Viêm tuyến giáp Hashimoto là một bệnh miễn dịch, có sự phối hợp giữa miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch.
2Miễn dịch tế bào: Quá trình tự miễn gây tổn thƣơng tế bào tuyến giáp.
0 Tế bào tuyến giáp trở thành các tự kháng nguyên, biểu hiện trên bề mặt của tế bào. Nguyên nhân sâu xa
dẫn đến hiện tƣợng này chƣa đƣợc rõ, kháng nguyên phản ứng trong một diễn tiến phức tạp với các kháng thể đặc hiệu, với các tế bào có khả năng miễn dịch và bổ thể cuối cùng gây hủy hoại tế bào tuyến giáp.
Bảng 1. Các loại kháng nguyên gồm: Trọng
Kháng nguyên lƣợng phânCấu trúc Chức năng Chú thích
tử
Thyroglobulin (Tg) 660 5496 acid amin Tiền hormon giáp Chất keo chính Thyroid peroxydase102 926 acid amin Tổng hợp T3,T4 Gắn màng tế bào
(TPO)
Thụ thể TSH (TSH- 100 744 acid amin Chuyển thơng tin TSH Kháng thể có thể
R) kích thích hoặc ức
chế
Các kháng thể trong bệnh viêm giáp Hasimoto gồm: kháng thể kháng Thyroglobulin (Tg Ab), kháng thể kháng Thyroid peroxydase (TPO Ab), đƣợc gọi là kháng thể kháng microsom; và kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH-R Ab). Trong giai đoạn đầu của bệnh viêm giáp Hashimoto, Tg Ab tăng rõ, TPO Ab tăng vừa; sau đó Tg Ab giảm dần và có thể biến mất, nhƣng TPO Ab vẫn tồn tại nhiều năm. TSH-R Ab (loại ức chế) thƣờng chỉ tăng trong thể viêm giáp teo kèm phù niêm và ở những ngƣời mẹ sinh con khơng có tuyến giáp.
Sự tăng các kháng thể Tg Ab và TPO Ab rất có giá trị trong chẩn đốn viêm giáp Hashimoto, trong lúc TSI (Thyroid stimulating immunoglobulin: globulin miễn dịch kích thích giáp) và TSH-R Ab giúp chẩn đốn bệnh Basedow chỉ cần thiết khi lâm sàng khơng rõ.
0 Các tế bào có khả năng miễn dịch làm tăng sinh một cách bất thƣờng một dòng lympho T phụ, diễn tiến này
xảy ra do khiếm khuyết lympho T ức chế. Ngƣời ta biết có hai nguyên nhân góp phần trong sự tăng sinh này:
các yếu tố di truyền và yếu tố mơi trƣờng (virus, chuyển hố...). Khi tế bào lympho T phụ tăng sinh, chúng sẽ tác động lên lympho B sản xuất tự kháng thể (do sự kết hợp) và những lympho T tiêu hủy (Lymphocytes T tueur) trực tiếp tấn công và tiêu hủy tế bào tuyến giáp.
Sự hoạt hóa các lypmpho B bởi các lypmpho T phụ dẫn đến sự tăng sinh và biệt hóa lypmpho B thành tƣơng bào. Các tƣơng bào này có khả năng sản xuất kháng thể chống lại các thành phần của tuyến giáp. Trong viêm giáp Hashimoto, ngƣời ta thấy nồng độ các kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng thể kháng Microsome, ngoài ra ngƣời ta cũng đã phát hiện các kháng thể chống lại các cấu chất khác của tuyến giáp (kháng mitochondrie, kháng bộ máy Golgi).
Sau hết cũng cần nhấn mạnh sự hiện diện của kháng thể chống lại các phản ứng miễn dịch, đƣợc gọi là kháng thể kháng idiotypes, các kháng thể này có khả năng chống lại các tình trạng bệnh lý.
0 Tƣơng quan với bệnh Basedow: Basedow cũng là một bệnh tự miễn, có những điểm tƣơng đồng khá rõ rệt với viêm giáp Hashimoto, khơng loại trừ những trƣờng hợp Basedow có tiến triển dẫn đến một viêm giáp Hashimoto.
1Giải phẫu bệnh: Có thể thấy các hình ảnh mơ học khác nhau trên viêm giáp Hashimoto nhƣ sau:
0 Trong thể có tuyến giáp lớn, ngƣời ta thấy tuyến giáp gia tăng thể tích với lớp vỏ dày, nhu mô tuyến giáp màu vàng nhạt khá đồng chất, tế bào tuyến giáp tuy có giảm về số lƣợng nhƣng lại phì đại về thể tích với chất keo (colloid), tế bào tuyến có những hốc nhỏ, tính acid cao với hạt nhân gia tăng sự bắt màu (gọi là tế bào Askénazie hoặc tế bào Hurthle). Điểm chủ yếu là sự thâm nhiễm tế bào lympho và tƣơng bào.
1 Trong thể teo tuyến giáp: Do hậu quả của sự xơ hóa chiếm ƣu thế, trong lúc sự thâm nhiễm lympho và tƣơng bào không mạnh bằng.
Ở cả hai thể, các kháng thể gắn lên tế bào màng đáy, dùng miễn dịch huỳnh quang có thể phát hiện đƣợc
hiện tƣợng này.
Bảng 2. Phân biệt các biểu hiện miễn dịch giữa viêm giáp Hashimoto và Basedow
Basedow Viêm giáp Hashimoto
Triệu chứng sinh học
Thâm nhiễm lympho Thƣờng gặp Gần nhƣ ln ln có
Globulin miễn dịch trong chất + +
đệm
Loại thâm nhiễm mơ học Lympho B và T Lympho B và T
Phức hợp miễn dịch lƣu + +
thơng
Phì đại tuyến ức Thƣờng gặp Thƣờng gặp
Tăng gammaglobulin Hiếm Thƣờng gặp
TSI (kháng thể kích thíchGần nhƣ ln có Rất hiếm giáp)
TSH-R Ab Thƣờng có Hiếm (thể teo giáp)
TgAb Hiếm Tăng rõ giai đoạn đầu
TPOAb Hiếm Tăng vừa nhiều năm
Miễn dịch trung gian tế bào + +
Bất thƣờng lympho T ức chế + +
Các bệnh tự miễn có thể kết hợp:
Thiếu máu Biermer Thiếu máu Biermer Đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng
Nhƣợc cơ Nhƣợc cơ
Bệnh Addison Bệnh Addison
Xuất huyết giảm tiểu cầu Viêm gan mạn tấn công Bạch biến Hội chứng Sjorgren Nhóm HLA:
HLA B8-DRw 3 Thể teo tuyến giáp: HLA B8-DRw3 Thể tuyến giáp lớn: HLA DR5.
0 CHẨN ĐOÁN1. Lâm sàng 1. Lâm sàng
Viêm giáp Hashimoto có thể đƣợc chẩn đốn do các biểu hiện của viêm tuyến giáp hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng giáp.
- Các biểu hiện viêm tại tuyến giáp: Tuyến giáp lớn gần đây, có khi kèm triệu chứng đau mơ hồ ở tuyến giáp, trong giai đoạn này có khi phát hiện một biểu hiện nhiễm độc giáp nhẹ.
Tuyến giáp có thể lớn lan tỏa cả hai thùy, đối xứng, theo hình dạng của tuyến giáp, mật độ đàn hồi. Cũng có thể gặp một tuyến giáp khơng đều đặn, có nhiếu nốt nhỏ, khơng đối xứng, trội lên ở một thùy, tạo một vùng cứng chắc.
Có thể gặp trƣờng hợp tuyến giáp lớn đè ép các cơ quan lân cận gây khó nuốt nhẹ do đè ép thực quản, thay đổi giọng nói do đè ép dây thần kinh quặt ngƣợc...
Dấu hiệu suy giáp: Một số trƣờng hợp các biểu hiện suy giáp giúp hƣớng tới chẩn đoán. Tuyến giáp lớn kèm suy giáp ở ngƣời lớn rất gợi ý chẩn đoán viêm giáp Hashimoto. Riêng ở ngƣời già, viêm giáp Hashimoto có thể gặp dƣới dạng một bệnh cảnh suy giáp nặng với tuyến giáp teo, cứng (trƣớc đây gọi là suy giáp vô căn).
2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm thƣờng quy ít hữu ích trong chẩn đoán. Tốc độ lắng máu tăng nhẹ, điện di protein thấy gammaglobulin tăng.
Thăm dị giúp chẩn đốn: Hormon giáp giảm, TSH tăng, Thyroglobulin tăng. Độ tập trung I131 tại tuyến giáp giảm.
Xạ hình tuyến giáp thấy tuyến giáp trắng trong phần lớn các trƣờng hợp. Chỉ nên làm xạ hình tuyến giáp trong
trƣờng hợp độ tập trung iod phóng xạ khơng quá thấp, hình ảnh tuyến giáp lớn thƣờng đối xứng, không đồng chất, iod tập trung không đồng đều, từng vùng đậm nhạt khác nhau.
Siêu âm tuyến giáp là phƣơng tiện rất có giá trị trong chẩn đốn, thấy hình ảnh tuyến giáp không đồng chất. Xét nghiệm miễn dịch học giúp chẩn đoán xác định: TPO Ab và Tg Ab dƣơng tính trong hầu hết các trƣờng
hợp Hashimoto, trong đó TPO Ag nhạy hơn (TPO Ab: 90-100%, Tg Ab: 90%). Ngoài ra các kháng thể khác cũng hiện diện nhƣng tỷ lệ thấp hơn nhiều: TBI Ab (Thyrotropin binding inhibiting antibodies) 15-20%, TGI (Thyroid growth immunoglobulin), TGBI (Thyroid growth blocking immunoglobulin), kháng thể kháng T3, T4, kháng thể kháng thụ thể TSH loại ức chế.
Chọc hút sinh thiết tuyến giáp bằng kim nhỏ cũng giúp chẩn đốn: thấy hình ảnh thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho và hiện diện tế bào Hurthle (là tế bào nang giáp dị sản ái toan - tế bào Hurthle cũng có thể gặp trong u giáp lành tính hoặc ác tính).