1. Ung thƣ biểu mô dạng nhú
Thƣờng gặp nhất chiếm 80% các loại ung thƣ giáp, trẻ em (75%), ƣu thế phái nữ, tỉ lệ nữ/nam = 2 với độ tuổi 30 - 40 tuổi. Tỉ lệ cao ở những ngƣời có tiền sử phơi nhiễm xạ ở vùng cổ (85 - 90%).
Phần lớn ngƣời bệnh có chức năng giáp bình thƣờng. Trong thể ung thƣ biểu mơ dạng nhú thƣờng là một nhân cứng, chắc, khơng đau, có thể khó nuốt, khó thở và khàn giọng. Di căn xa chiếm tỉ lệ 1 - 15%, di căn phổi thƣờng gặp ở ngƣời trẻ.
Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh. Trên siêu âm, cấu trúc đặc và tách biệt với cấu trúc nhu mơ giáp cịn
lại. Trong thể nhiều nhân kích thƣớc thay đổi, thể chất cứng, tách biệt với tổ chức cịn lại. Khoảng 10% ung thƣ biểu mơ dạng nhú, đặc biệt là trẻ em, nhiều hạch lớn ở cổ nhƣng thƣờng là nhân lạnh. Hiếm trƣờng hợp
xuất huyết, hoại tử và tạo thành nang trong nhân ác tính. Các thƣơng tổn này trên siêu âm giúp phân biệt các
thƣơng tổn giữa dạng bán nang ác tính và lành tính (dịch mủ). Sau cùng, ung thƣ biểu mơ dạng nhú có thể tìm thấy một cách tình cờ qua tổ chức tuyến giáp đƣợc lấy từ ngƣời bệnh Basedow và bƣớu giáp đa nhân. Về phƣơng diện vi thể, khối u gồm một lớp tế bào tuyến giáp sắp xếp trong thành mạch máu (vasculary
stalks), với các nhú lan dần vào các khoảng giống nhƣ nang nhỏ. Nhân tế bào lớn và nhạt, chứa những cấu trúc trong. Khoảng 40% ung thƣ dạng nhú làm thành quả cầu calci hóa từng phiến. Tiên lƣợng loại ung thƣ biểu mô giáp dạng nhú khả quan.
Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hƣớng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hƣớng cho việc
xử trí tích cực ban đầu.
2. Ung thƣ biểu mô dạng nang
Chiếm tỉ lệ 10% bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Thƣờng gặp nhiều ở phụ nữ, tỉ lệ nữ/nam = 3, độ tuổi trung bình 50 tuổi. Thƣờng gặp ở vùng thiếu iod.
Biểu hiện bởi những nhân cứng, rất ít trƣờng hợp tăng thể tích nhanh hoặc có bƣớu giáp trƣớc đó. Tổ chức là những nang nhỏ ít tạo keo, ung thƣ biểu mơ dạng nang khó phân biệt với u tuyến nhú nhờ vỏ và tân sinh mạch máu nhƣng chỉ 1% tăng hoạt giáp.
U thƣờng xâm lấn nhanh hơn so với u dạng nhú và có thể lan đến hạch vùng hoặc theo dịng máu di căn xa đến xƣơng và phổi. Về phƣơng diện vi thể, các tế bào hạt đậu, nhân lớn sắp xếp xung quanh nang thƣờng chứa chất keo đặc.
Ngoại trừ phát hiện do di căn các cơ quan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ khơng khẳng định hồn tồn ung thƣ giáp dạng túi vì khơng thể phân biệt tế bào túi giữa ung thƣ biểu mô giáp dạng nang với u tuyến nang lành tính. Các khối u có khả năng thu nhận iod phóng xạ để tạo thyroglobulin hoặc T3 và T4 (hiếm hơn). Chính lí do này mà ung thƣ biểu mơ dạng nang đáp ứng với điều trị iod phóng xạ. Nếu không điều trị, ngƣời bệnh tử vong do sự thâm nhiễm tại chỗ hoặc do di căn đến xƣơng, phổi và nội tạng.
Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hƣớng dẫn siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hƣớng xử trí.
3. Ung thƣ tế bào Hurthle
Ung thƣ biểu mô tế bào Hurthle chiếm 3% trong số ung thƣ giáp. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, các u của tế bào Hurthle đƣợc xem nhƣ là một biến thể của tổ chức tân sinh biểu mô dạng nang. U chứa nhiều mảnh của tế bào ƣa base chất đầy ti lạp thể. Chúng có nguồn gốc từ tế bào ƣa oxy của tuyến giáp và chức năng loại tế bào này vẫn chƣa rõ. U tế bào Hurthle có thụ thể TSH và sản xuất Thyroglobulin nhƣng chỉ 10% loại u này bắt giữ iod.
Ung thƣ biểu mô tế bào Hurthle khác với ung thƣ biểu mơ dạng túi ở chỗ chúng có nhiều nơi và ở cả hai bên, di căn hạch tại chỗ (25%) và khơng bắt iod phóng xạ.
U tế bào Hurthle đƣợc chẩn đoán qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và 20% đƣợc tìm thấy là dạng ác tính.
Grant và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong dƣới 1% ở 642 trƣờng hợp u tuyến tế bào Hurthle. U tuyến này giống
nhƣ u tuyến túi khơng có mạch máu hoặc thâm nhiễm vào bao.
4. Ung thƣ tủy giáp trạng
Chiếm tỉ lệ 5% ung thƣ biểu mô giáp, phát triển từ tế bào C, tế bào cận nang giáp (William và cộng sự), có nguồn gốc từ mào thần kinh của phôi và thuộc vào hệ thống Amine Precursor Uptake Decarboxylation (APUD) của Pearse.
Ung thƣ tủy giáp trạng gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/nam = 1,5. Thể tản phát thƣờng gặp ở tuổi lớn (50 -
60 tuổi) trong khi thể gia đình gặp ở tuổi trẻ hơn. Ngƣời bệnh thƣờng có khối u ở cổ và có hạch đi kèm (15-
20%). Đau vùng cổ thƣờng gặp kèm khó nuốt, khó nói, khó thở, có thể bị tiêu chảy ở trƣờng hợp di căn rộng. Ung thƣ biểu mơ tủy giáp trạng ít liên quan với giới tính. Loại ung thƣ này đơi khi kết hợp với ung thƣ biểu mơ ống tiêu hóa, u tụy tạng, u tủy thƣợng thận, u tuyến cận giáp, bệnh Recklinghausen. Ngoài tiết calcitonin, các tế bào C có thể cịn tiết peptid liên quan đến gen calcitonin, CEA, serotonin, kinin, histamin, prostaglandin E2 và F2 α. Khoảng 2-4% ngƣời bệnh có hội chứng Cushing, sỏi thận xảy ra ở ngƣời bệnh cƣờng cận giáp và tăng huyết áp thƣờng gặp trong trƣờng hợp u tủy thƣợng thận.
Chẩn đoán ung thƣ tủy giáp trạng cần lƣu ý bệnh sử gia đình vì ung thƣ tủy giáp trạng gồm hai thể chính: thể tản phát (70% trƣờng hợp mới phát hiện), hoặc thể gia đình (30% trƣờng hợp mới phát hiện).
Ung thƣ tủy giáp trạng gia đình xảy ra nhƣ MEN IIA, MEN IIB hoặc nhƣ ung thƣ tủy giáp trạng không kèm bệnh nội tiết khác. Đôi khi cũng có thể phối hợp ung thƣ biểu mơ nhú.
MEN IIA: hội chứng bao gồm ung thƣ tủy giáp trạng, u tủy thƣợng thận, hoặc tăng sản tủy thƣợng thận và cƣờng cận giáp. Tăng sản tế bào C có ở hầu hết các trƣờng hợp và thƣờng đƣợc phát hiện trƣớc khi phát triển thành u tủy thƣợng thận. U tủy thƣợng thận hai bên chiếm tỉ lệ trên 50% trƣờng hợp, cƣờng cận giáp chiếm khoảng 25%. Một số ngƣời bệnh có kèm thêm bệnh Hirschsprung và dạng bột da (cutaneous amyloidosis).
MEN IIB: bao gồm ung thƣ tủy giáp trạng, u tủy thƣợng thận hai bên và u hạch thần kinh ảnh hƣởng bề mặt niêm mạc tìm thấy ở ngƣời bệnh. Ngƣời bệnh có khn mặt đặc biệt với mơi và lƣỡi dày, dạng Marphan, đầu
xƣơng ngắn, ngực lõm.
Ngƣời bệnh MEN IIB có ung thƣ tủy giáp trạng ác tính nhất, trong khi ngƣời bệnh ung thƣ tủy giáp trạng gia đình khơng kèm bệnh tự miễn khác, ít ác tính nhất.
Tất cả các ngƣời bệnh mới phát hiện đều phải qua test sàng lọc đột biến điểm RET và u tủy thƣợng thận qua định lƣợng VMA (Vanillylmandelic acid), catecholamin, metanephrin niệu trong 24 giờ. Khám lâm sàng, định lƣợng calcitonin hoặc CEA, calci máu, sinh thiết kim nhỏ.
Phenotype đặc hiệu của ung thƣ tủy giáp trạng cũng phối hợp đột biến của RET đặc hiệu (ung thƣ tủy giáp trạng gia đình là 768 và 804, MEN IIA là 609, 611, 618, 620 và 634, MEN IIB là 918).
5. Ung thƣ biểu mô giáp thể khơng biệt hóa (loạn sản)
Chiếm khoảng 1% tại Mỹ, có lẽ liên quan đến dự phịng tốt các rối loạn do thiếu Iod. Bệnh thƣờng hiếm gặp trƣớc 50 tuổi, tỉ lệ nữ/nam = 1,5.
Lâm sàng gợi ý trƣớc một bƣớu giáp lớn một cách đáng kể, phát triển gần đây, to nhanh, ở một hoặc cả hai thùy với tính chất cứng nhƣ đá, có thể dính vào khí quản (mất di động của việc nuốt) va dính vào phần nông, dấu chèn ép, xuất hiện nhanh với khàn giọng (chèn ép thanh quản), khó phát âm (giọng đơi do liệt dây thần kinh quặt ngƣợc), khó nói và khó thở.
Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh, tăng Thyroglobulin, Calcitonin và EAC bình thƣờng. Di căn xa xảy ra
khoảng 20% ngƣời bệnh, thƣờng là ở phổi. Tiên lƣợng loại ung thƣ giáp này rất xấu, ngƣời bệnh tử vong nhanh sau khi phát hiện trong vài tháng.
6. U lympho
Thƣờng gặp ở phụ nữ. Chiếm 1% bệnh giáp ác tính và phần lớn là loại tế bào B không Hodgkin. Đây là loại ung thƣ giáp phát triển nhanh nhƣng đáp ứng với điều trị, có thể phát triển một phần của u lympho chung hoặc có thể nguyên phát từ tuyến giáp. U lympho tuyến giáp có thể phát triển từ bệnh viêm giáp mạn tính Hashimoto dù hiếm gặp, vì thế khó phân biệt với bệnh lý này.
Triệu chứng lâm sàng giống ung thƣ giáp thể khơng biệt hóa, u lớn nhanh nhƣng khơng đau. Chẩn đốn thƣờng dựa vào sinh thiết kim nhỏ - thấy thâm nhiễm tế bào lympho vào nang giáp và thành mạch giúp phân biệt với u lympho xuất phát từ viêm giáp mạn tính.
7. Ung thƣ tuyến giáp thứ phát (di căn)
Ung thƣ di căn đến tuyến giáp tƣơng đối hiếm gặp, tỉ lệ 2,8 - 7,5%; khảo sát trên giải phẫu tử thi tỉ lệ là 1,9 - 26,4% ngƣời bệnh bị ung thƣ. Thƣờng gặp sau 50 tuổi và khơng khác biệt về giới tính.
Ung thƣ tiên phát có thể từ vú (20%), phổi (10-20%), thận (5-10%), da (malignant melanoma) 10 - 39%. Chẩn đoán thƣờng dựa vào tế bào học qua chọc hút hoặc sinh thiết ở một bƣớu giáp có nhân lạnh phát triển nhanh và có thƣơng tổn tiên phát. Tiên lƣợng tùy thuộc vào tổn thƣơng tiên phát.
V. LÂM SÀNG
Ung thƣ giáp hay gặp ở phụ nữ, tuổi từ 40 - 60, tuy nhiên cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi tùy thể bệnh. Biểu hiện lâm sàng dƣới một số hình thức nhƣ:
U tuyến giáp
1. Nhân giáp
Một nhân đơn độc ở tuyến giáp, xạ hình cho thấy nhân lạnh, giảm tập trung. Khơng có triệu chứng đặc thù giúp phân biệt ác tính hay lành tính.
Một vài tính chất gợi ý: nhân to nhanh, mật độ cứng, khơng đau, phần cịn lại của nhu mơ giáp khơng bị phì đại, khơng có dấu hiệu rối loạn chức năng giáp và sau hết là liệt dây thần kinh quặt ngƣợc.
2. Thối hóa ác tính của bướu giáp
Thƣờng là các bƣớu giáp nhiều nhân, nhất là các bƣớu giáp đa nhân không đồng nhất. Các dấu hiệu ác tính là: bƣớu to nhanh, mật độ trở nên cứng nhƣ gỗ (đá), nhất là khi có dấu hiệu chèn ép hoặc có hạch cổ. Theo Kocher: “Tất cả các bƣớu giáp đã gây ra một biến chứng nào đó, phải đƣợc coi là đã thối hóa (ác tính) cho đến khi đã tìm đƣợc một bằng chứng ngƣợc lại. Bằng chứng này chỉ có đƣợc khi phẫu thuật”.
3. Ung thư toàn khối
Phần lớn tƣơng ứng với ung thƣ khơng biệt hóa, có thể xảy ra trên một bƣớu giáp có đã lâu, nhất là ở ngƣời lớn tuổi. Diễn tiến thƣờng qua hai giai đoạn kế tiếp nhƣ sau:
- Giai đoạn trong vỏ bọc: tuyến giáp tăng khối lƣợng nhanh ở một thùy hoặc toàn bộ tuyến, mật độ trở nên cứng.
- Giai đoạn ngoài vỏ bọc: làm thành một khối u lớn, cứng, không đồng nhất, khơng di động. Có thể có dấu hiệu chèn ép, có hạch cổ ở một hoặc cả hai bên.
Hạch cổ
Hạch cổ có khi là triệu chứng phát hiện, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trƣớc đó
khơng để ý và thƣờng cùng ở một bên với nhân giáp.
Hạch lớn nhƣng không đau. Tuy nhiên hạch cổ là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thƣ giáp, đặc biệt là ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động-tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trƣớc, hoặc cơ trên địn. Khi sờ nắn kỹ tuyến giáp vẫn khơng có gì bất thƣờng”.
Di căn
Hay gặp nhất là xƣơng và phổi. Di căn xƣơng với tính chất tiêu hủy gây ra đau xƣơng hoặc gãy xƣơng tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thƣờng âm thầm, kiểu hạt kê nhiều hơn là dạng nốt lớn hoặc nhỏ. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu nhƣ chỉ gặp ở loại ung thƣ biểu mô tủy giáp trạng.