1. Tóm lượt lý thuyết:
Liệu pháp nhận thức/Hành vi (CBT) là một hình thức chữa trị bằng cách phối hợp các phương pháp và kỹ thuật của ba liệu pháp đã có trước; đó là liệu pháp hành vi (BT), liệu pháp nhận thức (CT) và liệu pháp duy lý cảm xúc hành vi (REBT). Nói cách khác, mong muốn của các chuyên gia CBT là tiến trình tâm lý trị liệu phải thay đổi được cả ba yếu tố
suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của thân chủ để giúp họ giải quyết những vấn đề đang vướng mắc, hoặc giảm thiểu các triệu chứng tâm lý tâm thần.
a. Quan niệm bệnh lý và các phương pháp chữa trị
Các chuyên gia CBT có quan điểm rằng mọi nguyên nhân gây ra các triệu chứng và
rối loạn tâm lý tâm thần đều bắt nguồn từ những liên hệ nhân quả giữa ba lãnh vực tư duy, cảm xúc, và hành động. Nói như thế có nghĩa là quan điểm này phản ảnh một tổng hợp lý thuyết của cả ba trường phái hành vi, nhận thức và duy lý cảm xúc hành vi.
Các chuyên gia trường phái Hành vi (BT) cho rằng hành vi là cái biểu hiện rõ rệt và
trung thực nhất của nhân cách và cá tánh con người. Nếu cá nhân thường có những hành vi bất thường, chệch hướng, sai lạc và bệnh hoạn thì có nghĩa là nhân cách và cá tánh của cá nhân ấy có những triệu chứng bệnh hoạn. Như thế muốn chấm dứt một triệu chứng bệnh hoạn thì phải xem xét sửa đổi những hành vi nào có liên hệ đến triệu chứng ấy. Các phương pháp và kỹ thuật chữa trị tổng quát của BT là giải thích cho thân chủ hiểu rõ
những tác động và ảnh hưởng của tình huống và môi trường đối với nhân cách và cá tánh của cá nhân, đồng thời hướng dẫn thân chủ biết quan sát, học hỏi và làm theo người mẫu để thay đổi các hành vi bệnh hoạn của mình, và giúp thân chủ biết sử dụng các kỹ thuật tự kiểm tra trạng thái và mức độ triệu chứng, tập luyện từng bước một các phương pháp phòng chống stress, và biết điều hành các cảm xúc và hành vi bất thường của mình.
Aeron Beck, tác giả của trường phái Nhận thức (CT), lại nói chính tư tưởng của con người mới là nguyên nhân chủ đạo của mọi tình trạng rối loạn nhân cách; như thế thay đổi được tư tưởng là thay đổi được nhân cách và chấm dứt được bệnh hoạn. Ông cho rằng những biến cố hay tình huống tự nó không gây ra những cảm giác như tội lỗi, buồn
bực, hay thù nghịch…, nhưng chính thói quen trong nhận thức, đánh giá của cá nhân mới là vấn đề. Phương pháp và kỹ thuật của CT là khuyến khích và hướng dẫn thân chủ thấy rõ sự sai trái, thành kiến trong nếp suy nghĩ và những ý tưởng tự động của họ. Đặc biệt CT sử dụng hình thức đối thoại có lý luận theo kiểu cách của triết gia Socrates thời cổ đại để thuyết phục thân chủ nhận biết được tính chất sai lạc trong các thành kiến và qui kết của họ. Đồng thời CT cũng áp dụng bài tập giao phó để tập luyện cho thân chủ.
Albert Ellis, nhà sáng lập ra trường phái Duy lý cảm xúc hành vi (REBT), thì cho rằng nhận thức, cảm xúc, và hành vi là ba yếu tố luôn có mối quan hệ hỗ tương đối với sự
hình thành và phát triển nhân cách và cá tánh của cá nhân. Ông phỏng đoán rằng con người nào tự trong bản chất cũng có khả năng suy nghĩ hợp lý và đúng đắn, nhưng do quá
trình học hỏi hay bị tiêm nhiễm từ môi trường bên ngoài khiến cho cá nhân có tính định kiến trong kiểu cách tư duy và phán đoán, từ đó cá nhân có những niềm tin phi lý
(irrational belief), và những niềm tin phi lý sẽ dẫn đến những vấn đề bất thường và rối loạn tâm lý tâm thần cho cá nhân. Ellis phân ra làm ba loại niềm tin có thể gây ra những cảm xúc và hành động sai lệch hay bệnh lý cho cá nhân, đó là niềm tin không có lý tính, niềm tin không thực tế, và niềm tin chủ quan có hại cho bản thân. REBT nhấn mạnh vai trò tích cực của nhà trị liệu trong mối tương tác với thân chủ. Nhà trị liệu phải tích cực hướng dẫn, giáo dục, tranh luận, phân tích, và thuyết phục thân chủ nhận ra được những niềm tin phi lý của mình. Trong khi đó, thân chủ phải thực hành các bài tập giao phó và
cố gắng thay đổi các niềm tin phi lý từng làm cho nhận thức, cảm xúc và hành vi của mình bị bất thường và sai lệch.
b. Mối quan hệ trị liệu và cách tiếp cận:
CBT đặt tầm quan trọng vào sự cộng tác chặt chẽ và tích cực giữa nhà trị liệu và thân chủ trong mối quan hệ trị liệu. Tính chất thành khẩn, trung thực và hợp tác phải luôn được đề cao trong suốt tiến trình trị liệu. Cách tiếp cận trong mối quan hệ trị liệu phải bao hàm các tiêu chuẩn tích cực, trực tiếp, có cấu trúc và kế hoạch, có ấn định thời hạn, và
định hướng vào con người. Nhà trị liệu luôn đóng vai trò như một người thầy, một hướng dẫn viên luôn theo sát mọi nỗ lực thay đổi của thân chủ. Nhà trị liệu phải có khả năng bẻ
gãy mọi lý luận tiêu cực và bệnh hoạn của thân chủ, đồng thời tập luyện và giao phó thân chủ những bài học thực hành để giúp thân chủ biết tự xây dựng và phát triển những khả
năng mới trong nhận thức, cảm nhận và hành động. Đối lại, thân chủ phải tích cực hợp tác, tin tưởng vào tính chuyên môn của nhà trị liệu và có lòng mong đợi sẽ đạt được những mục tiêu đã đề ra trong hợp đồng.
CBT là loại liệu pháp có thể áp dụng cho một dãi rộng lớn các thành phần, bao gồm trẻ em và người lớn thuộc mọi lứa tuổi, cũng như áp dụng để trị liệu cho nhiều vấn đề hay triệu chứng tâm lý tâm thần khác nhau. Nếu thân chủ là trẻ em hay những cá nhân không có đủ khả năng nhận thức và quyết đoán thì cần có cha mẹ hay người giám hộ đi kèm để
hỗ trợ trong các phiên trị liệu.
2. Ca trị liệu điển hình
Ca trị liệu dưới đây là một câu chuyện hư cấu được phát họa để phản ảnh một số kinh nghiệm làm việc theo liệu pháp hành vi/nhận thức trong hiện trường thực tế.
Đối với CBT, trong cuộc tiếp xúc đầu tiên nhà trị liệu cần thực hiện một cuộc phỏng vấn sâu rộng, thông thường kéo dài từ 1 tiếng đến 1:30 phút, để có đầy đủ thông tin về
tiểu sử cá nhân và những vấn đề tâm-sinh lý-xã hội có liên hệ đến nhận thức, lòng tin, cảm xúc, hành động và những triệu chứng bất thường, rối loạn hiện tại của thân chủ.
Những thông tin này sẽ là nguồn tài liệu để đánh giá và chẩn đoán tình trạng và mức độ
các triệu chứng tâm lý tâm thần của thân chủ trước khi đề ra những mục tiêu cho hợp đồng trị liệu. Kết quả cuộc phỏng vấn cho thấy một bảng tóm lượt các chi tiết của thân chủ như sau:
Nhung là một thiếu phụ 45 tuổi, đang sống với chồng và hai đứa con trong một khu đông dân cư tại một thành phố lớn. Nhung làm chủ một tiệm tạp hoá thường có đông khách hàng nên có lợi tức khá, và chồng cô, Khánh, là nhân viên hoá chất cho một công ty sản xuất thuốc nhuộm. Hai đứa con, Thủy là cô gái 19 tuổi, sinh viên năm thứ nhất tại đại học khoa học xã hội, và Khoa là cậu trai 16 tuổi, đang học tại một trường trung học cơ sở. Cha mẹ Nhung ở xa, nhưng cha mẹ chồng thì đang ở
trong khu phố chỉ cách gia đình Nhung khoảng 10 phút lái xe.
Nhung đến gặp nhà trị liệu với những triệu chứng mất ngủ và buồn khổ vì những lý do liên quan đến chuyện gia đình. Trong lần gặp đầu tiên, cô cho biết tinh thần cô bị suy sụp, luôn cảm thấy đời sống tiêu cực và khó khăn, nhiều khi không muốn sống, mấy lần có ý tưởng muốn chấm dứt đời mình, nhưng rồi những ý nghĩ về
bổn phận và trách nhiệm với gia đình và cha mẹ đã khiến cô đã nhiều lần do dự. Cô kê lê không có thứ lớp về những vấn đề rắc rối đang xảy ra trong gia đình tưởng chừng như không bao giờ dứt.
Nội dung câu chuyện được nhà trị liệu phân ra từng vấn đề và tóm tắt lại như sau:
Nhung phàn nàn ông chồng về tính buông thả và xao lãng trách nhiệm với gia đình. Theo cô thì Khánh vẫn đi làm việc đều đặn, nhưng sau giờ tan sở anh thường la cà ở các quán nhậu với bạn bè cho đến tối mịt mới về nhà. Cô không biết lương tiền chồng mình làm được bao nhiêu, nhưng anh luôn tỏ ra túng quẩn về tài chánh, không đóng góp được bao nhiêu gánh nặng chi phí cho gia đình, mà thậm chí có khi còn lấy tiền nhà đê tiêu xài nữa. Khánh không quan tâm đến việc học hành và sinh hoạt hằng ngày của hai đứa con. Nhưng khi có những vấn đề rắc rối gì liên quan đến hai đứa con thì anh thường đổ lỗi và oán trách vợ vì đã quá nuông chiều con cái nên chúng trở thành hư hỏng, chứ anh không hề có chút suy nghĩ về bổn phận và trách nhiệm của mình như là một người cha trong gia đình.
Nhung biết chồng mình hay nói gàn dở nhưng cô không hề cãi lại vì sợ bị tai tiếng cho gia đình và nhất là sợ cha mẹ mình và cả cha mẹ bên chồng phiền lòng, cho rằng mình đã hỗn láo với chồng. Đồng thời cô cũng nghĩ rằng do chính mình đã
không chăm sóc nuôi dạy con cái với hết bổn phận và trách nhiệm của một người mẹ
khiến chúng không được nên người tốt. Nhung tự thấy mình là người luôn có lỗi đối với mọi chuyện xảy ra trong gia đình; vì thế cô rất băn khoăn, bối rối, lo lắng, buồn khổ, và có cảm nhận tiêu cực về cuộc sống hiện tại.
Nhung cho biết cô có nhiều nỗi lo âu và thất vọng về tương lai của hai đứa con. Việc học hành của cô con gái hồi còn ở bậc trung học thì cũng tạm được, nhưng kê từ khi lên đại học bắt đầu lơ là nhiều và thường có quan hệ với đủ loại bạn trai.
Thủy thích ăn diện và hay đòi hỏi mẹ sắm sửa đủ thứ, hơn thế, cô còn hay hờn lẫy và
trách móc mẹ đã không đáp ứng nhu cầu cho con gái. Còn Khoa thì luôn bị nhà
trường gởi giấy khiên trách vì hay trốn học và không hoàn thành các bài vở. Cậu con trai cũng ít khi được thấy mặt ở trong nhà, thường bỏ những bữa cơm gia đình và
suốt ngày giao du với bọn tre ngoài đường. Nhung vừa lo lắng cho tương lai của con trai vừa cảm thấy bối rối, tự hỏi điều gì đã làm cho con trai không vừa ý với không khí sinh hoạt gia đình.
Nhung sinh ra trong một gia đình có truyền thống Nho giáo với cuộc sống thanh đạm. Từ tấm bé cô đã phụ giúp mẹ làm công việc nhà và chăm sóc các em. Cha cô, ông giáo làng sống một đời mực thước và luôn tỏ ra nghiêm khắc với các con. Là
con gái, Nhung được cha mẹ trang bị các đức tính “tam tòng tứ đức” và “công dung ngôn hạnh”. Năm 20 tuổi Nhung lấy chồng qua môi giới của người bà con có quen biết với gia đình chồng, chứ thật ra cô chưa từng biết và có lòng yêu thương Khánh trước đó. Sau đó cô theo chồng lên sống tại thành phố lớn và từ đó cô mở cửa hàng
buôn bán đồ tạp hóa. Nhung than rằng cuộc sống của cô chẳng khác gì mẹ, quanh năm lặng lẽ làm lụng và phục vụ chồng con mà không từng có một tiếng than vãn.
Nhung nói cô cảm thấy cuộc sống buồn te, thất vọng và buồn khổ vì không có sự chia se của chồng con và cũng không có sự cảm thông của cha mẹ ở cả hai phía.
Cô tin rằng những gì mình đang phải chịu là đê trả nợ cho những tội lỗi hình như cô đã chuốc lấy từ kiếp trước.
Cuộc phỏng vấn sâu rộng đầu tiên đã cho phép nhà trị liệu (NTL) làm một bản đánh giá và chẩn đoán, đồng thời phát họa kế hoạch chữa trị sơ khởi về trường hợp của TC như sau:
NTL thẳng thắn nói với TC rằng quá trình cuộc sống cô đã biến cô có một dạng nhân cách lệ thuộc, tiêu cực, trầm cảm, và ảo tưởng về vai trò của mình. Qua những mẫu chuyện chia sẻ của TC, NTL đã phát hiện ra một số niềm tin phi lý, những tình cảm không thích hợp, những ý tưởng tự động tiêu cực và méo mó về cá nhân mình; tất cả
những yếu tố đó tạo thành một nếp suy nghĩ bị ngăn trở bởi những qui kết và định kiến không có lối thoát.
NTL cũng phát hiện được mức độ trầm cảm kéo dài của TC, nhưng hiện tại tương đối không có gì trầm trọng. Điểm tích cực của TC là nhờ vào bản tánh biết chịu đựng và ý
thức về bổn phận của người phụ nữ đã in sâu vào tâm trí nên cô đã vượt qua được những giai đoạn tinh thần bị suy sụp đến nỗi có ý tưởng tự hủy hoại bản thân. TC cho biết hiện tại cô bị các triệu chứng khó ngủ, đêm thường bị thức dậy vì những giấc mơ xấu, nhưng TC tin rằng cô vẫn đủ sức khỏe để đi làm việc bình thường.
Theo DSM-5, các triệu chứng trầm cảm của TC phù hợp với dạng Trầm cảm thứ
đẳng (Dysthymic Disorder), tức là một dạng trầm cảm ở mức độ nhẹ nhưng diễn biến lâu dài qua nhiều thời gian và phần lớn do tác động từ hoàn cảnh và tình huống bên ngoài.
Để bảo đảm vấn đề mất ngủ của TC không có nguyên nhân nào từ các yếu tố thể chất, NTL đề nghị TC nên có một cuộc trắc nghiệm y khoa tổng quát về thể chất, và để giúp TC có thể ăn ngủ tốt hơn và tinh thần bớt sự giao động, NTL gợi ý với TC về một toa thuốc chống trầm cảm (antidepressant). Đặc biệt, NTL khuyến khích TC tham gia vào một tiến trình tâm lý trị liệu ngắn hạn, từ 12 đến 24 phiên gặp, để có sự thảo luận sâu rộng về những vấn đề của TC trong điều kiện và tình huống gia đình của cô. TC từ chối việc khám nghiệm tổng quát và dùng thuốc chống trầm cảm, nhưng chấp nhận sẽ sắp xếp thì giờ để hợp tác với NTL về mặt tâm lý trị liệu.