V. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG
U TYẾN ĐỘC CỦA TYẾN GIÁP
(Adénome toxique, toxic nodular goiter, Plummer's disease)
I. ĐẠI CƢƠNG
U tuyến độc tuyến giáp (bệnh Plummer) là tình trạng cƣờng chức năng tuyến giáp với sự gia tăng sản xuất hormon giáp do u tuyến tự động (autonomous adenoma). Nguyên nhân và cơ chế chƣa rõ. Có thể liên quan đến đột biến gen của thụ thể TSH làm tăng hoạt động nang tuyến mà không liên quan với TSH. Một cơ chế khác có thể là u tuyến tự động thƣờng phối hợp với đột biến gen protein G (gen G protein).
0 Plummer (1913) là ngƣời đầu tiên phân biệt bệnh Basedow và cƣờng giáp kèm theo nhân giáp. Sau đó, O Copa và J. C. Savoie dùng đồng vị phóng xạ để đánh giá chức năng hoạt động của nhân và tổ chức ngồi nhân giáp. Đó là một nhân nóng trên xạ hình tuyến giáp khơng bị hãm khi sử dụng hormon giáp ngoại sinh. 1 Danh từ u tuyến độc (adénome toxique) của tuyến giáp, còn gọi là bƣớu giáp nhân độc (goitre nodulaire toxique) đƣợc hiểu là có tình trạng cƣờng giáp, đó là u tuyến giáp bản chất lành tính nhƣng thốt khỏi sự kiểm soát của tuyến yên và hoạt động tự trị gây nhiễm độc giáp.
2 U tuyến độc tuyến giáp là một trong những nguyên nhân của cƣờng giáp. Tỉ lệ thay đổi tùy từng quốc gia khoảng 5% (Mỹ và Anh) cho đến 46% (Áo).
3 Tuổi khởi phát bệnh thƣờng lớn, khoảng 40-60 tuổi, trung bình 60±15 tuổi, thể nhân tự động không kèm cƣờng giáp khoảng 46 ± 14 tuổi. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở độ tuổi 20.
4Phụ nữ thƣờng chiếm ƣu thế hơn nam giới, tỉ lệ nữ/nam # 4/1.
0 CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC1. U tuyến độc kèm cƣờng giáp 1. U tuyến độc kèm cƣờng giáp
Bệnh cảnh lâm sàng là một nhiễm độc giáp đơn thuần kèm nhân giáp, thƣờng là một nhân giáp đơn độc, đôi khi bị che khuất sau xƣơng ức. U tuyến thƣờng định vị ở một thùy, thùy cịn lại thể tích nhỏ hơn bình thƣờng (do bị ức chế phát triển).
Cận lâm sàng ghi nhận:
- Nồng độ hormon giáp cao, thƣờng ƣu thế T3. - TSH thấp.
- Test TRH không đáp ứng.
- Kháng thể kháng giáp khơng tìm thấy.
- Siêu âm giáp phát hiện tổ chức u tuyến độc và tổ chức giáp cịn lại.
Hình 1. Hình ảnh xạhình và siêu âm u tuyến độc tuyến giáp
0Xạ hình giáp biểu hiện dạng nhân nóng.
1Test hãm Werner (75 - 100µg Cynomel (L.Triiodothyronine)/ ngày trong 7 ngày) khơng đáp ứng.
2 Test Querido (100 U.TSH/ngày trong 3 ngày liên tiếp) phần nhu mơ cịn lại thu nhận iod, chứng tỏ nhu mơ tuyến giáp ngồi u tuyến bị hãm.
Hình 2. Hình ảnh xạ hình trƣớc và sau làm test Werner u tuyến độc thùy trái
Hình 3. Hình ảnh xạ hình sau test Querido và phẫu thuật cắt thùy trái giáp 2. U tuyến tự động không kèm cƣờng giáp
Nồng độ hormon giáp trong phần lớn trƣờng hợp bình thƣờng nhƣng TSH thấp và không đáp ứng với test TRH (tiền nhiễm độc giáp, cƣờng giáp tiền lâm sàng).
Đặc điểm của xạ hình là hình ảnh bắt xạ của u tuyến độc. Lâm sàng có thể là cƣờng giáp kín đáo với rối loạn nhịp tim khơng giải thích đƣợc. Thƣờng biến chứng tim mạch gặp ở ngƣời lớn tuổi. Ghi nhận có sự gia tăng SBP (Sex Binding Protein). Các rối loạn trên biến mất sau khi điều trị u tuyến.
Tần suất các u tuyến tiền độc (adénome prétoxique) trong các u tuyến tự động thay đổi tùy theo cách đánh giá, một nửa theo phân nhóm lâm sàng. Trong một số trƣờng hợp khơng nhận biết đƣợc. U tuyến xuất hiện trên xạ hình là một nhân tự động, định lƣợng TSH buổi sáng bình thƣờng và cịn đáp ứng với test TRH. Điều này khó giải thích sự biến mất phần nhu mơ lành mạnh và tái xuất hiện khi cắt bỏ u tuyến, một số tác giả cho rằng do sự hãm một phần TSH kèm biến mất pic tiết về đêm.
Hình 4. Hình ảnh siêu âm và xạ hình u tuyến độc tuyến giáp 3. U tuyến tự động và ung thƣ
Các nhân nóng tuyến giáp thƣờng lành tính và chẩn đốn ung thƣ thƣờng dựa vào xạ hình. Thật vậy nhân nóng khi thăm dị với chất technétium nhƣng có thể trở thành nhân lạnh khi sử dụng Iod phóng xạ và có khả năng ung thƣ.
Aschraft và cộng sự (1981) ghi nhận 4% trƣờng hợp ung thƣ tuyến giáp khi phẫu thuật các trƣờng hợp nhân nóng và thƣờng gặp nhân có đƣờng kính trên 3 cm.