- Bơm Na+/K + adenosin triphosphatase (ATPase).
3.5.3.Nhiễm toan ceton ĐTĐ
2. Các dấu hiệu khi khám xét:
3.5.3.Nhiễm toan ceton ĐTĐ
Biến chứng cấp của ĐTĐ nμy có thể gặp ở tr−ờng hợp ĐTĐ typ 1 tr−ớc đó không đ−ợc chẩn đoán hoặc có thể do tr−ờng hợp nhu cầu về insulin tăng lên ở ng−ời ĐTĐ typ 1 trong quá trình nhiễm trùng, chấn th−ơng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật, đang đ−ợc điều trị bằng insulin, việc theo dõi đ−ờng máu vμo ceton niệu không đều đặn.
Với ng−ời bệnh ĐTĐ typ 2 cũng có thể phát triển nhiễm toan ceton khi bị các stress nặng nh− chấn th−ơng hoặc phẫu thuật lớn.
Các rối loạn về hoá sinh bắt đầu từ việc thiếu insulin cấp dẫn đến việc phải huy động nhanh các nguồn năng l−ợng dự trữ ở cơ vμ tổ chức mỡ thay thế glucose để tăng nguồn các acid amin, đặc biệt các acid amin sinh đ−ờng đ−a tới gan để chuyển thμnh glucose vμ nguồn các acid béo để sử dụng cung cấp năng l−ợng. Mặt khác cũng sản sinh ra nhiều chất cetonic (acetoaretat, β hydroxybutygrat vμ aceton). Thêm vμo còn có tác dụng trực tiếp với tỷ số insulin (glucagon thấp ở gan, thúc đẩy sự sản xuất tăng chất stress chuyển hoá chất cetonic lμm tăng dai dẳng mức insulin vμ các hormon đối kháng (antagonist) corticosteroid, catecholamin, glucagon vμ GH. Hơn nữa, do sự thiếu insulin, việc sử dụng glucose vμ chất cetonic ở ngoại vi giảm di.
Việc phối hợp tăng sản xuất vμ giảm sử dụng dẫn tới việc tích luỹ tăng lên glucose máu (có thể tới 500ng/dl hay 27,8 mmol/l) chất cetonic với mức 8-15 mmol/l hoặc hơn.
Sự tăng đ−ờng máu gây ra sự bμi niệu thẩm thấu, lμm bớt thể tích ở lòng mạch vμ vì vậy giảm dòng máu thận, giảm khả năng bμi xuất glucose của thận,
sự tăng thẩm thấu trở nên xấu hơn.
Sự tăng thẩm thấu nghiêm trọng (trên 330 mosm/kg) có quan hệ chặt chẽ với sự kém sút ở hệ thống thần kinh trung −ơng vμ hôn mê.
Cũng theo cách t−ơng tự, sự bμi xuất của thận bị tổn th−ơng đối với các ion H+ lμm nặng thêm nhiễm toan chuyển hoá bởi sự tích luỹ của chất cetonic. Sự tăng các chất cetonic có thể gây nôn mửa, giảm thể tích nội mạch. Nhiễm toan kéo dμi ảnh h−ởng đến tim mạch, có thể dẫn đến truỵ tim mạch hoặc sinh ra tăng acid lactic, gây kéo dμi nhiễm acid chuyển hoá
Các dấu hiệu lâm sàng:
+ Các triệu chứng vμ dấu hiệu khi khám xét:
Trái với tr−ờng hợp tiến triển cấp của hôn mê hạ đ−ờng máu, hôn mê nhiễm toan ĐTĐ th−ờng xuất hiện sau một ngμy hoặc hơn các dấu hiệu: đái nhiều, khát vμ uống nhiều, rất mệt, buồn nôn vμ nôn, rồi tiếp có các rối loạn về tâm thần vμ đi vμo hôn mê.
Khám xét thấy rõ tình trạng mất n−ớc, thở nhanh, thở sâu có mùi quả (mùi areton). Hạ huyết áp, tim đập nhanh, mất n−ớc mất muối.
Đau bụng vμ cả mềm bụng có thể có. Th−ờng có hạ nhiệt độ nhẹ.
+ Các dấu hiệu về xét nghiệm của nhiễm toan ceton ĐTĐ Đ−ờng niệu nhiều, ceton niệu tăng mạch.
Tăng đ−ờng máu, ceton máu. pH máu động mạch giảm.
Bicarbonat huyết t−ơng thấp (5-15 mEq/l)
Kali huyết thanh bình th−ờng hoặc tăng nhẹ (5-8mEq/l) (tuy khi toμn thân có giảm) vì có sự chuyển chỗ kali từ khu vực nội bμo ra ngoại bμo khi có sự nhiễm toan hệ thống sự hiếu hụt toμn cơ thể về kali khoảng 5-10 mEq/l thể trọng do từ bμi niệu thẩm thấu, nhiễm toan, mất theo đ−ờng tiêu hoá (dạ dμy, ruột). T−ơng tự vậy, phosphat huyết thanh tăng (6-7 mg/dl) nh−ng tổng phosphat cơ thể th−ờng giảm. Nạ huyết thanh th−ờng giảm (125-130mEq/l) vì sự tăng đ−ờng máu nặng kéo n−ớc nội bμo ra khu vực gian bμo vμ Na+ sẽ mất theo sự đa niệu vμ nôn mửa (cứ 100mg/dl của glucose huyết t−ơng trên mức bình th−ờng, thì Na huyết thanh giảm 1,6 mEq/l).
Độ thẩm thấu huyết thanh có thể trực tiếp đo đ−ợc bằng test chuẩn độ hạ băng điểm hoặc có thể đánh giá bằng tính nồng độ phân tử gam của Na, Chất l−ợng vμ glucose huyết thanh. Công thức thuận tiện cho việc đánh giá độ thẩm thấu huyết thanh thật sự (có hiệu lực) nh− sau:
mOsm/kg = 2 [Na+]+ Glucose (mg/dl)/18
Giá trị sinh lý ở ng−ời bình th−ờng giữa 280 vμ 300 mOsm/kg).
Cách tính trên th−ờng thấp hơn 10-20 mOsm/kg so với kỹ thuật đông lạnh chuẩn.
- Urê vμ creatinin tăng cao không đổi bởi sự mất n−ớc. Trong lúc uê có tác động đến độ hạ băng điểm nh−
đo ở phòng thí nghiệm, thì nó đ−ợc thẩm thấu tự do qua mμng tế bμo vμ tr−ớc hết nó không nằm trong sự tính toán độ thẩm thấu huyết thanh thật sự.
Greatinin tăng trong sự có mặt các chất cetonic có thể lμ sự tăng giả tạo vμ tr−ớc hết lμ hoμn toμn không đáng tin cậy.
- Các chất cetonic
- Amylase huyết thanh: tăng cao trong khoảng 90% tr−ờng hợp, nh−ng sự tăng nμy cần có phân biệt lμ
Amylase tăng chủ yếu có nguồn gốc từ n−ớc bọt hay do tuỵ. Nếu cần đánh giá viêm tuỵ cấp thì nên xét nghiệm thêm lipase.