Hỏi về xuất hiện đái nhiều, tiền sử gia đình giúp chẩn đốn ngun nhân ĐTN. Cần làm một số nghiệm pháp sau đây giúp chẩn đoán phân biệt:
1. Nghiệm pháp nhịn nƣớc
5888 Chỉ nên tiến hành cho ngƣời bệnh có đái nhiều nhƣợc trƣơng, nồng độ natri và độ thẩm thấu huyết tƣơng bình thƣờng. Cách tiến hành nhƣ sau:
+ Ngừng các thuốc có ảnh hƣởng đến tác dụng và tiết ADH nhƣ caffein, rƣợu, thuốc lá ít nhất 24 giờ, các yếu
tố kích thích khác đối với tiết ADH nhƣ nôn, hạ huyết áp cần đƣợc theo dõi để giúp đỡ cho phân tích kết quả.
+ Nghiệm pháp đƣợc tiến hành vào buổi sáng. Theo dõi từng giờ một cân nặng, độ thẩm thấu huyết tƣơng,
nồng độ natri huyết tƣơng, độ thẩm thấu và thể tích nƣớc tiểu của ngƣời bệnh.
+ Ngƣời bệnh đƣợc yêu cầu nhịn uống nƣớc tới khi cân nặng cơ thể giảm 5%, nồng độ natri và độ thẩm thấu
huyết tƣơng đạt tới giới hạn cao của bình thƣờng (Na > 145 và độ thẩm thấu > 295 mOsm/kg, hoặc độ thẩm thấu niệu đo hàng giờ ổn định (biến thiên < 5% trong vòng 3 giờ).
5889 Đánh giá kết quả:
23 Nếu độ thẩm thấu nƣớc tiểu không đạt đƣợc 300mOsm/kg trƣớc khi những thông số này đạt đƣợc, loại bỏ khả năng uống nhiều tiên phát.
24 Đái tháo nhạt khơng hồn tồn: độ thẩm thấu nƣớc tiểu sẽ lớn hơn độ thẩm thấu huyết tƣơng, nhƣng nƣớc tiểu vẫn cịn cơ đặc dƣới mức tối đa.
25 Đái tháo nhạt hoàn toàn: độ thẩm thấu nƣớc tiểu sẽ duy trì thấp hơn độ thẩm thấu huyết tƣơng.
5888 Phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ƣơng và đái tháo nhạt do thận.
23 Tiêm dƣới da Desmopressin liều 0,03 mcg/kg cân nặng. Đo độ thẩm thấu nƣớc tiểu sau 30, 60 và 120 phút. Đái tháo nhạt trung ƣơng: độ thẩm thấu nƣớc tiểu sẽ tăng hơn 50% so với khi mất nƣớc. Đái tháo nhạt do thận: độ thẩm thấu nƣớc tiểu có thể tăng, nhƣng khơng tăng đƣợc trên 50%.
24 Nồng độ ADH thu đƣợc trƣớc, trong khi làm nghiệm pháp nhịn nƣớc đƣợc biểu diễn trên một đồ thị có
thể giúp phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ƣơng khơng hồn tồn, đái tháo nhạt do thận khơng hồn toàn, và uống nhiều tiên phát.
2. Nghiệm pháp truyền dung dịch natri ƣu trƣơng
Nghiệm pháp nhịn nƣớc khơng có khả năng phân biệt giữa ngƣời bệnh có khả năng cơ đặc nƣớc tiểu dƣới mức tối đa trong quá trình nhịn nƣớc, truyền dung dịch natri ƣu trƣơng là cần thiết để đạt đƣợc mục đích này. Ngƣời bệnh đái tháo nhạt khơng hồn tồn (trung ƣơng hoặc thận) có thể có khả năng cơ đặc một phần nƣớc tiểu tƣơng xứng với khiếm khuyết về tiết và tác dụng của ADH. Truyền dung dịch natri ƣu trƣơng và đo nồng độ ADH sẽ giúp phân biệt giữa uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt trung ƣơng khơng hồn tồn, đái tháo nhạt khơng hồn tồn do thận.
- Cách tiến hành:
25 Truyền dung dịch natri ƣu trƣơng (3%) với tốc độ 0,05-0,1 mL/kg/phút. Trong 1 đến 2 giờ, cứ 30 phút một lần đo natri và độ thẩm thấu huyết tƣơng.
26 Định lƣợng ADH khi natri và độ thẩm thấu huyết tƣơng đạt đến mức giới hạn trên của bình thƣờng (Na
>145 mEq/L và osmolality > 295 mOsm/kg).
27 Lập đƣờng biểu diễn để sau đó phân biệt giữa uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt trung ƣơng hay do thận khơng hồn tồn.
Nghiệm pháp này chống chỉ định đối với ngƣời có nguy cơ gây tăng gánh thể tích (nhƣ ngƣời bệnh đang có bệnh tim hoặc suy tim ứ huyết).
V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị đái tháo nhạt trung ƣơng
- Thuốc đƣợc chỉ định nhiều nhất để điều trị ĐTN trung ƣơng là đồng vận ADH- dDAVP. So với ADH (vasopressin), dDAVP (desmopressin) thời gian bán hủy dài hơn, khơng gây co mạch, ít tác dụng phụ. Thuốc có thể cho theo đƣờng tiêm (dƣới da, tĩnh mạch), đƣờng mũi, hoặc đƣờng uống.
28 dDAVP tiêm dƣới da hoặc tĩnh mạch tác dụng xuất hiện nhanh, thƣờng cho với liều 1 đến 2 mcg một hoặc
2 lần/ngày.
29 Theo đƣờng mũi, tác dụng xuất hiện cũng nhanh, có thể cho liều 1 đến 4 lần xịt/ngày (10 mcg một lần
5888 Theo đƣờng uống, thuốc tác dụng sau 30 - 60 phút, liều 0,1 đến 0,4 mg từ 1 đến 4 lần/ngày, liều tối đa 1,2 mg/ngày. dDAVP uống rất có tác dụng, nhƣng bị hạn chế ở một số ngƣời bệnh vì ruột hấp thu kém, giảm sinh khả dụng.
Thay đổi từ đƣờng mũi sang đƣờng tiêm sẽ tốt hơn vì giảm liều tới 10 lần. Vì sinh khả dụng thay đổi khi uống, nên khi điều trị bằng đƣờng uống cần điều chỉnh liều.
Đối với ngƣời bệnh ổn định, dung nạp tốt với thuốc đƣờng uống, giảm khát, phƣơng pháp đơn giản, an toàn, cho liều dDAVP bắt đầu 0,1 mg uống và đánh giá sự đáp ứng của ngƣời bệnh (nhƣ giảm lƣợng nƣớc tiểu, tăng áp lực thẩm thấu nƣớc tiểu, giảm khát).
Nếu trong vài giờ ngƣời bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng khơng đầy đủ, có thể tăng liều, cứ vài giờ tăng 0,1 mg cho tới khi đạt đƣợc hiệu quả. Trong quá trình điều trị ngƣời bệnh sẽ đƣợc theo dõi lƣợng nƣớc tiểu bài xuất 24 giờ, độ thẩm thấu nƣớc tiểu, tỷ trọng nƣớc tiểu.
Liều có thể tăng tới mức tối đa 0,4 mg x 3-4 lần ngày (1,2mg) vì những liều cao hơn có thể kéo dài thời gian tác dụng, nhƣng khả năng cơ đặc nƣớc tiểu thƣờng khơng có tác dụng hơn. Trong suốt quá trình điều chỉnh liều này, khuyên ngƣời bệnh chỉ uống nƣớc khi khát để tránh khả năng ngộ độc nƣớc và hạ natri huyết tƣơng. Tƣơng tự, khuyên ngƣời bệnh uống nƣớc khi khát để đề phòng tăng natri máu và giảm thể tích huyết tƣơng tái lại khi dDAVP đã hết tác dụng. Cơng thức này có thể áp dụng cho bất kỳ ngƣời bệnh nào đã ổn định mà cơ chế khát khơng bị ảnh hƣởng (bình thƣờng), và có tác dụng đặc biệt cho những ngƣời bệnh bị đái tháo nhạt thoáng qua (nhƣ sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thƣơng đầu), còn dDAVP sẽ đƣợc chỉnh liều nếu ngƣời bệnh tiếp tục có bằng chứng đái tháo nhạt. Theo dõi sát trong thời gian dài cho những ngƣời bệnh về cân bằng nƣớc và tình trạng đái nhiều.
Đối với ngƣời bệnh bị đái tháo nhạt mạn tính nhƣng cơ chế khát khơng bị rối loạn, có thể áp dụng phác đồ điều trị liều dDAVP cố định. Có thể cho liều thấp nhất để làm giảm triệu chứng đái tháo nhạt đến mức dung nạp đƣợc với nguy cơ tối thiểu hạ natri huyết. Vì ngƣời bệnh có khả năng bù tình trạng tăng natri huyết bằng cách tăng uống nƣớc bất kỳ lúc nào khi khát, nhƣng khơng có cách tƣơng tự để xác định tình trạng hạ natri huyết nếu ngƣời bệnh uống nhiều do nguyên nhân khác. Nhiều ngƣời bệnh cho một liều trƣớc khi đi ngủ để giảm đi đái đêm.
Những ngƣời bệnh đái tháo nhạt khơng uống nhiều (adipsic DI) điều trị cực kỳ khó, những ngƣời bệnh này cho dDAVP liều cố định, theo dõi sát tình trạng mất nƣớc và điều chỉnh lƣợng nƣớc vào bằng các thông số gián tiếp nhƣ cân bằng nƣớc điện giải (đo cân nặng hàng ngày).
- Một số thuốc khác cũng có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ƣơng:
5889 Chlopropamid (Diabinese) là thuốc hạ đƣờng huyết, nó có tác dụng làm tăng tái hấp thu nƣớc qua ADH, liều thông thƣờng 125 đến 500mg một ngày, có thể cho tới 4 ngày với liều tối đa.
5890 Carbamazepin, liều 100 đến 300mg hai lần/ngày có tác dụng tăng đáp ứng đối với ADH.
5891 Clofibrat liều 500mg cứ 6 giờ cho một lần cải thiện tình trạng đái nhiều do tăng giải phóng ADH.
5892 Chế độ ăn giảm muối kết hợp với lợi tiểu thiazid có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ƣơng do giảm thể tích nhẹ, tăng tái hấp thu natri và nƣớc ở ống lƣợn gần, thuốc có tác dụng tốt hơn khi điều trị đái tháo nhạt do thận.
5893 Indomethacin là thuốc chống viêm khơng thuộc nhóm steroid có thể làm tăng khả năng cơ đặc nƣớc tiểu của thận do ức chế tổng hợp prostaglandin thận, giảm tốc độ lọc và tăng đáp ứng của thận đối với ADH.
5894 Một số trƣờng hợp ngƣời bệnh đái tháo nhạt có triệu chứng nơn, buồn nơn, đau đầu, chóng mặt, gây rối loạn nƣớc và điện giải, cần bồi phụ nƣớc điện giải đủ và kịp thời.
5895 Điều trị các bệnh phối hợp nếu có.
5896 Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu.
2. Điều trị đái tháo nhạt do thận
Vì thận khơng đáp ứng với ADH, dDAVP khơng có hiệu quả. Nếu đái tháo nhạt do thận mắc phải, tình trạng cơ đặc nƣớc tiểu sẽ đƣợc cải thiện một cách nhanh chóng sau khi ngừng thuốc gây đái tháo nhạt và điều chỉnh rối loạn điện giải.
Điều chỉnh bằng chế độ ăn hạn chế muối và lợi tiểu thiazid (ví dụ hydrochlorithiazid, 25mg ngày 1-2 lần). Thiazid có tác dụng làm giảm chung bài xuất nƣớc tự do và điện giải do kích thích hấp thụ natri ở ống lƣợn gần và hạn chế đào thải natri ở ống lƣợn xa. Theo dõi tình trạng giảm thể tích và hạ kali máu.
Amilorid có thể làm tăng tác dụng của lợi tiểu thiazid do làm tăng bài xuất natri và do tác dụng chống bài niệu đƣa đến giảm thể tích cịn giảm bài xuất kali. Amilorid cũng dùng để điều trị ngƣời bệnh đái tháo nhạt do uống lithi kéo dài, vì nó chẹn kênh natri ở ống góp, qua kênh này lithi đi vào và tƣơng tác giữa ống thận với ADH. Các thuốc chống viêm khơng thuộc nhóm steroid cũng có tác dụng tốt điều trị đái tháo nhạt do thận vì nó làm giảm mức lọc thận, giảm tổng hợp prostaglandin là đối kháng với tác dụng của ADH.
Vì một số trƣờng hợp đái tháo nhạt do thận là đái tháo nhạt khơng hồn tồn, dDAVP cũng có thể có hiệu quả đối với những ngƣời bệnh này.