III. QUY TRÌNH ð IỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ VIÊM PHÚC MẠC
1. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI CỦA TẮC RUỘT CƠ HỌC
1.1. Tắc ruột do nghẽn
Lịng ruột bị bít do vật lạ như búi giun đũa, búi chứa bã đồ ăn, sỏi mật.
Lịng ruột bị bít do thương tổn ở thành ruột như bẩm sinh teo ruột, lao ruột, viêm trong bệnh Crohn, sẹo xơ sau chấn thương, u ác tính hay lành tính, ung thư đại trực tràng.
Lịng ruột bị tắc do thương tổn thành ngồi như dính ruột, dây chằng chẹn quai ruột.
1.2. Tắc ruột do thắt
Thốt vị bẹn nghẹt thường xảy ra ở nam giới, thốt vị đùi nghẹt thường xảy ra ở nữ giới.
Lồng ruột do bất thường về nhu động, đoạn ruột trên chui lồng vào đoạn ruột dưới hay ngược lại. Dây chằng chẹn ngang ruột gây nên tắc ruột nghẽn.
Xoắn ruột gồm xoắn ruột non, xoắn manh tràng, xoắn đại tràng chậu hơng.
2. SINH LÝ BỆNH
Bình thường cĩ 6–8 lít dịch vào trong ruột non mỗi ngày. Hầu hết được hấp thu trước khi vào đại tràng. Khoảng 75% hơi trong ruột do nuốt khơng khí vào trong bụng. Vi trùng chuyển hố trong ruột sinh ra khí methan và hydrogen. Dịch, khí và các chất tích tụ trong ruột gần như dẫn tới tình trạng tắc ruột. Với nguyên nhân căng giãn và lịng ruột ở xa bị xẹp, sự căng giãn làm ruột giảm khả năng hấp thu dịch và kích thích ruột bài tiết. Như vậy, dịch lại tiếp tục gia tăng và tăng áp lực trong lịng ruột. Sự gia tăng áp lực dẫn đến gia tăng sự thấm mao mạch, gia tăng thốt dịch và điện giải vào trong khoang phúc mạc. Phù nề, sung huyết, và hoại tử từ sự suy giảm do thiếu máu nuơi ruột dẫn tới tình trạng thủng ruột gây viêm phúc mạc. Sự ứ dịch trong ruột và trong khoang phúc mạc dẫn tới tình trạng giảm thể tích tuần hồn và hậu quả là người bệnh chống do giảm thể tích.
Chất giàu điện giải thường hấp thu ở ruột thì khi tắc ruột những chất điện giải lại bị ứ trong ruột và trong khoang phúc mạc. Vị trí của nơi tắc cũng xác định phạm vi của dịch, điện giải và cân bằng kiềm toan. Nếu tắc ruột cao kèm biến dưỡng là hậu quả do mất acid hydrochloric từ dạ dày do nơn ĩi, do ống thơng dạ dày.
Khi tắc ruột non thì mất nước xuất hiện rất sớm. Mất cân bằng nước và điện giải chậm khi tắc ruột ở đại tràng. Nếu tắc ruột phía dưới gần đại tràng, dịch tiêu hố hầu như được hấp thu trước khi tới chỗ tắc. Phân trở nên cứng và tích tụ lại trong ruột gây ra cảm giác khĩ chịu. Liệt ruột quá lâu dẫn đến tình trạng nơn ra phân trong tắc ruột đến trễ.
Rối loạn tồn thân: nơn bao giờ cũng cĩ trong tắc ruột. Tắc ruột càng cao nơn càng nhiều. Nơn làm người bệnh mất nước. Tích tụ dịch trong lịng ruột, nơn, thốt huyết tương vào trong xoang bụng làm cho tình trạng mất nước và điện giải người bệnh càng trầm trọng hơn, do đĩ nếu người bệnh đến trễ rất dễ dàng đưa đến chống.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng cơ năng
ðau bụng: từng cơn, đau do ruột co bĩp mạnh để tống các chất chứa đựng trong lịng ruột vượt qua chỗ tắc để xuống phía dưới. Mỗi cơn đau kéo dài vài phút. Khoảng cách các cơn đau là thời gian hồn tồn im lặng.
Nơn ĩi: tuỳ vị trí tắc, tắc càng cao nơn càng nhiều, lúc đầu nơn ra nước vàng, nếu người bệnh đến trễ chất nơn cĩ thể ra phân. Ngay sau khi nơn người bệnh cảm giác thoải mái dễ chịu nhưng ngay sau cơn đau xuất hiện người bệnh lại nơn tiếp tục.
Bí trung đại tiện: là triệu chứng quan trọng nhất giúp chẩn đốn tắc ruột.
3.2. Triệu chứng thực thể
Bụng chướng, tuỳ vị trí tắc mà người bệnh bụng chướng nhiều hay ít. Bụng chướng làm người bệnh khĩ thở.
Quai ruột nổi thấy ở những người ốm, cĩ thành bụng mỏng, trẻ em và người già triệu chứng này càng rõ rệt.
Dấu hiệu rắn bị khi cơn đau xuất hiện, nhìn vào thành bụng ta thấy các quai ruột nổi lên. Nghe: trong cơn đau nghe tiếng réo của ruột mạnh hơn, nhiều hơn, âm thanh sắc hơn. Gõ vang vì ruột chướng hơi.
Quan sát thấy vết sẹo trên thành bụng.
Thăm khám vùng thốt vị để phát hiện thốt vị bẹn hay thốt vị đùi nghẹt.
3.3. Triệu chứng tồn thân
Dấu hiệu mất nước: Sốt nhẹ do mất nước, nếu sốt cao là tình trạng nhiễm trùng. Người bệnh cĩ thể rơi vào tình trạng chống.
4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu: trong trường hợp tắc ruột do thắt thì bạch cầu và Amylase tăng cao.
X quang: rất quan trọng trong chẩn đốn.
Tắc ruột non: mực nước hơi cĩ đặc điểm chân rộng nhưng vịm thấp, phân bố vùng giữa bụng. Phân bố như bậc thang. Khơng thấy bĩng hơi trong ruột già.
Tắc đại tràng: mực nước hơi chân hẹp nhưng vịm cao, phân bố theo chu vi bụng, bĩng hơi rất to.
Tắc ruột do thắt: cĩ dấu hiệu hột cà phê.
Khơng nên cho người bệnh tắc ruột già chụp X quang cĩ chất cản quang. Nhưng trong ruột non cĩ thể thực hiện được.
5. ðIỀU TRỊ
Giảm áp lực trong lịng ruột bằng cách lấy dịch và hơi ứ đọng trong lịng ruột. Cân bằng, duy trì nước và điện giải. Giảm hay giải quyết nguyên nhân gây tắc ruột.
ðặt ống thơng dạ dày và hút liên tục giúp giảm áp lực trong lịng ruột, giảm căng chướng dạ dày và lịng ruột giúp cho phẫu thuật dễ dàng, tránh dịch tiêu hố tràn vào khí, phế quản khi gây mê, giảm nơn ĩi và theo dõi chính xác nước xuất qua ống thơng dạ dày, người bệnh nhịn ăn uống hồn tồn.
Bồi phụ nước và điện giải, dung dịch thường dùng là muối đẳng trương, dung dịch ngọt đẳng trương, cĩ thể cung cấp dung dịch dinh dưỡng qua đường truyền nếu như tình trạng người bệnh suy dinh dưỡng. Giúp cải thiện dinh dưỡng trước và sau mổ.
Kháng sinh bao giờ cũng cần vì kháng sinh để chống viêm, chống phù nề thành ruột, thuận lợi cho tình trạng lưu thơng tiêu hố và làm chậm hiện tượng hoại tử của ruột.
ðiều trị phẫu thuật nhằm giải quyết nguyên nhân tắc ruột, người bệnh thường cĩ hậu mơn nhân tạo sau mổ tuỳ vào tình trạng tổn thương ở ruột.