Thâu thập tin tức

TIẾN TRÌNH TÂM LÝ TRỊ LIỆU

CHƯƠNG 6 PHIÊN GẶP ĐẦU TIÊN

1. Thâu thập tin tức

Hiện nay tại nhiều nơi phục vụ cho ngành sức khỏe tâm lý tâm thần, thường có sẵn một số các mẫu giấy tờ chính yếu để lập hồ sơ trị liệu cho mỗi thân chủ. Tất cả chuyên viên trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần, từ các bác sĩ tâm lý, bác sĩ tâm thần, các chuyên viên trị liệu... đều cần phải quen thuộc với các mẫu giấy tờ này. Trong trường hợp có những phòng khám không có sẵn các mẫu giấy như vậy thì nhà trị liệu phải tự làm các mẫu giấy tờ đó vì luật lệ trong nghề bắt buộc mọi sự thăm khám đều phải có hồ sơ lưu trữ.

Mẫu hồ sơ tiếp nhận dùng cho cuộc gặp đầu tiên thường bao hàm những phần chính yếu và cần thiết cho việc đánh giá và chẩn đoán. Công việc đánh giá bao gồm ghi nhận đầy đủ tin tức, kiểm tra hết mọi chức năng tâm lý tâm thần, thâu thập các sự kiện phụ thuộc, và tóm lượt các sự kiện nổi bật về bản thân và những vấn đề của thân chủ.

1.1.Mẫu hồ sơ tiếp nhận ban đầu (Initial contact form) Bao gồm nhiều mục:

(Lưu ý: Mẫu hồ sơ này chỉ có mục đích ghi nhận những điêm chính về quá trình sức khỏe và bệnh tật của thân chủ chứ không phải là một bản điều tra lý lịch)

- Các thông tin về tiểu sử cá nhân: Địa chỉ cư trú, tên tuổi, giới tính, công việc, học vấn, tôn giáo, chủng tộc, văn hóa.

- Quá trình về sức khỏe cá nhân, những khuyết tật, sang chấn tinh thần, tai nạn, sở

trường và sở đoản, các đam mê, sở thích, các mối quan hệ với xã hội. Ghi rõ lý do và tình trạng bệnh lý hay những vấn đề thân chủ đang có trong hiện tại.

- Ghi nhận tổng quát các thông tin về gia đình của thân chủ bao gồm cha mẹ, anh chị em, bệnh tật và những đặc tính di truyền trong gia đình, hoàn cảnh, điều kiện sinh sống, và tính chất của các mối quan hệ giữa các cá nhân bên trong.

- Ghi rõ lý do nào thân chủ cần gặp nhà tâm lý hôm nay. Nếu là căn bệnh thì phải được ghi nhận rõ: triệu chứng và mức độ rối loạn của bệnh lý trong hiện tại; đồng thời cần tìm hiểu quá trình lịch sử, sự khởi đầu, giai đoạn và cường độ của bệnh; thân chủ đã

phấn đấu như thế nào với căn bệnh và đã có lần nào được chữa trị chưa; tính di truyền của bệnh trong gia đình, nếu có. Nếu là một thói tật hay những vướng mắc, rắc rối, khó

khăn nào đó thì cần phải biết rõ nguyên nhân, lý do, và ảnh hưởng theo đó đối với các khía cạnh thuộc về sức khỏe tâm lý tâm thần của thân chủ, kể cả những hao tổn, thất thoát thuộc về vật chất, công ăn việc làm, và những tác động tiêu cực của chúng trong các mối quan hệ liên cá nhân.

- Mẫu hồ sơ tiếp nhận cũng phải có khoản ghi chú những thông tin liên quan đến những nét đặc biệt thuộc về các giai đoạn phát triển trong đời của thân chủ (nếu là trẻ em thì do cha mẹ khai báo), tình trạng nghiện ngập hay lạm dụng chất liệu, thuốc cấm, và

quá trình các hành vi liên quan đến bạo hành và vũ lực.

Để ghi nhận đầy đủ các tin tức này, nhà trị liệu cần chuẩn bị những câu hỏi ngắn gọn và

dễ hiểu. Câu hỏi không nên hàm chứa các từ chuyên môn khó hiểu và tránh thái độ hỏi han bằng một loạt câu hỏi có hệ thống theo kiểu cách chất vấn của nhà báo hay điều tra viên.

Để thân chủ cảm thấy thoải mái và tự tin trong cuộc trò chuyện, nhà trị liệu cần phải uyển chuyển, linh hoạt và đúng lúc, đúng nơi khi cần đặt câu hỏi, nhất là đối với những câu hỏi mang tính chất nhạy cảm, cấm kỵ, dễ làm cho thân chủ có cảm giác khó chịu, xấu hổ, hay bất mãn. Ví dụ, vào lúc thân chủ đang nói về những nỗi uất ức, thất vọng của mình về

một trường hợp nào đó thì nhân đó nhà trị liệu có thể hỏi thêm: “Vậy anh/chị đã làm gì đê vượt qua các giai đoạn khó khăn đó? Có bao giờ vì những cảm xúc như vậy mà anh/

chị đã có ý tưởng hay hành động làm hại người khác, hoặc có ý định tự tử, hoặc dung chất liệu, thuốc cấm dễ gây nghiện đê tìm kiếm sự quên lãng không?” Hoặc nhân khi đang nói chuyện về các mối quan hệ trong tình yêu và tình dục thì nhà trị liệu có thể hỏi:

“Vậy anh/ chị có bao giờ bị người khác lợi dụng hay ức hiếp về tình dục chưa?”

1.2.Mẫu kiểm tra chức năng tâm lý tâm thần (Mental status examination form)

Những lời khai của thân chủ thường có tính cách chủ quan, nên nhà trị liệu đồng thời phải làm một cuộc kiêm tra khách quan để đánh giá tình trạng về các chức năng tâm lý tâm thần của thân chủ. Cuộc kiểm tra này được thực hiện vừa bằng thăm hỏi và vừa bằng quan sát tại chỗ các khía cạnh thuộc về diện mạo, lời nói, ý tưởng, nhận thức, hành vi, và cảm xúc của thân chủ. Nhà trị liệu nên ghi lại nguyên văn câu nói của thân chủ, và

ghi chú những nhận xét khách quan của mình. Ví dụ, ghi vào giấy lời nói của thân chủ về

mức độ trầm cảm của cô ấy như sau: “Tôi thật sự buồn khổ và tuyệt vọng” và bên cạnh đó

là nhận xét của nhà trị liệu: “Thân chủ có dáng ve tiều tụy, rầu rĩ và khóc lóc trong khi phát biêu. Nhận xét lời nói và khí sắc có sự phu hợp”.

a. Diện mạo: Diện mạo bao gồm nét mặt, cử chỉ, hành vi, điệu bộ, trang phục, cách ăn mặc, tình trạng và mức độ vệ sinh cá nhân...Tóm lại là mỗi một dấu hiệu liên quan đến diện mạo, như sự buồn rầu, thái độ hậm hực, chán chường, nôn nóng, nhăn mặt, cắn móng tay, áo quần sặc sỡ, lòe loẹt hay xốc xếch...đều có thể mang một ý nghĩa nào đó về tâm tánh, nhân cách và tình trạng tâm lý tâm thần của thân chủ. Ví dụ, những thân chủ nghiện rượu, thuốc cấm hay từng dùng quá nhiều loại dược liệu chống loạn thần thường có nét mặt đờ đẫn, bắp thịt miệng môi luôn bị rung chuyển và tiếng nói lè nhè...

b. Hành vi: Hành vi là cái thể hiện ra bên ngoài của những ý định, ước muốn và tư tưởng từ bên trong. Các hành động không tự chế được như khóc lóc, trừng mắt, dậm chân, đập bàn, phát biểu thô tục hay chửi bới, hoặc đứng ngồi bất động...đều phản ảnh những ý nghĩa nào đó trong ý nghĩ của thân chủ.

c. Lời nói: Cần nhận rõ tính chất của lời nói qua âm thanh, tốc độ, số lượng và ý

nghĩa hàm chứa trong đó. Người có tánh nóng nảy thường to tiếng, người tuyệt vọng chán nản thường ăn nói ngập ngừng, chậm chạp, người có vấn đề bất thường về trí nhớ

thường quên trước quên sau trong lúc trò chuyện, người mất khả năng tập trung trí tuệ

thường nói năng không đi vào trọng tâm vấn đề, hoặc nói những lời vô nghĩa, hay nói câu trước và câu sau không có sự liên hệ và phù hợp về nội dung và ý nghĩa.

d. Khí sắc và cảm xúc: Nhà trị liệu cần phát hiện sự khác biệt giữa khí sắc và cảm xúc. Khí sắc (mood, affect), còn gọi là khí chất, là cái trạng thái tinh thần trong hiện tại mà thân chủ tự cảm thấy và mô tả về họ; trong khi đó, cảm xúc (emotion) là một tình cảm được biểu lộ rõ ra bên ngoài một cách tự động và tự nhiên trong một khoảnh khắc. Khí

sắc lệ thuộc vào sự cảm nhận chủ quan của thân chủ, và do chính thân chủ nói ra cho

biết; trong khi đó, cảm xúc thường được biểu lộ tự nhiên ra bên ngoài không theo ý muốn của thân chủ và nhà trị liệu có thể quan sát được.

Nếu một thân chủ cho biết hiện tại cô đang buồn đến tuyệt vọng (khí sắc), đôi khi nghĩ đến cái chết cho mình, đồng thời nét mặt bên ngoài của cô ấy rầu rĩ và nước mắt ràn rụa thì tâm lý học gọi trường hợp nầy là khí sắc phu hợp (mood congruency). Ngược lại, dù thân chủ nói buồn và muốn chết nhưng với cử chỉ và thái độ vui tươi thì trường hợp này gọi là khí sắc không phu hợp (mood incongruency).

Nhưng với cảm xúc thì khác, nếu nó biểu lộ ra bên ngoài như thế nào thì có nghĩa là tính chất bên trong của nó cũng như vậy. Ví dụ, khi đang kể lại cho nhà tâm lý nghe những lời chửi mắng đay nghiến của người vợ, thân chủ nổi lên cơn tức giận hừng hực với nét mặt đỏ gay, hơi thở dồn dập và giọng nói đứt quãng... Phân biệt được sự khác nhau giữa hai trạng thái khí sắc và cảm xúc sẽ giúp nhà trị liệu thấy rõ hơn về tình trạng tâm lý tâm thần của thân chủ.

e. Tiến trình và nội dung tư tưởng: Nhà trị liệu có thể nhận xét tiến trình và nội dung tư tưởng qua cách thức và ý nghĩa của những lời phát biểu của thân chủ, trong đó

bao gồm cách dùng từ ngữ, cách quãng diễn tư tưởng, dòng tư tưởng, và nội dung của lời phát biểu. Tiến trình và nội dung tư tưởng nói lên thực chất về khả năng tri giác của thân chủ. Chẳng hạn, thân chủ phát biểu một câu nói hoàn toàn vô nghĩa, hay dùng những từ

ngữ không rõ ràng, chính xác; hay dòng tư tưởng dài lê thê và dư thừa hoặc ngược lại là

thiếu hụt, nghèo nàn; hay lời phát biểu của thân chủ có nội dung phi lý, huyễn hoặc và ảo tưởng... Tất cả các cách tiến hành tư tưởng không bình thường được mô tả ở trên đều biểu hiện những dấu hiệu và triệu chứng bất thường nào đó của các chức năng tri giác.

Sự rối loạn các chức năng tri giác thường xảy ra đối với những cá nhân mắc các triệu chứng rối loạn tâm thần nặng, như bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc, bệnh mất trí, chứng mê sảng, chứng quên Alztheimer, các chứng rối loạn nhận thức, v, v... Nói rõ hơn, đó là những cá nhân thường bị các triệu chứng ảo giác (hallucination) (thấy hay nghe cái gì đó mà thực tế là không có; ví dụ, nghe trong óc mình có tiếng nói của một người cứ

xúi dục mình phải giết anh hàng xóm); triệu chứng hoang tưởng (delusion) (có lòng tin sai lạc; ví dụ, tin mình là một thiên tài hay một con quỷ Satan); triệu chứng đã từng thấy (déjà vue) (cảm tưởng như những gì mình đang chứng kiến trước mắt là rõ ràng mình đã

từng thấy hay từng trải nghiệm trong quá khứ), triệu chứng nhân cách giải thê (depersonalization) (có cảm giác tách rời, xa lạ với cái tôi của bản thân), và triệu chứng xa rời thực tại (derealization) (cảm thấy thế giới của mọi sự vật đang diễn ra trước mắt là

hư ảo, không có thật).

Cần lưu ý là tất cả những triệu chứng nêu trên phải được chú ý phân biệt với những trường hợp mà bắt cứ con người bình thường nào cũng đều có thể mắc phải sai lầm do khả năng hạn chế tự nhiên của các giác quan mà thôi; đó là trạng thái ảo tưởng (illusion) (ví dụ, nghe tiếng trẻ con reo hò từ xa mà tưởng tiếng kêu cứu chữa cháy, nhìn ra xa thấy đường chân trời và mặt quả đất như tiếp giáp vào nhau).

f. Khả năng chú ý và tập trung: Nhà trị liệu có thể có nhận xét sơ lượt về khả

năng chú ý và tập trung của thân chủ qua cách nói năng và cử chỉ trong cuộc phỏng vấn và đồng thời có thể áp dụng thêm một số mẫu trắc nghiệm có sẵn để xác nhận những nhận xét của mình. Vì công việc trắc nghiệm thường cần đến nhiều thời gian, vì vậy chỉ

nên thực hiện vào những phiên gặp sau nếu thấy cần thiết. Nhưng trước mắt vẫn có thể áp dụng một vài lối trắc nghiệm sơ khởi; chẳng hạn, thử cho thân chủ làm bài toán trừ bằng cách lấy số 100 trừ 3 và yêu cầu thân chủ tiếp tục làm vậy cho đến khi xong. Những thân chủ yếu kém khả năng chú ý và tập trung thường có những phản ứng chậm chạp và ngập ngừng, hoặc chỉ làm bài toán trừ được một ít lần rồi bỏ dở. Một ví dụ khác, yêu cầu thân chủ đếm từ số 1 trở lên và khi đếm đến con số 72 thì dừng lại. Thông thường những cá

nhân có khả năng tập trung chú ý yếu kém hoặc bị hư hỏng thì chỉ đếm số được một lúc nào đó là bắt đầu quên luôn con số mình được yêu cầu phải ngưng lại.

g. Khả năng định hướng: Những người đang trong các triệu chứng trầm trọng của các loại bệnh như tâm thần phân liệt, trầm cảm chính hệ (major depressive disorder), hay các chứng mất trí nhớ (dementia), bệnh mê sảng (delirium), rối loạn tâm phân (dissociative disorders), và những cá nhân đang trong trạng thái ảnh hưởng của các loại dược chất, bia rượu, hay thuốc phiện... cũng thường bị mất khả năng định hướng trong một khoảng thời gian nào đó, nghĩa là không còn có ý thức về ngày giờ, nơi chốn, vị trí...

Để thử trắc nghiệm, thân chủ có thể được yêu cầu trả lời những câu hỏi thông thường, như: “Ông/bà cho biết hôm nay là ngày mấy? Địa chỉ ông/bà đang ở và số điện thoại hiện tại? Ông/bà có mấy con, mấy cháu, tên của mỗi người?” Tùy từng trường hợp, có

thể hỏi thêm: “Thành phố này đang ở vị trí nào trên đất nước? Từ đây đi ra miền Trung là đi theo hướng Bắc hay Nam?” , v, v…

h. Khả năng ký ức: Khả năng ký ức bị hạn chế hay hư hỏng là do nhiều vấn đề

gây ra, như bị các loại bệnh lý, tai nạn, dược liệu, hay tuổi tác. Khả năng trí nhớ yếu kém hay hư hỏng thường xảy ra dưới nhiều hình thức khác nhau. Chẳng hạn, thân chủ bị bệnh mê sảng (delirium) (mất hoàn toàn trí nhớ nhưng không kéo dài quá lâu) thì khác với thân chủ bị bệnh mất trí nhớ do tuổi già (senile dementia) (quên nhiều chuyện, nhưng trí óc vẫn thường tỉnh táo và nhận biết), nhưng thân chủ bị mất trí nhớ do tuổi già lại cũng khác

đoạn chót, khoảng 10 đến 12 năm sau, là không còn biết gì nữa ngay cả cái tên của mình). Trong khi đó, thân chủ bị mất trí nhớ do bị tai biến mạch máu não (celebrovascular dementia) thì tuỳ mỗi trường hợp, tình trạng quên có thể là toàn bộ hay xảy ra từng phần; chẳng hạn có trường hợp thân chủ quên hết những ký ức đã có trước sự

cố tai biến (loss of retrograde memory), và có trường hợp thân chủ mất khả năng ghi nhớ

kể từ sau sự cố tai biến (loss of anterograde memory).

Tâm lý học phân tích trí nhớ thành nhiều loại, nhưng nếu không phải là một cuộc trắc nghiệm trí nhớ sâu rộng đặc biệt cho thân chủ, thường chỉ nên đơn giản kiểm tra ký

ức thân chủ qua các loại ký ức xa (từ nhiều năm trước), ký ức gần (mới vài tháng hay vài ngày), ký ức hiện tại, và ký ức tương lai (prospective memory). Chẳng hạn, những người già cả thường nhớ rõ những chuyện xa xưa, nhưng lại hay quên những chuyện mới vừa xảy ra hoặc những chuyện sắp phải làm cho thời gian tới (ví dụ, quên tuần trước đã cất giấu chùm chìa khóa ở chỗ nào, hay quên cái hẹn được yêu cầu phải đi thăm khám bác sĩ trong tuần kế tiếp).

Cách trắc nghiệm đơn giản và nhanh chóng để có nhận xét tổng quát sơ khởi về

tình trạng trí nhớ của thân chủ là nhà trị liệu thử nêu lên 3 sự kiện (ví dụ, cuốn sách, cái ghế và cái đồng hồ treo tường) rồi cho thân chủ lặp lại một lần và nói sẽ hỏi lại khoảng 5 phút sau, xong cứ tiếp tục trò chuyện tự nhiên với thân chủ. Đối với người có trí nhớ bình thường thì cách trắc nghiệm này quá dễ, nhưng nó lại không đơn giản cho những người có trí nhớ kém. Sau khoảng 5 phút thì hỏi lại, nếu thân chủ không nhớ gì hay chỉ nhớ một hoặc hai sự kiện, tức là khả năng ký ức của thân chủ có thể có vần đề.

i. Khả năng phán đoán: Sự rối loạn khả năng phán đoán thường xảy ra vì nhiều lý

do. Khả năng phán đoán thường bị yếu kém đối với những thân chủ bị hư hỏng hay tổn thương chức năng não bộ vì tai nạn, những thân chủ có những triệu chứng trầm trọng về

tâm lý tâm thần, như các trường hợp trầm cảm nặng, loạn thần cấp tính. Ngoài ra, do tác dụng của các chất rượu và thuốc cấm cũng làm cho khả năng phán đoán của thân chủ bị

hạn chế trong khoảnh khắc.

Có nhiều cách đơn giản để trắc nghiệm khả năng phán đoán; ví dụ, nhà tâm lý hỏi thân chủ sẽ làm điều gì trước nhất nếu đang từ trong nhà nhìn ra cửa sổ và thấy nhà bên cạnh có lửa đang bốc cháy, hay hỏi thân chủ nên phải làm gì trước tiên khi đang đi trên con đường vắng mà thấy một người đang kêu khóc vì thương tích do một tai nạn xe cộ.

Tất nhiên cách trả lời của người này không nhất thiết phải hoàn toàn giống như người khác, nhưng rõ ràng những người có óc phán đoán kém hay hư hỏng thường rất bối rối và

lưỡng lự hoặc không biết nói gì đối với những câu hỏi rất đơn giản như vậy.

Kỹ năng trong đối thoại

Nguyên tắc đặt câu hỏi