Phương pháp và kỹ thuật trị liệu

TRƯỜNG PHÁI PHÂN TÂM HỌC

3. Phương pháp và kỹ thuật trị liệu

Cách chữa trị của trường phái phân tâm học là giúp thân chủ hồi tưởng, khai quật những ký ức và chấn thương kinh hoàng đã từng bị bóp méo, ngụy trang hay bỏ quên trong tâm trí, và đồng thời giúp giải thoát được những cảm xúc phi lý, không được thực tế chấp nhận đã bị giữ kín lâu ngày trong tiềm thức. Nói cách khác là nâng những yếu tố

tranh chấp dai dẳng nằm chìm trong vô thức lên tầng ý thức để thân chủ chiêm nghiệm, phán xét, điều chỉnh cho phù hợp với thực tế và cũng cố lại nhân cách của mình (3).

Khởi đầu Freud dùng liệu pháp thôi miên để giúp thân chủ thố lộ hết những cảm xúc và ký ức đau đớn của mình, và ông xem đây như là một hình thức tẩy xả (catharsis) (4).

Dù liệu pháp thôi miên đã cho thấy có những hiệu quả nhất định, nhưng nó vẫn còn nhiều hạn chế vì thực tế nó đã tỏ ra không thể áp dụng cho mọi người được. Do đó, về sau Freud chuyển qua sử dụng kỹ thuật tự do liên tưởng (free association), tức là tạo mọi điều kiện, mà không có phê phán, để thân chủ có cơ hội nói ra hết những gì đang bị kiềm hãm trong tâm khảm. Từ kỹ thuật này nhà trị liệu trông đợi sẽ tìm thấy các kiểu cách và

tiến trình sinh hoạt tinh thần của thân chủ, từ các lực chống đối nhau trong vô thức, cảm giác tội lỗi, giấc mơ, ác mộng, các hình thức tự trừng phạt, và các cơ chế tự vệ.

Phương pháp và kỹ thuật trị liệu của liệu pháp phân tâm học có thể tóm gọn thành một chuỗi gồm 4 giai đoạn kế tiếp nhau: đối chất (confrontation), làm sáng tỏ

(clarification), giải thích (interpretation), và phối hợp hóa giải, hay vượt qua (working through). Mỗi giai đoạn dài hay ngắn đều tuỳ theo từng trường hợp, nhưng liệu pháp phân tâm thường khuyến khích nhà trị liệu đặt kế hoạch và chương trình trị liệu lâu dài và

liên tục. Thông thường mỗi ca trị liệu có thể kéo dài đến vài năm (5).

3.1. Giai đoạn đối chất

Phân tâm học yêu cầu kỹ thuật đối chất trong giai đoạn đầu của tiến trình trị liệu không nên có tính cách quá trực tiếp và tích cực giống như các trường phái khác. Chủ

đích của công việc trong giai đoạn này là để thăm dò, ghi nhận và nghiên cứu toàn bộ quá

trình đời sống tinh thần của người bệnh. Trong những phiên gặp đầu tiên, thân chủ được cho ngồi hay nằm trên ghế bành và nhà trị liệu thường ngồi khuất phía sau, hay ngồi ở

một vị trí không trực tiếp đối diện với thân chủ. Trong khi thân chủ được khuyến khích kể mọi chuyện về đời mình thì nhà trị liệu nên giữ vai trò thụ động, chỉ chú tâm lắng

nghe và ghi chú những điểm cần thiết chứ tuyệt đối không có thái độ phê phán hay thành kiến gì. Nhưng dù không có hành động đối chất trực tiếp, những khi thấy cần thiết nhà trị

liệu có thể có những nhắc nhở hay gợi ý để thân chủ có thể nhớ lại được những ký ức đã

bị lãng quên hay nói trở lại những điểm có thể họ đã cố tình bỏ qua.

Trong giai đoạn tiên khởi này, thời gian thường cho phép kéo dài từ 3 đến 6 tháng, nhà trị liệu cần tìm hiểu được càng nhiều càng tốt các tình huống và những khó khăn trong quá khứ và hiện tại, các chấn thương, ẩn ức, những giấc mơ, ước muốn, khát vọng, những gì đã làm được hay không hoặc chưa làm được, kể cả những tình cảm, định kiến, tính chất của các mối liên hệ với những người thân thuộc và tha nhân, và những gì có thể

được phỏng đoán là nguyên nhân của tình trạng hiện tại đang xảy ra cho thân chủ. Nhà trị

liệu cần nhận thức rằng mọi điều thân chủ nói ra hay có cử chỉ, thái độ đều hàm chứa những ý nghĩa nào đó. Đặc biệt nhà trị liệu cần chú ý đến những hiện tượng gọi là cưỡng chống (resistance), chuyên tâm (transference), và chuyên tâm ngược (counter- transference).

Cưỡng chống là hiện tượng biểu hiện thái độ hay hành vi không đồng ý, miễn cưỡng hay tiêu cực của thân chủ trong tiến trình trị liệu. Có nhiều hình thức cưỡng chống.

Chẳng hạn, những hành vi không chịu nói, không nói đầy đủ hoặc cố tình bỏ qua về một sự kiện mà nhà trị liệu yêu cầu nói ra, hay ngược lại cố nhấn mạnh lui tới một vấn đề gì

đó trong các phiên trị liệu mà không cần thiết cho cuộc đàm đạo. Cưỡng chống cũng có

thể biểu hiện bằng thái độ là mặc dù thân chủ vẫn làm theo yêu cầu của nhà trị liệu, nhưng với một tính cách miễn cưỡng, không thể hiện tính độc lập, tự chủ. Ngay cả việc thân chủ thường bỏ hẹn hay thường trễ hẹn cũng được xem là một hiện tượng cưỡng chống. Khác với quan niệm của các trường phái khác, liệu pháp phân tâm đặt các hành vi và thái độ này lên hàng quan trọng, rất đáng để nhà trị liệu quan tâm vì chúng có thê nhiều ít biêu hiện một số chất liệu nào đó đang bị dồn nén trong nội tâm của thân chủ.

Nhà trị liệu không bao giờ rời bỏ trách nhiệm giúp cho thân chủ thấy rõ mọi khía cạnh, tích cực và tiêu cực, trong thái độ và hành vi của anh/cô ta.

Cũng cần phân biệt sự khác nhau giữa hiện tượng cưỡng chống và cơ chế tự vệ (Ego defense mechanism). Cưỡng chống là một thái độ hay hành vi có chủ đích và ý thức, nhưng thường rời rạc, chỉ xảy ra khi cá nhân không muốn thỏa mãn hay làm theo những yêu cầu của nhà phân tâm trong tiến trình trị liệu mà thôi. Ngược lại, cơ chế tự vệ là một hiện tượng tâm lý cố định có sẵn trong nhân cách của cá nhân, luôn có tính cách định kiến, tự động, khuôn mẫu, và thường lặp đi lặp lại.

Sự cưỡng chống có thể có liên quan đến những ý tưởng, ký ức, cảm xúc nào đó mà

thân chủ muốn ngăn trở, muốn giữ nguyên trạng, không cho phép chúng thoát ra ngoài để

khỏi phải khỏi phải lo lắng, khỏi có những nguy cơ bị phát hiện và bị đối chất. Nhưng hiện tượng cưỡng chống có thể làm cho công việc trị liệu trở thành ngưng đọng hay thất bại nếu nhà trị liệu không chú ý để phát hiện được và không đặt thành vấn đề để thân chủ

ý thức và trực diện với nó, và để cùng nhau giải quyết.

Chuyển tâm (còn gọi là Sự chuyển di) là hiện tượng thân chủ đem cái định kiến về

một tình cảm xưa cũ nào đó của mình tới cho nhà trị liệu. Nói cụ thể hơn, thân chủ đột nhiên cảm thấy có tình cảm, thương hoặc ghét, nhà trị liệu vì hình ảnh của nhà trị liệu làm gợi lại hình ảnh của nhân vật nào đó trong quá khứ đã tạo cho thân chủ có tình cảm như thế. Chẳng hạn, dáng điệu và thái độ cư xử ân cần của nhà trị liệu làm sống lại tình thương yêu bao la của người mẹ quá cố đã dành cho thân chủ trước đây. Hiện tượng chuyển tâm này khiến thân chủ giờ đây cảm thấy có sự gắn bó, thích thú trong quan hệ

với nhà trị liệu. Nhà trị liệu cần nhanh nhẹn nhìn thấy dấu hiệu của hiện tượng chuyên tâm đê “khơi thông”, nghĩa là tìm hiểu, khám phá các yếu tố tâm lý vô thức kể từ thời thơ ấu của thân chủ, giúp cho thân chủ nhận biết để cho mối quan hệ không định kiến trong hiện tại giữa thân chủ với nhà trị liệu luôn được tốt đẹp.

Nhưng hiện tượng chuyển tâm thường thể hiện trên hai khía cạnh, tích cực và tiêu cực. Chuyên tâm tích cực là khi thân chủ có tình cảm và lòng ao ước được thương yêu, được nhà trị liệu đối xử như ý mình mong đợi. Như trong trường hợp vừa nêu trên, nếu những tình cảm xưa cũ mà thân chủ chuyển đến cho nhà trị liệu không nằm trong các dạng thức quá vồn vã, bám dính, bất bình thường và bệnh hoạn, thì chính hiện tượng tình cảm này sẽ tạo ra nhiều điểm tích cực và thuận lợi cho công việc trị liệu. Ngược lại, Chuyên tâm tiêu cực được biểu hiện như là sự sống lại và chuyển di tới nhà trị liệu những cảm xúc mang tính chất hoảng sợ, hờn giận, ghét bỏ, ác cảm… mà thân chủ đã từng trải nghiệm trong quá trình khôn lớn. Chẳng hạn, thân chủ đột nhiên cảm thấy hoảng sợ và

ghét bỏ nhà trị liệu vì khuôn mặt và thái độ của ông ta làm gợi lại hình ảnh ông thầy giáo khắc nghiệt đã từng la mắng trừng phạt thân chủ trong thời thơ ấu khi thân chủ mới học lớp vỡ lòng.

Liệu pháp phân tâm xem cả hai hiện tượng chuyển tâm tích cực và tiêu cực đều có thể

là cơ hội thuận lợi, hoặc ngược lại là chướng ngại đáng kể cho tiến trình trị liệu. Nó sẽ

thuận lợi khi nhà trị liệu biết dùng sự chuyển tâm tình cảm của thân chủ đề tìm kiếm đầy đủ sự hợp tác trong việc khơi thông và diễn dịch các yếu tố thuộc về mối quan hệ, tình cảm, ý tưởng, ký ức và chấn thương xưa cũ mà thân chủ đã quên lãng hay từng giấu kín,

chuyển tâm trở nên đông cứng và bám chặt, không giải tỏa được các nét ngăn trở tiêu cực, thì biện pháp tốt nhất là nhà trị liệu nên quyết định hội ý với đồng nghiệp hoặc chuyển thân chủ qua cho một chuyên viên khác.

Chuyển tâm ngược (còn gọi là Chuyển di ngược) là hiện tượng mà nhà trị liệu đem cái định kiến tình cảm xưa cũ của mình trao cho thân chủ. Dù cho các chuyên viên tâm lý

trị liệu thường được huấn luyện đầy đủ các kỹ năng tự chế ngự, điều hành tình cảm và

ứng xử của mình trong công việc tham vấn và tâm lý trị liệu, nhưng đã là con người thì

không có nghĩa là trong mọi trường hợp ai cũng đều phải một mực có những cư xử đúng như ý muốn. Giống như thân chủ, nhà trị liệu cũng rất có thể có những cảm nhận và cảm xúc không cưỡng lại được dưới hình thức chuyển tâm tích cực hay tiêu cực đối với đối tượng mình đang tiếp xúc. Trong những trường hợp như thế, nhà trị liệu cần trực tiếp bàn luận với đồng nghiệp hay cấp trên để có những giải quyết thích hợp. Nếu hiện tượng chuyển tâm ngược không giải quyết được thì phải chuyển giao thân chủ qua chuyên viên trị liệu khác.

3.2. Giai đoạn làm sáng tỏ

Giai đoạn này sẽ bắt đầu sau khi đã thu thập và hiểu được những thông tin về quá

trình sinh hoạt tinh thần, những nhu cầu, ý tưởng, chấn thương, cảm xúc, ký ức đan kết với nhau thành một chuỗi có liên hệ nhân quả trong các phần vô thức và ý thức của thân chủ từ những quá khứ xa xôi cho đến hiện tại. Nếu có một số vấn đề còn mù mờ, chưa được hiểu biết rốt ráo, thì vào lúc này nhà trị liệu cần phải khơi lại, đem ra bàn thảo lui tới để nhận thức có thêm sự đúng đắn và ý nghĩa. Đây là giai đoạn kết hợp thật sự giữa đối chất và làm sáng tỏ. Nhà trị liệu cần đặt ra nhiều câu hỏi và sau đó thảo luận với thân chủ để hiểu được những gì đang còn khúc mắc. Chẳng hạn, nhà trị liệu cần chú ý đến những hiện tượng mà Freud gọi là lỡ lời hay trượt lời (slip of the tongue) vì chúng rất có

thể có một ý nghĩa nào đó trong phần sinh hoạt vô thức của thân chủ. Phân tâm học cho rằng hiện tượng này là vô ý nói hay viết ra một chữ hay một lời, mà nó tượng trưng hay có ý nghĩa gì đó từ trong vô thức của cá nhân.

Các vấn đề nhỏ lớn có liên quan đến các hiện tượng cưỡng chống và chuyển tâm cũng được tiếp tục bàn thảo và cần làm sáng tỏ trong giai đoạn này. Liệu pháp phân tâm đặt tầm quan trọng vào những hiện tượng này trong công việc chữa trị cho thân chủ, vì

cho rằng mọi hành vi cố ý hay vô ý đều luôn luôn có những mấu chốt liên hệ. Làm sáng tỏ hiện tượng cưỡng chống sẽ làm giảm khả năng đề phòng hay chối bỏ và đồng thời làm gia tăng các cơ hội hợp tác của thân chủ trong trị liệu. Ví dụ, để hiểu được thân chủ có

thái độ như thế nào, thật tình cởi mở hay còn tránh né đối với cách trị liệu phân tâm, nhà

trị liệu cũng cần thăm dò, yêu cầu thân chủ giải thích về các hành vi của mình, chẳng hạn như thường trễ hẹn, hay thái độ thường muốn ngồi nán lại trong các phiên gặp, v, v, …

Làm sáng tỏ các hiện tượng chuyển tâm sẽ giúp thân chủ phân biệt được những gì

thuộc về tưởng tượng với những gì là thực tế trong hiện tại, và làm thân chủ thấy rõ

những nhu cầu vô thức bị đè nén, như những ước muốn, mơ tưởng thiếu thực tế và khó

chấp nhận không từng dám hé lộ trong thời thơ ấu của thân chủ. Như vậy, nếu có hiện tượng chuyển tâm tình cảm của thân chủ, nhà trị liệu phải nhanh chóng phát hiện và công khai đặt vấn đề với thân chủ để tìm hiểu và làm sáng tỏ cho thân chủ có sự nhận thức đúng đắn. Ví dụ, nhờ công khai chất vấn thái độ ác cảm, nghi ngờ, và né tránh mỗi khi thân chủ làm việc với nhà trị liệu mà rốt cuộc thân chủ đã tiết lộ một chấn thương từng được giấu kín từ xa xưa khi thân chủ bị ức hiếp tình dục bởi một người anh họ trông không khác gì nhà trị liệu.

3.3. Giai đoạn giải thích

Sau khi dữ kiện về thân chủ đã được đầy đủ và có thể tạm sắp xếp chúng thành một chuỗi liên tục, một khuôn mẫu để có thể đưa ra những phỏng đoán tổng quát về các yếu tố sinh hoạt tinh thần và các nét đặc thù của cá tính đã đưa đến các triệu chứng tâm thần tâm lý hiện tại, nhà trị liệu vào lúc này bắt đầu công việc diễn dịch và giải thích.

Công việc này bao gồm giải thích cho thân chủ hiểu được ý nghĩa của những sự kiện vô thức, như những cảm xúc, ký ức và giấc mơ, và tính liên hệ của chúng đối với hành vi và

nhân cách trong hiện tại của thân chủ. Nói cách khác, nhà trị liệu nhận diện, làm sáng tỏ

và cắt nghĩa tại sao những gì đã diễn biến trong cuộc sống nội tâm của thân chủ chính là

những nguyên nhân cho những khó khăn trong sinh hoạt hiện tại của anh/cô ta. Điều quan trọng cần lưu ý là trước khi quyết định bắt đầu giai đoạn giải thích, nhà trị liệu phải chắc chắn rằng đây là thời điểm mà thân chủ mình sẽ sẵn sàng lắng nghe, dù có điều gì

làm thân chủ cảm thấy khó nghe, trái ý, hay xấu hổ… nhưng rõ ràng thân chủ vẫn có khả

năng chịu đựng và tiếp nhận.

Để giảm thiểu không khí căng thẳng, nhà trị liệu nên bắt đầu bằng cách giải thích những vấn đề có tính cách chung chung trước. Đầu tiên nên nói về lợi ích và ý nghĩa của phương pháp liên tưởng tự do, về vấn đề thuộc về những tác động của phần sinh hoạt vô thức, về ý nghĩa của hiện tượng chuyển tâm, về ý nghĩa của các giấc mơ và những nỗi sợ

hãi… Chẳng hạn, giải thích cho thân chủ hiểu tầm quan trọng của giấc mơ theo quan niệm của liệu pháp phân tâm. Giấc mơ là một hiện tượng hết sức bình thường, nó xảy ra trong mỗi giấc ngủ của mọi người ở mọi lứa tuổi, và nó thường mang tính cách hỗn tạp, không thứ lớp, mang tính hư thực, lẫn lộn về thời gian và không gian, và thường không

Kỹ năng trong đối thoại

Nguyên tắc đặt câu hỏi