II. SINH BỆNH LÝ DIỄN TIẾN
1. Điều trị tăng glucose huyết
Các nghiên cứu cho thấy tăng glucose huyết là một trong các yếu tố quyết định chính làm bệnh thận tiến triển.
Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận.
Ở giai đoạn 1-3, kiểm sốt glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo
ngƣợc bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5 -7%.
Tuy nhiên, do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều đƣợc thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết.
Ở giai đoạn 4-5 của bệnh thận mạn tính, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thƣờng
cần liều insulin cao hơn. Tuy nhiên, đến giai đoạn cuối, sự thối giáng insulin ở thận suy giảm, ngồi ra ngƣời bệnh thƣờng chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn. Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. Trong bệnh thận giai đoạn cuối có thể khơng cần dùng đến insulin.
Bảng 6, 7 cho biết các loại thuốc điều trị ĐTĐ hiện đang lƣu hành tại Việt Nam và các chi tiết cần lƣu ý ở ngƣời bệnh có bệnh thận mạn tính.
Bảng 6: Lựa chọn thuốc điều trị tăng glucose huyết ở ngƣời bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn tính. Thuốc điều trị tăng Cân nhắc và khuyến cáo khi dùng thuốc
glucose huyết
Metformin - Có nguy cơ nhiễm toan lactic; dùng đơn trị liệu ít có khả năng gây hạ glucose huyết.
- Không khuyến cáo sử dụng khi độ lọc cầu thận ƣớc tính < 50 mL/phút/1,73m2.
- Khơng sử dụng Metformin ở bệnh thận mạn tính giai đoạn 4-5 - Từ điển dƣợc phẩm Anh, Hiệp hội thận Nhật khuyến cáo không sử dụng metformin khi ĐLCT <30 ml/phút/1,73m2.
Sulfonylurea thế hệ thứĐa số không phù hợp cho ngƣời bệnh bị bệnh thận mạn tính trung nhất bình đến nặng, do tăng nguy cơ hạ glucose huyết vì giảm thanh lọc
sulfonylurea và các chất chuyển hóa của chất này.
Chlorpropamid: ĐLCT 50-80ml/phút/1,73m2: giảm 50% liều. ĐLCT <50 ml/phút/1,73m2 - không dùng.
Không dùng Tolbutamide.
hai đƣợc chọn lựa là glipizid. Gliclazid và glimepirid có thể dùng ở liều thấp. Khơng dùng glyburid.
Meglitinide Repaglinide có thể dùng ở các giai đoạn bệnh thận mạn tính từ nhẹ đến nặng.
Nếu ĐLCT <30ml/phút/1,73m2 - thận trọng bắt đầu từ liều 0,5mg trƣớc mỗi bữa ăn.
Thuốc ức chế menAcarbose dùng đƣợc ở bệnh thận mạn tính nhẹ và trung bình. Khơng alpha-glucosidase dùng khi ĐLCT <30ml/phút/1,73m2
Thiazolidinedion Khơng cần giảm liều pioglitazon; có thể giảm bài suất albumin và protein niệu. (Rosiglitazon đã bị cấm ở nhiều thị trƣờng do tăng nguy cơ biến cố tim mạch). Khơng dùng khi ngƣời bệnh có nguy cơ suy tim, gãy xƣơng.
Insulin Liều Insulin không dựa trên độ nặng của giảm chức năng thận, nhƣng cần điều chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết.
Bảng 7: Chuyển hóa/Thanh lọc các nhóm thuốc ức chế men DPP-IV ở ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2 có bệnh thận
mạn tính
Thuốc Chuyển hóa/thanh lọc Điều chỉnh liều trong bệnh thận mạn tính
Sitagliptin Thận 50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30-50mL/phút
25 mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30mL/phút Saxagliptin Gan/thận 2,5 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30-50mL/phút
2,5 mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút Vildagliptin Thận 50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30-50mL/phút 50mg/ngày nếu ĐTL Cr < 30 mL/phút
Linagliptin Gan Không cần chỉnh liều
BTM = Bệnh thận mạn tính; ĐLCT = độ lọc cầu thận; 2.
Điều trị tăng huyết áp
ĐTL Cr = Độ thanh lọc creatinin
BTGĐC = bệnh thận giai đoạn cuối
Kiểm tra huyết áp mỗi lần khám bệnh, và nếu có thể đƣợc, đo huyết áp thƣờng xuyên tại nhà. Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg.
Thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh calci. Thƣờng ngƣời bệnh cần phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp. Nếu phối hợp ba loại thuốc, một thuốc sẽ là thuốc lợi tiểu.
Đơi khi có thể ổn định huyết áp bằng thuốc lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giúp giảm huyết áp, kiểm soát đạm niệu, và đƣợc chỉ định trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Phối hợp ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có thể làm chức năng thận suy giảm thêm nên thƣờng không đƣợc khuyến cáo.
Không dùng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể khi phụ nữ có thai hoặc dự định có thai, ngƣời bệnh có khuynh hƣớng bị mất nƣớc, tăng kali huyết kháng trị, hoặc creatinin tăng 0,6mg/dL sau khi bắt đầu dùng thuốc.
Thuốc chẹn beta có thể dùng khi ngƣời bệnh bị suy tim, có bệnh mạch vành, thận trọng khi ngƣời bệnh bị suyễn. Thuốc chẹn kênh calci có thể gây phù chi dƣới và táo bón.
Thuốc chẹn kênh calci, dù thuộc nhóm dihydropyridin hay khơng dihydropyridin đều có lợi. Loại khơng dihydropyridine bảo vệ thận (có thể làm giảm đạm niệu) nhƣng có thể gây giảm chức năng cơ tim.
Bảng 8. Các thuốc điều trị tăng huyết áp ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng có bệnh thận mạn tính.
Thuốc Khoảng liều dùng Tác dụng ngoại ý Lƣu ý
(thấp nhất-cao nhất)
Ức chế men chuyển Ho, Có tác dụng bảo
Benazepril Tăng kali huyết, vệ tim mạch ở
10-40mg/ngày, chia 1-2 lần Mẩn ngứa, ngƣời bệnh suy Captopril 25-200mg/ngày chia 2-3 liều Mất vị giác; tim và/hoặc bệnh
2,5-40 mg/ngày chia 1-2 lần Hiếm: (<1%) phù,cơ tim thiếu máu;
Enalapril 5-40 mg/ngày chia 1-2 lần giảm bạch cầu có bằng chứng ở
5-80mg/ngày ngƣời bệnh có
1-4 mg/ngày typ 1, cần chỉnh
Quinalapril liều theo chức
Ramipril năng thận
Trandolapril
Ức chế thụ thể Tăng kali huyết; Tác dụng bảo vệ
angiotensin II Hiếm: (<1% ngƣờithận đƣợc chứng
Candesartan 8-32 mg/ngày bệnh) phù minh ở ngƣời
Irbesartan 150-300mg/ngày bệnh có bệnh
Losartan 25-100mg/ngày chia 1-2 lần thận ĐTĐ typ 2.
20-80 mg/ngày Không cần chỉnh
Telmisartan 80-320 mg/ngày liều theo chức
Valsartan năng thận.
Thuốc chẹn kênh - Phù (Amlodipin,Các thuốc ức chế
calci nifedipin, felodipin) men CYP3A4 có
Nhóm - Chậm nhịp tim, chậmtiềm năng giảm
dihydropyridine dẫn truyền nhĩ thất,chuyển hóa của Amlodipin 2,5-10mg/ngày phì đại nƣớu răng thuốc chẹn kênh
Felodipin 2,5-10 mg/ngày (diltiazem, verapamil), calci thuộc nhóm Isradipin 2,5-10 mg/ngày - Táo bón (verapamil) dihydropyridin,
Nicardipin 20-120 mg/ngày nên có thể làm
Nifedipin 10-120mg/ngày tăng hoặc kéo dài
Nifedipin phóng30-90 mg/ngày tác dụng của
thích chậm nhóm thuốc này.
Nhóm khơng30-360mg/ngày chia 2 lần Không uống
dihydropyridin 60-360mg/ngày nifedipin cùng với
Diltiazem nƣớc bƣởi
Diltiazem phóng80-480mg/ngày chia 2 lần thích chậm 120-480mg/ngày
Verapamil
Verapamil phóng thích chậm
Thuốc chẹn thụ thể Co thắt phế quản, Có tác dụng bảo
beta Chậm nhịp tim, vệ tim ở ngƣời
Atenolol 25- 100mg/ngày chia 1-2 lần Chậm dẫn truyền nhĩbệnh bị suy tim, 2,5 -20 mg/ngày chia 1-2 lần thất, bệnh cơ tim thiếu Bisoprolol 50-450 mg/ngày chia 2 lần Suy tim, máu hoặc cả hai
25-400 mg/ngày Che mờ triệu chứng
Metoprolol hạ glucose huyết,
Metoprolol phóng Giảm tuần hồn ngoại
thích chậm vi,
Giảm cƣơng dƣơng vật
Thuốc chẹn thụ thể6,25- 50 mg/ngày chia 1-2 lần Hạ huyết áp tƣ thế Có tác dụng bảo
alpha và beta Co thắt phế quản vệ tim mạch ở
Carvedilol ngƣời bệnh suy
tim, bệnh cơ tim thiếu máu hoặc cả hai. Cần chỉnh liều theo chức năng thận. Thuốc lợi tiểu Hạ kali huyết, rối loạnƢu tiên chọn lựa
Nhóm thiazides dung nạp glucose ở ngƣời bệnh có
Chlorthalidon 12,5-50mg/ngày chức năng thận
Chlorothiazid 125-1000mg/ngày bình thƣờng
Hydrochlorothiazid 12,5-50mg/ngày Indapamide 1,25-5mg/ngày
Thuốc lợi tiểu quai Hạ kali huyết Ƣu tiên dùng ở bệnh nhân suy
Furosemid thận, ứ dịch tuần hoàn. Cần chỉnh liều theo chức
40-500mg/ngày chia 2-3 liều năng thận. Có thể giảm bớt nguy cơ tăng kali máu do thuốc ức chế hệ thống renin angiotensin Thuốc lợi tiểu giữ Tăng kali huyết ởCó thể làm tăng
kali ngƣời bệnh suy thậntác dụng giảm
Spironolacton nhất là khi dùng chungđạm niệu của
25-100mg/ngày với thuốc ức chế hệthuốc ức chế hệ renin angiotensin renin angiotensin. Bảo vệ tim ở ngƣời bệnh suy tim.
Thuốc tác động Mạch chậm, khô
giao cảm trung miệng, hạ huyết áp tƣ
ƣơng Methyldopa thế, buồn ngủ, chảy
250-2000mg/ngày chia uống 2- sữa. Methyldopa có
3 lần thể gây dƣơng tính
với nghiệm pháp Coombs (25%), kháng thể kháng nhân (10%).
Chú ý: liều thuốc ở trên có tính tham khảo. Hiện nay có khuynh hƣớng phối hợp các loại thuốc để dùng với
liều thấp hơn và giảm tác dụng phụ.
Thuốc đƣợc ƣu tiên chọn lựa là nhóm ức chế hệ renin angiotensin, lợi tiểu và chẹn kênh calci.
3. Dinh dƣỡng
Tổng lƣợng calo trong ngày thay đổi tùy tình trạng của từng ngƣời bệnh. Khi bệnh thận đã tiến triển, ngƣời bệnh cần giảm đạm trong khẩu phần ăn, khoảng 0,8 -1gam/kg cân nặng/ngày, có thể làm chậm tiến triển bệnh thận.
Cũng cần hạn chế lƣợng muối trong khẩu phần, khoảng 5-6 gam/ngày.
Khi bệnh thận tiến triển cũng cần hạn chế phospho bằng các chất gắn phosphat và hạn chế kali.