V. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG
6. Chỉ định điều trị
Đối với u tuyến giáp độc, phƣơng pháp chọn lựa là phẫu thuật nhƣng cần loại trừ ung thƣ giáp.
Điều trị phóng xạ đƣợc chỉ định nếu có khó khăn khi can thiệp phẫu thuật (ngƣời già, từ chối phẫu thuật). Nếu đƣờng kính u tuyến trên 3 cm và dấu hiệu cƣờng giáp nhẹ cần xét đến can thiệp phẫu thuật mặc dù nồng độ hormon giáp cịn bình thƣờng.
Tiến triển của u tuyến đƣa đến độc tính khơng có ngun tắc. Silvestein theo dõi chín trƣờng hợp nhân giáp tự trị khơng độc tính sau hai - bảy năm cho thấy các nhân trên hoặc không thay đổi, hoặc trở nên đẳng xạ và phụ thuộc TSH, hoặc trở thành nang hóa và mất chức năng. Một trƣờng hợp tăng thể tích và khơng thấy trƣờng hợp nào bị nhiễm độc giáp. Tuy nhiên theo dõi trên có số lƣợng ít và thời gian theo dõi tƣơng đối ngắn. Thật vậy cần mất một thời gian trung bình khoảng mƣời hai năm để một nhân đẳng xạ chuyển sang dạng một nhân độc tính. Hai phƣơng pháp bơm cồn qua da và laser liệu pháp dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm chƣa đƣợc ứng dụng rộng rãi, cần nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả.
BƢỚU GIÁP ĐỘC ĐA NHÂN
(Goitre multihétéronodulaire toxique, toxic multinodular goiter)
I. ĐẠI CƢƠNG
Bƣớu giáp độc đa nhân là bƣớu giáp không đồng nhất bên cạnh tổ chức lành mạnh thƣờng phối hợp với nhiều cấu trúc tự động gây tăng hoạt giáp nhƣ u tuyến độc.
Sau Basedow, bƣớu giáp độc đa nhân là một trong những nguyên nhân thƣờng gặp trong cƣờng giáp. Đây là thể cƣờng giáp đứng hàng đầu xảy ra ở ngƣời bệnh lớn tuổi. Thống kê ở Mỹ (1985) ghi nhận tỉ lệ bƣớu giáp độc đa nhân/Basedow là 1/50. Một điều tra 17 trung tâm của 6 nƣớc châu Âu cho thấy 14,5% bƣớu giáp độc đa nhân trong 850 trƣờng hợp cƣờng giáp. Tỉ lệ bƣớu giáp độc đa nhân chiếm 12 - 17,7% trƣờng hợp nhiễm độc giáp đƣợc mổ, 37% trong số ngƣời bệnh đƣợc điều trị iod phóng xạ (Riems) và 42% (Metz-Thioville). 0 Thƣờng xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, phụ nữ 90 - 95% trƣờng hợp, tuổi thƣờng gặp 60 - 70 tuổi, tiền sử có bƣớu giáp đa nhân và có tính chất gia đình.
II. CHẨN ĐỐN1. Lâm sàng 1. Lâm sàng
1.1. Bướu giáp
Hình 1. Hình ảnh bƣớu giáp độc đa nhân
Bản thân ngƣời bệnh đã nhận biết mình bị bƣớu giáp trƣớc đó nhiều năm (trung bình mƣời năm) nhƣng khơng có triệu chứng chèn ép khí quản hoặc thực quản, khơng có cảm giác đau đớn. Tuyến giáp thƣờng rất lớn, sờ nắn có thể có nhiều nhân với cấu trúc khơng đồng chất, khơng tân sinh mạch máu, khơng có hạch kèm, có thể có hiện tƣợng calci hóa bên trong nhân giáp. Một số trƣờng hợp bƣớu giáp lớn hoặc phát triển trong lồng ngực có thể gây chèn ép.
1.2. Triệu chứng nhiễm độc giáp
0Dấu tăng chuyển hóa:
Gầy là triệu chứng thƣờng gặp, có thể sút cân từ 20 - 30 kg, sự sụt cân này thƣờng xảy ra từ từ trong một
thời gian, khiến lúc đầu ngƣời bệnh ít chú ý. Tuy nhiên cảm giác ngon miệng khơng thay đổi. Chứng sợ nóng và tăng tiết mồ hôi thƣờng dễ nhầm với dấu bốc hỏa của phụ nữ tuổi mãn kinh.
0Dấu tim mạch: hồi hộp, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh đơi khi bị che dấu bởi các thuốc ức chế β. 1 Rối loạn nhịp: thƣờng gặp với rung nhĩ hoặc những cơn nhịp nhanh kèm suy tim, cần kiểm tra bệnh lý tim tiềm ẩn khi xuất hiện chứng rối loạn nhịp hồn tồn.
2Dấu tâm thần kinh: chứng kích thích thƣờng gặp, ít tập trung và run tay.
3 Dấu cơ: cơ lực giảm, nhất là phần gốc kèm mệt mỏi toàn thân. Rối loạn về nuốt và thay đổi giọng nói cũng đƣợc ghi nhận.
4Dấu tiêu hóa: tiêu chảy thƣờng gặp hơn là táo bón.
1.3. Triệu chứng âm tính
Khơng bao giờ có dấu mắt.
0 Ảnh hƣởng tim: gặp ở ngƣời lớn tuổi, có thể bệnh lý tim thiếu máu có sẵn. Chính cơn loạn nhịp nhanh hoặc suy tim cấp phát hiện cƣờng giáp.
1Loãng xƣơng gây gãy xƣơng hoặc xẹp đốt sống.
2Tổn thƣơng hệ cơ một cách đáng kể kèm ảnh hƣởng đến tồn thân nhƣ khó nói, khó nuốt hoặc bệnh lý não cấp.
0Ghi nhận tình trạng nhiễm iod ở trên ngƣời bệnh này.
Cƣờng giáp trong bƣớu giáp độc đa nhân thƣờng khởi phát sau khi sử dụng Iode (cịn gọi là Basedow hóa hay cƣờng giáp do iod). Một vài nhân giáp không chịu hiệu ứng Wolff Chaikoff và khơng thể nhận Iode, vì thế tăng tổng hợp hormon giáp bởi nồng độ cao iod. Cơ chế này giải thích tại sao dễ bị cƣờng giáp sau khi dùng thuốc chứa iod (cordaron).
Theo dõi bƣớu giáp độc đa nhân thƣờng khó khăn, khống chế nhiễm độc giáp bằng thuốc kháng giáp, tiếp đến cắt bỏ tuyến giáp gần toàn phần là phƣơng thức đƣợc chọn lựa. Nhƣng phần lớn ngƣời bệnh này lớn tuổi thƣờng kèm một số bệnh lý khác, vì thế có thể gặp khó khăn trong q trình phẫu thuật. Bƣớu giáp độc đơn nhân có kết quả với điều trị Iode phóng xạ, nhƣng bƣớu giáp độc đa nhân vẫn cịn tồn tại, một số nhân khác vẫn cịn tính chất độc tính địi hỏi nhiều liệu trình.
Cordaron chứa 37,3% Iod. Trong cơ thể thuốc tập trung ở tổ chức mỡ, cơ tim, gan, phổi. Thời gian bán hủy khoảng 50 ngày. Khoảng 2% ngƣời bệnh sử dụng cordaron bị cƣờng giáp. Đây là vấn đề quan trọng đối với ngƣời bệnh sử dụng cordaron có bệnh lý tim kèm theo và đơi khi cần phải ngừng thuốc.
0 Nếu nhiễm độc giáp nhẹ, có thể kiểm sốt với methimazol 40 - 60 mg/ngày trong khi cordaron vẫn tiếp tục sử dụng.
1Nếu bệnh nặng có thể sử dụng thêm KClO4 liều 250 mg/6 giờ nhằm bão hòa bơm iod và ngăn cản thu nhận iod vào tuyến giáp. Dùng KClO4 kéo dài thƣờng kèm thiếu máu bất sản tủy và đòi hỏi theo dõi thƣờng xun cơng thức máu.
Một biện pháp có thể làm loại đi một lƣợng lớn hormon giáp là phẫu thuật cắt giảm giáp - có thể thực hiện đƣợc nếu ngƣời bệnh chịu đựng đƣợc stress do phẫu thuật.
2. Cận lâm sàng
2.1. Định lượng hormon giáp
2T3 và T4 huyết tƣơng tăng, đôi khi tăng T3 là chủ yếu. 3TSH huyết tƣơng giảm.
4Có thể phát hiện thêm chứng nhiễm iod (iod huyết tƣơng và nƣớc tiểu tăng, độ tập trung iod phóng xạ tại
giáp bị giảm).
5Test TRH hầu nhƣ không đáp ứng.
2.2. Các thăm dò miễn dịch học
Kháng thể kháng thụ thể TSH và kháng tuyến giáp hầu nhƣ không phát hiện.
2.3. Thăm dị sinh học
Calci máu và SBP tăng nhƣng khơng hằng định.
2.4. Thăm dị hình ảnh học
0Xạ hình giáp với Tc 99m hoặc 131I hoặc 123I ghi nhận chất phóng xạ tập trung khơng đồng chất ở nhiều vùng với kích thƣớc khơng đồng đều xen kẽ vùng tăng thu nhận với vùng giảm xạ, có thể có vùng đẳng xạ.
Trong trƣờng hợp nhiễm Iod tuyến giáp có thể bắt xạ rất kém.
1X quang không chuẩn bị: vùng cổ hoặc ngực cho thấy hình ảnh tuyến giáp chìm, chèn ép khí quản và calci
hóa.
Hình 2. Hình ảnh bƣớu giáp độc đa nhân qua xạ hình I131 và Tc99m
0CT scanner hoặc cộng hƣởng từ (IRM) khảo sát cấu trúc, kích thƣớc và một số bất thƣờng khác đi kèm. 1 Siêu âm giáp: có thể thấy tuyến giáp trên ba bình diện, khẳng định sự không đồng chất, cấu trúc, các nhân, calci hóa trong tổ chức và đo đƣợc kích thƣớc các nhân và thùy giáp.