan hệ giữa độ nhạy vμ độ đặc hiệu.
Nếu chọn A lμm điểm cắt, thì: tất cả các bệnh nhân có giá trị ở bên phải A đều lμ bất th−ờng. Do đó: xét nghiệm có độ nhạy 100%, nh−ng độ đặc hiệu thấp. Điểm chọn nμy thích hợp cho mục tiêu sàng lọc hay loại trừ bệnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nếu chọn C lμm điểm cắt, thì: mọi bệnh nhân có giá trị bên phải C lμ có kết quả bất th−ờng. Do đó: xét nghiệm có độ đặc hiệu 100% nh−ng độ nhạy thấp. Điểm chọn nμy thích hợp cho việc xác định chấn đoán đối với tr−ờng hợp nghi ngờ.
Đối với hầu hết các xét nghiệm, th−ờng chọn điểm B, vμo khoảng giữa A vμ C. Việc khẳng định vị trí của B tuỳ thuộc ở lý do lμm xét nghiệm vμ vμo tầm quan trọng của các kết quả d−ơng tính giả vμ âm tính giả.
Đối với hầu hết các xét nghiệm, các giá trị bình th−ờng đ−ợc xác định bao gồm vùng giá trị ± 2 độ lệch chuẩn của giá trị trung bình (X ± σ). Giá trị tham chiếu thay đổi theo ph−ơng pháp kỹ thuật, phòng xét nghiệm, cách lấy vμ bảo bệnh phẩm. Muốn có kết quả xét nghiệm đủ tin cậy, mỗi labo cần phải thực hiện tốt việc đảm bảo chất l−ợng xét nghiệm theo những quy chuẩn nhất định.
Ch−ơng 5
kiểm tra chất l−ợng tại các phòng xét nghiệm lâm sμng(*)
mở đầu
Chất l−ợng đồng nghĩa với "xuất sắc: vμ "th−ợng hạng". Mỗi phòng xét nghiệm lâm sμng đều phải phấn đấu cung cấp dịch vụ y tế tốt nhất thông qua các kết quả xét nghiệm có chất l−ợng cao. Trên thực tế, dù có cố gắng đến mấy đi nữa, mỗi labo vẫn phải chấp nhận một sự kiện kém chính xác (imprecision) vμ kém xác thực (inaccuracy) ở một mức độ nμo đó trong hoạt động xét nghiệm.
Một labo có năng lực phải giữ cho sự kém chính xác/kém xác thực đó ở mức độ thấp nhất. Muốn vậy, cần phải thực hiện nghiêm túc các hoạt động đảm bảo chất l−ợng (quality assurance, QA) vμ kiểm tra chất l−ợng