- Bơm Na+/K + adenosin triphosphatase (ATPase).
3. Đái tháo đ−ờng (ĐTĐ)
3.1. Mở đầu: ĐTĐ lμ một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội nhất lμ ở các n−ớc phát triển, mức sống cao, lμ một trong 3 bệnh không lây truyền phát triển nhanh, ung th−, tim mạch, ĐTĐ. Theo Panl Zimmet (1995) tỷ lệ ng−ời bệnh ĐTĐ chiếm tới 2,1% dân số thế giới vμ dự đoán sẽ lμ 3% năm 2010, trong đó có trên 200 triệu ng−ời mắc bệnh ĐTĐ týp 2 (tμi liệu của Viện ĐTĐ quốc tế). Riêng với châu á, trong đó có Việt Nam, dự đoán sẽ tăng gấp đôi trong 20 năm tới,
ĐTĐ lμ một bệnh mãn tính, một bệnh nội tiết vμ chuyển hoá, đặc tr−ng ở sự tăng cao đ−ờng máu vμ gây đ−ờng niệu. Nguyên nhân lμ do sự tăng thiếu hụt tuyệt đối hay t−ơng đối việc bμi tiết insulin của tuỵ vμ (hoặc) d sự giảm hoặc mất tác dụng của insulin bởi nhiều nguyên nhân khác nhau mặc dù số l−ợng insulin có thể hơi giảm, bình th−ờng hoặc tăng cao.
Việc thiếu hoặc mất tác dụng của insulin tính thấm của mμng tế bμo lμm glucose bị giảm hoặc không vμo đ−ợc trong các tế bμo; gây ra sự ứ đọng vμ tăng glucose ở máu vμ dịch gan bμo. Khi v−ợt ng−ỡng tái hấp thụ của ống niệu >10 mmol/l (180ng/100ml) sẽ qua thận vμ ra n−ớc tiểu. Trong khi đó thì trong các tế bμo lại thiếu glucose để sử dụng chuyển hoá cung cấp năng l−ợng, gây tình trạng "đói" năng l−ợng nội tế bμo, cơ thể phải bù đắp bằng tăng c−ờng thoái hoá tr−ớc hết lμ ligid rồi đến protid. Khi lifid (acid béo) thoái hoá sẽ tạo ra các mẫu 2 carbon - acatyl coenzym A- Muốn đ−ợc chuyển hoá tiếp, acetyl coenzym A cần có acid oxaloacetic (do từ chuyển hoá glucid cung cấp) thì mới vμo đ−ợc vòng 3 carboxyl (vòng Citric hay vòng krebs) để chuyển hoá cung cấp năng l−ợng. Khi thiếu glucose nội bμo, không tạo đ−ợc đủ acid oxalocuticm acetyl coenzym A không chuyển
hoá đ−ợc, ứ đọng vμ phải đi theo con đ−ờng chuyển hoá tạo các chất cetonic (acid B hy drroxybutyric, acetor, acid acetyltietic) gây tăng chất cetonic ở máu (nhiễm toan cetor...) vμ đμo thải ra n−ớc tiểu (ceton niệu).
Do các rối loạn chuyển hoá, đặc biệt với các tổ chức có sự nhậy cảm với thiếu glucose có chuyển hoá cao, sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn chức năng vμ gây các tổn th−ơng bệnh lý cấp tính vμ mãn tính nguy hiểm với các mạch máu lớn vμ nhỏ (các tai biến về mạch não, mạch vμnh, về động mạch ở 2 chi d−ới, các bệnh lý về thận, đặc biệt ngμy cμng gặp nhiều bệnh lý về mắt, võng mạc, thuỷ tinh thể) gây các rối loạn về đông máu hình thμnh các huyết khối, sắc mạnh...
Thiếu INSULIN hoặc giảm, mất tác dọng do các nguyên nhân Giảm xuyên thấm
Glucose qua mμng tế bμo
Máu, dịch ngoại bμo Tế bμo (nội bμo) ứ đọng, tăng glucose Thiếu glucose nội bμo Bμi niệu thẩm thấu Thiếu năng l−ợng Đi tiểu nhiều Tăng thoái hoá (đái nhiều) Lipid protid
Mất n−ớc Đ−ờng niệu Sinh cac chất Gầy nhiều khát ceton niệu cetonic ăn nhiều
Uống nhiều N−ớc tiểu Nhiễm acid ceton (chuyển hoá)
Rối loạn chuyển hoá glucid, lipid do thiếu insulin trong đái tháo đ−ờng
Những nguyên nhân tạo điều kiện lμm tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ có nhiều: - Tăng số ng−ời có số bẩm di truyền đối với bệnh ĐTĐ trong dân số
Tăng tuổi thọ do điều kiện sống vμ sinh hoạt tốt hơn. Tuổi giμ vμ bệnh béo liên quan với những yếu tố nguy cơ phát triển ĐTĐ ở những ng−ời có tố bẩn ĐTĐ.
Điều kiện ăn uống dinh d−ỡng ngμy cμng tốt hơn, tăng bệnh béo, nhịp điệu sống thay đổi, tăng các bệnh tim mạch (VXĐM, cao huyết áp...) lμ những yếu tố nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ
Mặt khác, y tế ngμy cμng phát triển việc phát hiện chẩn đoán vμ điều trị đ−ợc tốt, sớm. Theo WHO (tổ chức y tế thế giới - 1997) Glucose huyết t−ơng lúc đói từ 126ng/dl (7mol/l) lμ ĐTĐ
Nh− vậy tỷ lệ bệnh cũng sẽ tăng. Nguyên nhân phát triển ĐTĐ trong đa số tr−ờng hợp lμ sự kết hợp tính số bẩm di truyền vμ các yếu tố nguy cơ từ ngoμi
3.2. Phân loại bện đái tháo đ−ờng
Lúc đầu, phân loại theo tuổi ng−ời mắc bệnh trẻ vμ giμ
Tới 1979, căn cứ vμo phân loại thuốc điều trị chia ra 2 typ ĐTĐ chính lμ phụ thuộc insulin vμ không phụ thuộc insulin. Nh−ng sự phân loại nμy không thoả mãn đ−ợc vấn đề bệnh sinh vμ nguyên nhân của ĐTĐ.
Năm 1985 có sự phân loại chủ yếu dựa vμo lâm sμng (theo các chuyên viên về bệnh ĐTĐ của Tổ chức y tế thế giới - OMS)
Năm 1997, Hội đồng quốc tế của các chuyên gia về ĐTĐ đã đ−a ra nhiều thay đổi trong sự phân loại ĐTĐ đã đ−ợc Hội đái tháo đ−ờng Mỹ vμ Tổ chức y tế thế giới (WHO) duyệt
Nội dung gồm:
1 - Các tên ĐTĐ phụ thuộc insulin vμ ĐTĐ không phụ thuộc insulin (IDDM vμ NIDDM) bị loại trừ vì chúng dựa trên các xem xét về d−ợc lý hơn lμ nguyên nhân.
2. Các tên ĐTĐ typ 1 vμ ĐTĐ typ 2 đ−ợc giữ lại với chữ số Arập hơn lμ chữ số La Mã. Typ 1 ĐTĐ lμ do sự huỷ hoại tế bμo B tuỵ đảo vμ với trên 95% tr−ờng hợp thiên về do bởi quá trình tự miễn, còn d−ới 5% sự huỷ hoại tế bμo B tuỵ đảo lμ ch−a rõ nguyên nhân.
Ng−ời bệnh ở typ 1 ĐTĐ th−ờng thiên về nhiễm acid ceton vμ đòi hỏi phải điều trị bằng insulin.
phận tế bμo B đơn độc còn tuyệt đại đa số gắn với sự kháng insulin có sự h− hỏng kết hợp ở sự bμi tiết insulin bù trù.
ở Mỹ có khoảng 16 triệu ng−ời bệnh ĐTĐ thì khoảng 1,5 triệu lμ typ 1, còn lại chủ yếu lμ typ 2 ĐTĐ trừ đi một ít ở nhóm thứ 3 "Typ đặc biệt khác" ng−ời bệnh có các h− hỏng đơn gen của hoặc chức năng của tế bμo B tuỵ hoặc của hoạt động insulin, các bệnh nguyên phát của tuyến tuỵ nội tiết hoặc ĐTĐ cảm ứng thuốc.
Tiếp đó đã có thêm bảng phân loại bệnh đái tháo đ−ờng theo nguyên nhân đ−ợc cải biên bởi Hội đái tháo đ−ờng của Mỹ (Diabetes Care 1992-22 Suppl. 1-) Baric & chinicol Enioricology 2001- vμ xin giới thiệu bảng phân loại nμy.
I - Typ 1 ĐTĐ (huỷ hoại tế bμo B th−ờng đ−ađến sự kiện Insulin tuyệt đối)
E - Cảm ứng thuốc hoặc hoá chất: 1 - Vacor
A - Miễn dịch trung gian 2 - Pentamidin B - Không rõ nguyên nhân 3 - Nicotinic acid II - Typ 2 ĐTĐ (có thể xếp từ kháng insulin
trội với thiếu hụt insulin t−ơng đối tới sự thiếu bμi tiết trội với kháng insulin)
4 - Glucorticoid
III - Các typ đặc biệt khác: 5 - Thyroid horamone A - Các thiểu hỏng di truyền chức năng tế
bμo B: 6 - Diazoxid 1 - Nhiễm sắc thể 12, HNF-1 (tr−ớc lμ MODY3) 7 - Các Betasadrenergic agonis (đồng vận) 2 - Nhiễm sắc thể 7, glucokinse (tr−ớc lμ MODY2) 8 - Các thiazid 3 - Nhiễm sắc thể 20, HNF - 4 (tr−ớc lμ MODY1) 9 - Phengtoin 4 - ADN ty thể 10 - Alpha interferon
5 - Những thiểu hỏng di truyền khác 11 - Các thuốc vμ hoá chất khác B - Các thiếu hỏng di truyền hoạt động của
insulin
F- Các nhiễm khuẩn:
1 - Typ A kháng insulin 1 - Rubella bẩm sinh (sởi bẩm sinh) 2 – Lepechaunism 2 - Cytomegalovirus
3 - Hội chứng Rabson – Medenhaull 3 - Các nhiễm khuẩn khác
4 - Đái tháo đ−ờng "teo lipid" G - Các thể hiếm của miễn dịch trung gian ĐTĐ
5 - Những thiếu hỏng di truyền khác của insulin
1 - Hội chứng Stiff man
C - Các bệnh của tuyến tuỵ ngoại tiết: 2 - Các kháng thể kháng insulin thụ thể 1 - Viêm tuỵ 3 - Các thể hiếm khác
2 - Chấn th−ơng, phẫu thuật tuỵ H - Các hội chứng di truyền khác đôi khi kết hợp ĐTĐ
3 - Tên sản 1 - Hội chứng Down
4 - Xơ nang tuỵ 2 - Hội chứng khinefeter 5 - Hemschromatosis (nhiễm sắc tố sắt) 3 - Hội chứng Turner 6 - Bệnh xơ sỏi tuỵ 4 - Hội chứng Wolfran 7 - Những bệnh khác 5 - Bất điều Friedreich D - Các bệnh nội tiết 6 - Chorea Hungington
2 - Hội chứng Cushing 8 - Loạn d−ỡng tr−ơng lực cơ 3 - Glucagonoma (u tế bμo tiết Glucagon) 9 - Porphyria
4 - Pheschromocytoma (u tuỷ th−ợng thận) 10 - Hội chứng Prader - Willi 5 - C−ờng tuyến giáp 11 - Các hội chứng khác
6 – Somatostatinoma IV - Đái tháo đ−ờng ở phụ nữ có thai 7 – Aldosteronoma - HNF - Hepatocy mulear factor (yếu tố nhân
tế bμo gan).
8 - Các bệnh nội tiết khác - MODY: Maturity onset diabetes of youth Giải thích một số chi tiết trong bảng phân loại
1. Cụm từ đái tháo đ−ờng phụ thuộc insulin (insulin - dependent Diabetes mellitus - IDDM) vμ đái tháo đ−ờng không phụ thuộc insulin (non - insulin - dependent Diabetes mellitus (NIDDM) nay đ−ợc huỷ bỏ, vì những