- Hƣớng dẫn điều trị này chỉ áp dụng cho những ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng typ 2 ở giai đoạn khơng có bệnh cấp tính - ví dụ nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thƣ…
- Hƣớng dẫn này không áp dụng cho ngƣời dƣới 18 tuổi, mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
1. Nguyên tắc chung
1.1. Mục đích
- Duy trì lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đƣờng.
- Giảm cân nặng (với ngƣời béo) hoặc không tăng cân (với ngƣời không béo).
1.2. Nguyên tắc
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đƣờng.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phịng, chống các rối loạn đơng máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thƣ, phẫu thuật...).
2. Mục tiêu điều trị
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém
Glucose máu Mmol/l
- Lúc đói 4,4 - 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 - Sau ăn 4,4 - 7,8 7,8 ≤ 9,0 > 9,0 HbA1c* % ≤ 7,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80** 130/80 - 140/90 > 140/90 ≤ 140/80 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23
Cholesterol toàn phần Mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3
HDL-c Mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9
Triglycerid Mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3
LDL-c Mmol/l < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4
Non-HDL Mmol/l 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1
Mức HbA1c đƣợc điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tƣợng. Nhƣ vậy, sẽ có những ngƣời cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (ngƣời bệnh trẻ, mới chẩn đốn đái tháo đƣờng, chƣa có biến chứng mạn tính, khơng có bệnh đi kèm); nhƣng cũng có những đối tƣợng chỉ cần ở mức 7,5% (ngƣời bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <140/80 mmHg khi khơng có bệnh thận đái tháo đƣờng và <130/80 mmHg cho ngƣời có bệnh thận đái tháo đƣờng.
Ngƣời có tổn thƣơng tim mạch, LDL-c nên dƣới 1,7 mmol/(dƣới 70 mg/dl).
3. Lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị
Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đƣa lƣợng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đƣa HbA1c về dƣới
7,0% trong vòng 3 tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết
tăng cao, thí dụ:
Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tƣơng lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin. Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lƣu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…
Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c - đƣợc đo từ 3 tháng/lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần.
Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đƣờng uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lƣu ý đặc biệt về tình trạng ngƣời bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đƣờng.
Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tƣơng trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.
3.1. Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
Tham khảo hƣớng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012
Những điều cần lƣu ý khi sử dụng phác đồ này:
Lựa chọn ban đầu- với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với những ngƣời có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêu chuẩn IDF cho ngƣời châu Á, ngƣời có BMI dƣới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea.
Lƣu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốc Thiazolidinedione.
Với những ngƣời có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l; HbA1c trên 9,0% phải theo hƣớng dẫn trên).
Xem thêm phần phụ lục (phụ lục 1).
Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc:
Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đƣờng typ 2- mục 2- (lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị);
Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng ngƣời bệnh mà quyết định phƣơng pháp điều trị. Trƣờng hợp bệnh mới đƣợc chẩn đốn, mức glucose máu thấp, chƣa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc.
3.2. Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đườnguống uống
Khoảng 1/3 số ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lƣợng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng đƣợc kéo dài. Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã đƣợc chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời đái tháo đƣờng.
Cần giải thích cho ngƣời bệnh hiểu và yên tâm với phƣơng pháp điều trị phối hợp với insulin, hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin.
Chọn ống tiêm (bơm tiêm-syringe) phù hợp với loại insulin sử dụng: thí dụ chai insulin U 100, 1ml chứa 100 đơn vị insulin (một chai 10ml chứa 1000 đơn vị insulin), khi lấy thuốc tiêm cho ngƣời bệnh, phải dùng ống tiêm insulin 1ml chia theo đơn vị, gồm 100 đơn vị (U 100).
Bút tiêm insulin, bao gồm ống chứa 300 đơn vị, vặn nút phía trên bút để điều chỉnh chọn số lƣợng đơn vị insulin tiêm cho bệnh nhân.
CHÚ Ý: insulin tiêm theo đơn vị quốc tế (khơng dùng ml để tính lƣợng insulin tiêm cho bệnh nhân). Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL).
Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…
Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; ngƣời bệnh có tổn thƣơng gan…
Ngƣời đái tháo đƣờng mang thai hoặc đái tháo đƣờng thai kỳ.
Ngƣời điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; ngƣời bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
Bắt đầu dùng insulin: Thƣờng liều sulfonylurea đƣợc giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng.
Liều insulin thƣờng bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg) loại NPH, tiêm dƣới da trƣớc lúc đi ngủ hoặc
Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tƣơng và/hoặc HbA1c.
CHÚ Ý: liều insulin tính bằng đơn vị quốc tế (UI), khơng tính bằng ml
Điều chỉnh liều insulin:
- Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà vẫn không làm hạ đƣợc đƣờng máu. - Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần.
3.3. Điều trị các bệnh phối hợp, các biến chứng nếu có; Bổ sung vitamin và khống chất.