THAI 1. Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng có thai có thể xảy ra tai biến gì?
Thƣờng các tai biến chỉ xảy ra nếu đƣờng huyết không đƣợc ổn định tốt, hoặc ngƣời bệnh đã có các biến chứng trƣớc khi có thai.
Đối với em bé:
+ Sinh non; + Dị tật thai;
+ Thai to hoặc chậm tăng trƣởng trong tử cung so với tuổi thai bình thƣờng; + Thai chết lƣu;
+ Thai bị thiếu surfactant ở phế nang;
+ Các rối loạn chuyển hóa lúc sơ sinh: đa hồng cầu, tăng bilirubin gây vàng da kéo dài, hạ calci huyết, hạ
đƣờng huyết sơ sinh. Đối với thai phụ:
Tăng huyết áp thai kỳ (có thể bị tiền sản giật). Đa ối.
Thai kỳ có thể ảnh hƣởng nhƣ thế nào đến diễn tiến bệnh đái tháo đƣờng?
1. Ảnh hưởng lên chuyển hóa đường
- Q 1: có tình trạng đồng hóa ở thai phụ và tăng insulin huyết, tăng nhạy cảm với insulin. Nếu ngƣời bệnh ói mửa nhiều, dễ bị hạ đƣờng huyết và nhiễm ceton.
- Quí 2: thai phụ có tình trạng dị hóa, đề kháng insulin, tăng nhu cầu về insulin. Đƣờng huyết có khuynh hƣớng tăng cao.
- Q 3: tình trạng đề kháng insulin tăng nhiều hơn. Đƣờng huyết có khuynh hƣớng tăng cao và tăng nguy cơ bị nhiễm toan ceton.
2. Các biến chứng thối biến
- Đáy mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ có khuynh hƣớng nặng thêm. Nếu ngƣời bệnh rặn lúc sinh, hoặc có cơn tăng huyết áp, có thể gây xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết vào thể kính.
- Thận: tăng đạm niệu, tăng khả năng bị nhiễm trùng tiểu, nếu ngƣời bệnh bị bệnh thận mạn tính, thƣờng tình trạng suy thận sẽ gia tăng, tăng nguy cơ tiền sản giật.
- Tim mạch: nếu ngƣời bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu, sẽ tăng khả năng bị suy tim và nhồi máu cơ tim cấp.
Nếu ngƣời bệnh khơng muốn có thai, có thể dùng biện pháp tránh thai nào?
Phƣơng pháp tốt nhất là dựa trên chu kỳ kinh nguyệt tính ngày rụng trứng để tránh thụ thai. Tuy nhiên, trên thực tế phƣơng pháp này ít thành cơng và địi hỏi ngƣời phụ nữ phải có kinh rất đều.
Đặt vịng tránh thai: khơng đƣợc khuyến cáo dùng cho phụ nữ chƣa sinh nở.
Hormon estrogens và progestogens, nếu khơng có chống chỉ định và trên ngƣời bệnh ĐTĐ dƣới 15 năm. Thuốc progestogens dạng uống hoặc cấy dƣới da.
Ổn định đƣờng huyết
Mục tiêu đường huyết:
- Glucose máu tồn phần lúc đói từ 60-90 mg/dL (3,33-5,0mmol/L) hay 95mg/dL (5,3mmol/L), glucose máu toàn phần 1 giờ sau ăn < 140mg/dL (7,8mmol/L) và 2 giờ sau ăn < 120mg/dL (6,7mmo/L). Cũng không nên để mức glucose huyết lúc đói thấp hơn 60mg/dL. Ceton trong máu và trong nƣớc tiểu phải âm tính nếu ngƣời bệnh ăn uống đúng cách.
Nếu dùng glucose huyết tƣơng tĩnh mạch, thì glucose huyết tƣơng mục tiêu lúc đói là < 100mg/dL (5,6 mmol/L), và glucose huyết tƣơng sau ăn <130mg/dL (7,2mmol/L). Không để glucose huyết <60-70mg/dL (3,3- 3,9mmol/L)
Nhiều thai phụ có thể giữ mức glucose huyết ổn định sau khi ăn uống đúng cách và luyện tập đều đặn.
2. Dinh dƣỡng điều trị
Tổng số năng lƣợng mỗi ngày dành cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ đƣợc tính dựa trên cân nặng lý tƣởng.
+ Trên phụ nữ đã có cân nặng lý tƣởng, tổng số năng lƣợng là 30 kilocalo/kg cân nặng đang có mỗi ngày. + Phụ nữ có cân nặng dƣới 80% cân nặng lý tƣởng cần 40 kilocalo/kg cân nặng đang có/ngày.
+ Phụ nữ nặng cân vƣợt quá từ 120% đến 150% cân nặng lý tƣởng cần 25 kilocalo/kg cân nặng đang có/ngày. Nếu cân nặng lý tƣởng của ngƣời bệnh vƣợt quá 150% cân nặng lý tƣởng, cần giới hạn tổng số năng lƣợng khoảng 12 kilocalo/kg cân nặng đang có/ngày.
+ Chú ý đến sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ: 0,45kg (1lb) mỗi tháng trong quí đầu, 0,2-0,35kg (0,5-0,75lb)
mỗi tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.
Thành phần của mỗi nhóm thức ăn nhƣ sau: 40-55% tổng số năng lƣợng dành cho carbohydrat hay tối thiểu
> 150 gam carbohydrat mỗi ngày. 20-25% tổng số năng lƣợng dành cho protid và 25-40% tổng số năng lƣợng
dành cho lipid. Tỉ lệ phần trăm của tổng số năng lƣợng trên có thể thay đổi đôi chút tùy theo các trƣờng phái. Tổng số năng lƣợng đƣợc chia đều cho ba bữa ăn chính và ba bữa ăn lỡ. Nên nhấn mạnh đến carbohydrat hấp thu chậm (đƣờng phức và các chất xơ). Phụ nữ có thai đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của glucocorticoid vào buổi sáng, do đó khơng nên ăn nhiều carbohydrat vào buổi sáng, nhiều khi chỉ cần giới hạn lƣợng carbohydrat trong bữa sáng, glucose huyết của ngƣời bệnh cũng ổn định.
3. Điều trị bằng thuốc
Nếu ngƣời bệnh không thể ổn định glucose huyết bằng tiết chế đơn thuần sẽ phải dùng đến Insulin để điều trị. Hiện nay có nghiên cứu cho thấy thuốc glyburide qua nhau thai không đáng kể, nhƣng thuốc này chƣa đƣợc các Hiệp hội ĐTĐ tại hầu hết các nƣớc chấp nhận dùng cho thai phụ ĐTĐ. Ngồi ra nhóm thuốc Biguanides đã đƣợc dùng trong điều trị buồng trứng đa nang và có một số trƣờng hợp ngƣời bệnh có thể có thai nhƣng nhóm thuốc này hiện nay vẫn chƣa đƣợc chấp nhận dùng cho thai phụ.
Loại Insulin đƣợc sử dụng thƣờng nhất là Insulin thƣờng tác dụng nhanh (Regular Insulin- Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH. Có thể dùng dƣới dạng pha sẵn 30/70 gồm 1/3 là Insulin thƣờng và 2/3 là Insulin tác dụng bán chậm. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,7 đơn vị/kg cân nặng mỗi ngày. Liều trong ngày có thể chia tiêm ba lần hoặc hai lần mỗi ngày, trƣớc bữa ăn. Nếu tiêm hai lần mỗi ngày thì thƣờng 2/3 tổng liều sẽ đƣợc tiêm trƣớc khi ăn sáng và 1/3 tổng liều sẽ đƣợc tiêm trƣớc khi ăn chiều. Trong trƣờng hợp không khẩn cấp, Insulin đƣợc tiêm dƣới da. Vùng tiêm tốt nhất là vùng bụng, khơng có bằng chứng vị trí tiêm này có hại cho thai nhi.
Một số ngƣời bệnh ĐTĐ typ 1 cần tiêm liều insulin NPH nhỏ trƣớc ba bữa ăn để tạo mức insulin nền và dùng insulin tác dụng ngắn (analog) trƣớc các bữa ăn.
Đối với ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2, có thể dùng insulin thƣờng hoặc insulin analog tác dụng ngắn trƣớc mỗi bữa ăn và một liều insulin nền NPH trƣớc khi đi ngủ.
Các loại insulin analog tác dụng ngắn nhƣ insulin aspart, lispro, phải tiêm ngay trƣớc khi ăn. Các loại Insulin nền nhƣ insulin glargine, insulin detemir chỉ cần tiêm một lần trong ngày. Tuy nhiên các insulin analog kể trên không phải là lựa chọn hàng đầu cho thai phụ. Theo FDA, insulin aspart, lispro đƣợc khuyến cáo ở mức độ B, và Insulin glargine, detemir đƣợc khuyến cáo ở mức độ C.
Nếu có điều kiện, ngƣời bệnh nên có một máy tự theo dõi đƣờng huyết mao mạch tại nhà và liên hệ với bác sĩ khi glucose huyết thay đổi bất thƣờng. Có thể theo dõi glucose huyết lúc đói, 1-2 giờ sau ăn và một lần buổi tối trƣớc khi đi ngủ.
Chú ý tìm thể ceton trong máu hoặc trong nƣớc tiểu khi glucose huyết khơng ổn định, hoặc khi thai phụ ói mửa nhiều.
Ngồi mức glucose huyết, cịn cần quan tâm đến huyết áp, đạm niệu, phù, tiền sản giật hoặc sản giật. Mục tiêu sau cùng của điều trị là bảo đảm sức khỏe cho cả thai phụ và thai nhi, ngăn ngừa các trƣờng hợp thai chết lƣu, suy hô hấp, thai to đƣa đến các tình huống phải mổ bắt con hoặc trật khớp vai thai nhi nếu sinh qua đƣờng âm đạo.