Nhiễm toan ceton ở ngƣời đái tháo đƣờng có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục cho ngƣời bệnh những kiến thức cần thiết và sự chăm sóc của thày thuốc.
1. Ngƣời bệnh
Biết cách tự theo dõi lƣợng glucose máu và ceton nƣớc tiểu.
Liên hệ ngay với thày thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thƣờng nhƣ buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nƣớc tiểu dai dẳng… Đây là những dấu hiệu báo trƣớc khả năng nhiễm toan ceton.
Không bao giờ đƣợc tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác.
2. Thầy thuốc
Thông báo cho ngƣời bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát hiện những triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh.
Khi thăm khám phải tỉ mỉ để phát hiện những diễn biến bất thƣờng của bệnh. Phân loại ngƣời bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. George S. Eisenbath; Kenneth S. Polonsky; JohnB Buse: Type 1 Diabetes Mellitus; Williams Textbook of
Endocrinology - Edition 11(2008); p 1407- 1411.
2. Philip E. Cryer: Glucose Homeostasis and Hypoglycemia; Williams Textbook of Endocrinology - Edition 11(2008); p 1503-1533.
3. Saul Gennuth, MD: Therapy for Diabetes Mellitus and related Disorders; 2004. Diabetic Ketoacidosis and
HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNGI. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH I. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH
1. Đặc điểm
Đây là hội chứng thƣờng gặp ở ngƣời mắc đái tháo đƣờng typ 2 trên 60 tuổi, nữ thƣờng gặp hơn nam. Bệnh có tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi đƣợc cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phƣơng tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thƣờng để lại di chứng.
Tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng glucose máu khơng nhiễm toan ceton có thể gặp ở ngƣời chƣa bao giờ đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng typ 2 và thƣờng là nguyên nhân phải vào viện cấp cứu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ 2.
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu có nhiều điểm giống với hơn mê nhiễm toan ceton. Tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau, nhất là về mức độ tổn thƣơng. Đặc điểm chính của bệnh là tăng glucose máu, mất nƣớc và điện giải. Ngƣời hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu khơng nhiễm toan ceton có đặc điểm lớn nhất là mất nƣớc, đa phần là mất nƣớc nặng. Thƣờng khi đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm sàng, lƣợng nƣớc mất có thể chiếm tới 25% trọng lƣợng cơ thể.
Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hơn mê nhiễm toan ceton là khơng có thể ceton hoặc có rất ít trong nƣớc tiểu. Đó là do:
Nồng độ insulin tăng cao ở hệ thống cửa làm giảm khả năng tạo ra thể ceton tại gan.
Hệ thống hormon đối lập không bị tăng tiết nhiều, không giảm lƣợng insulin máu, nên giảm khả năng ly giải triglycerides, từ đó giảm khả năng tạo thể ceton ở gan.
Bản thân sự tăng áp lực thẩm thấu có thể ức chế sự phân hủy lipid - nguồn tạo ra acid béo tự do để gan tổng hợp nên các thể ceton, vì thế lƣợng ceton cũng khơng tăng lên.
2. Ngun nhân và yếu tố thuận lợi cho bệnh xuất hiện
Bệnh thƣờng xuất hiện ngay sau một nhiễm trùng cấp, cũng có khi sau một stress về tinh thần hoặc thực thể; nhƣng nhiều trƣờng hợp khơng tìm thấy ngun nhân trực tiếp nào.
Có tới 40% các trƣờng hợp hơn mê do tăng áp lực thẩm thấu tăng glucose máu không nhiễm toan ceton là điều kiện để phát hiện ra ngƣời bệnh bị đái tháo đƣờng typ 2.
Bảng 1. Các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu, tăng glucose máu không
nhiễm toan ceton
Các thuốc Q trình điều trị Bệnh mạn tính Bệnh cấp tính
Glucocorticoid Lọc màng bụng Bệnh thận Nhiễm trùng
Lợi niệuThẩm phân máu Bệnh tim Nhiễm khuẩn tiết niệu. Diphenylhydantoin Stress ngoại khoa Tăng huyết áp Loét ổ gà
Thuốcchẹn α - Truyền nhiều glucose. Đột quỵ Nhiễm trùng máu Andrenergic Diazoxide Sau phẫu thuật Uống rƣợu Chảy máu đƣờng tiêu
L - asparaginase Bệnh tâm thần hóa.
Các thuốc ức chế miễn Mất cảm giác khát Tai biến mạch não
dịch Nhồi máu cơ tim
Viêm tụy cấp.
3. Thuật ngữ
Thuật ngữ “Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu” đã đƣợc Ennis và Kreisberg - năm 1994, đề nghị thay bằng “tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton” và nặng hơn là “Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton”. Thuật ngữ này đã bao hàm các ý nghĩa sau:
Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu; lâm sàng có thể đã có tình trạng nhiễm toan ceton với nhiều mức độ khác nhau.
Các mức độ rối loạn ý thức khác nhau có thể gặp ở lâm sàng, nặng nhất là tình trang hơn mê.
TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU1. Lâm sàng 1. Lâm sàng
Có bốn đặc điểm chính:
- Lƣợng glucose máu tăng cao ≥ 33,3mmol/l (600mg/dl) thƣờng từ 55,5 (1000mg/dl) - 111,1mmol/l (2000mg/dl).
- Khơng có thể ceton trong nƣớc tiểu hoặc có rất nhẹ.
- Áp lực thẩm thấu huyết tƣơng hoặc huyết thanh trên 330 mOsm/kg nƣớc. - Dấu hiệu mất nƣớc nặng.
Ngoài ra cịn có nhiều các bất thƣờng về thần kinh khác nhƣ mất ngôn ngữ, liệt nhẹ một nửa ngƣời, bán manh, rung giật nhãn cầu và thậm chí có cả dấu hiệu Babinski, cũng có thể gặp trong hơn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton.
Bảng 2. Sự khác biệt chính về lâm sàng giữa hơn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton với hôn
mê do nhiễm toan ceton. Có thể so sánh nhƣ sau:
Các yếu tố Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu
Tuổi Bất kỳ lứa tuổi nào Thƣờng trên 60 tuổi Diễn biến Vài giờ hoặc vài ngày Vài ngày hoặc vài tuần
Tỷ lệ tử vong (%) > 5% 50%
Glucose máu Cao Rất cao
Áp lực thẩm thấu Cao Rất cao
Natri máu Bình thƣờng hoặc thấp Bình thƣờng hoặc cao Bicarbonat < 15 mEq/L Bình thƣờng hoặc hơi thấp
Ceton máu ++++ Âm tính hoặc (+) nhẹ
Đang điều trị Insulin Chế độ ăn ± thuốc viên hạ glucose máu
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Buộc phải có để chẩn đốn và theo dõi:
+ Glucose máu
+ Điện giải máu, nhất là Natri máu + Kali máu.
+ Ure và Creatinin máu
+ Bicarbonat, có thể tăng nhẹ do lƣợng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp và tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị
suy giảm).
Có thể dựa vào cơng thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu: Áp lực thẩm thấu máu = 2 (Na + K) + Urea +
Glucose.
(Đơn vị tính các chỉ số là mmol/l).
Chẩn đốn xác định khi áp lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg nƣớc.
Chẩn đoán phân biệt
Bảng 3. Chẩn đốn phân biệt giữa tình trạng nhiễm toan ceton và hội chứng tăng áp lực thẩm thấu- tăng
đƣờng máu
Nhiễm toan ceton Tăng thẩm thấu
Nhẹ Trung bìnhNặng
(G.ht > 13,9G.ht > 13,9G.ht > 13,9 mmol/l) G.ht > 33,3 mmol/l) mmol/l) mmol/l)
pH máu ĐM 7,25- 7,30 7,0-<7,24 < 7,00 >7,3
Bicarbonate 15-18 mEq/L 10-<15 mEq/L < 10,0 mEq/L >15mEq/L
Ceton máu Dƣơng tính Dƣơng tính Dƣơng tính + nhẹ
ALTT máu Thay đổi Thay đổi Thay đổi >330 mOsm/kg
Anion gap >10,0 >12,0 >12,0 Thay đổi
Tri giác Tỉnh táo Tỉnh táo/lơ mơ Sững sờ/hôn mê Sững sờ/hôn mê
Ghi chú: G.ht: Glucose huyết tƣơng;
ALTT máu = 2 (Na + K) + Ure + Glucose (mmol/l). Anion gap: (Na+)- [(Cl- + HCO3- mEq/l]