Phương pháp và kỹ thuật của hành vi trị liệu

TRƯỜNG PHÁI HÀNH VI TRỊ LIỆU

4. Phương pháp và kỹ thuật của hành vi trị liệu

Đối với liệu pháp hành vi, thân chủ phải đóng vai trò tích cực trong suốt quá trình chữa trị. Thân chủ phải đồng ý và xác định cho chính mình lòng mong muốn theo đuổi đến cùng mục tiêu đã được hai bên đồng ý trong hợp đồng trị liệu. Chuyên viên hành vi trị liệu phải là người giỏi về lâm sàng, tài khéo và nhạy cảm. Và cũng giống như chuyên viên thuộc các trường phái khác, chuyên viên hành vi trị liệu phải là cá nhân có đủ những đức tính cần thiết để tạo được mối quan hệ tốt đẹp với thân chủ, xuyên qua những hành vi biểu hiện sự quan tâm, chân thành, tin cậy, khiêm tốn và đức hạnh. Khác với phong cách của các nhà trị liệu theo các liệu pháp phân tâm và tâm động, nhà trị liệu của liệu pháp hành vi cần phải có mối tương tác trực tiếp và tích cực, nồng nhiệt và cởi mở hơn với thân chủ trong tiến trình trị liệu. Nói rõ hơn, hành vi trị liệu là một hình thức giáo dục và tập luyện thân chủ qua các phương pháp cung cấp thông tin, trực tiếp hướng dẫn, tạo vai trò kiểu mẫu, thực hành và thư nghiệm, quan sát, đánh giá, khích lệ, sưa đổi hành vi trong suốt tiến trình trị liệu.

4.1. Nhận dạng và đánh giá:

Công việc đầu tiên là nhận diện và hiểu rõ những vấn đề hiện tại của thân chủ.

Nhà trị liệu cần tìm hiểu đầy đủ mọi thông tin liên hệ đến vấn đề, chẳng hạn như nguyên nhân nào đã tạo ra vấn đề, mức độ và cường độ của nó…Dù không quá chú trọng vào quá

khứ, nhưng nhà trị liệu hành vi cũng cần hiểu rõ về những trải nghiệm quá khứ của thân chủ, ít ra là ở mức độ cho biết điều gì là nguyên nhân trực tiếp của vấn đề. Nhà trị liệu cũng cần biết thân chủ đã làm những gì để giải quyết vấn đề, đã nghĩ như thế nào và đã

được trị liệu lần nào chưa. Nhà trị liệu sử dụng cách đặt những câu hỏi ngắn gọn nhưng phải có ý nghĩa và đi vào trọng tâm, theo lối hỏi “thế nào, tại sao, khi nào, ở đâu, cái gì”, và dựa vào sự trả lời của thân chủ để đánh giá vấn đề, cùng những ý nghĩ, nhận thức, trí

xét đoán, tình cảm, ước mơ, khả năng tự tin và quyết định của thân chủ.

Nói tóm lại là nhà liệu pháp hành vi thu thập tin tức bằng cách trực tiếp thăm hỏi và dựa vào lời khai báo, tường thuật của thân chủ, và không nên thu thập tin tức bằng cách sử dụng các dụng cụ trắc nghiệm loại dùng để chẩn đoán tâm lý tâm thần, như MMPI, các dụng cụ trắc nghiệm thần kinh tâm lý, và các dụng cụ đo lường loại phóng chiếu như Rorschach, TAT, Bender Gestalt, v, v… Các loại dụng cụ này thường chỉ cho biết mức độ của vấn đề (triệu chứng của bệnh), nhưng trọng tâm tìm hiểu của nhà liệu pháp hành vi lại là muốn có những tin tức cần thiết về các chức năng trong hành vi hiện tại của thân chủ, như khả năng cá nhân, tính tự định hình và tính tự hiệu ứng (tất cả đã

được giải thích ở phần trên), để phân tích và đánh giá vấn đề. Tuy nhiên, sau những giai đoạn trị liệu thì có thể được sử dụng các loại dụng cụ trắc nghiệm thường dùng cho việc đo lường sự tiến bộ của hành vi hay triệu chứng, như các bảng câu hỏi, bảng tự thuật BDI của Beck,v, v,… để đánh giá hiệu quả của việc chữa trị.

4.2. Phương pháp và kỹ thuật:

Các phương pháp và kỹ thuật trong liệu pháp hành vi bao gồm rất nhiều hình thức khác nhau, và một số cũng được áp dụng chung cho liệu pháp nhận thức hành vi (cognitive-behavioral therapy) (xem thêm ở đoạn cuối chương). Thông thường các chuyên gia hành vi có thể chọn lựa một số trong những phương pháp và kỹ thuật dưới đây để áp dụng trong trị liệu tùy theo tính cách đặc thù của mỗi ca bệnh.

a. Kỹ thuật tự điều hành (self-control): Bao gồm những kỹ thuật huấn luyện cho thân chủ đóng vai trò chủ động điều hành trong việc chữa trị, gồm có ky thuật tự kiêm tra (self-monitoring hay là self-report), điều hành kích thích (stimulus control), tự củng cố (self-reinforcement), và tự trừng phạt (self- punishment).

- Ky thuật tự kiêm tra (self-report) là cách yêu cầu thân chủ phải tự ghi nhận trên giấy đầy đủ tính chất và nội dung của mỗi vấn đề (hành vi, triệu chứng…) bất cứ lúc nào nó xảy ra. Cách làm này có mục đích giúp thân chủ có ý

thức đầy đủ về những vấn đề đang xảy ra của chính mình.

- Ky thuật điều hành kích thích (stimulus control) là phương cách để sửa đổi tính chất tương quan giữa kích thích và phản ứng (stimulus-response relationship) của một hành vi hay để tạo ra một hành vi mới với mục đích là làm gia tăng hay giảm thiểu vấn đề của thân chủ. Ví dụ, một thân chủ nghiện cờ bạc được khuyên nhủ là không nên tiếp tục đi đến các sòng bài và tránh tiếp xúc với

các bạn cờ bạc cũ (kích thích) để giảm thiểu hành vi tiếp tục nghiện ngập (phản ứng). Kỹ thuật điều hành kích thích có nhiều hình thức áp dụng:

- Hình thức hạn chế (narrowing): Hành vi của thân chủ được yêu cầu phải hạn chế vào một khuôn khổ nhất định. Ví dụ, thân chủ bị bệnh tiểu đường (diabetes) được yêu cầu tránh ăn các loại thức ăn chứa nhiều chất đường và bột.

- Hình thức gợi ý gia tăng (cue strengthening): Làm cho hành vi được gia tăng bằng cách nối kết nó với một hay nhiều cái gợi ý. Ví dụ, để gia tăng sự ham học của con mình, cha mẹ thường xuyên dẫn cậu bé lui tới những nơi có nhiều cơ hội và điều kiện cho việc học hỏi, như nhà sách, trường học, thư viện, viện bảo tàng, hay những cuộc hội họp thường có sự tranh luận, đàm đạo về kiến thức.

- Ky thuật diễn tuồng (role playing): Mục đích của việc làm này, dù cho chỉ

có tính cách giả tạo, nhưng vẫn có lợi là để hiểu thêm và đánh giá được nhiều khía cạnh của vấn đề, như cách suy nghĩ, đối đáp, thói quen và cách cư xử trong các mối quan hệ…Ví dụ, nhà trị liệu và thân chủ đóng tuồng đang tranh luận về một vấn đề nào đó. Hoặc thân chủ là một cặp vợ chồng được yêu cầu diễn lại cho nhà

trị liệu hiểu thêm nội dung và ý nghĩa của một cuộc tranh chấp, đôi co về một vấn đề nào đó.

b. Kỹ thuật tiêm phòng chống stress (stress inoculation training): Chuyên gia nhận thức hành vi trị liệu Meichenbaum giới thiệu ba bước để giúp hạ thấp các cảm xúc và hành vi có hại; chẳng hạn như cơn giận dữ, nỗi ám ảnh sợ hãi, tính hiếu chiến, sự ham muốn, thèm thuồng…

Bước đầu, gọi là giai đoạn chuẩn bị nhận thức (cognitive preparation), thân chủ học hỏi để nhận thức thật rõ những sai lầm trong suy nghĩ từ lâu nay được cho như là nguyên nhân gây ra khó khăn, cản trở cho những việc làm thích hợp và

đúng đắn của mình. Bước hai, gọi là giai đoạn tạo dựng ky năng (skill acquisition), thân chủ được hướng dẫn học hỏi nhiều cách thế để tránh rơi vào các trường hợp làm căng thẳng tinh thần, tập luyện các hình thức thư giãn và cách tư duy tích cực. Bước ba, gọi là giai đoạn thực hành (practice), thân chủ bắt đầu áp dụng những điều đã học được vào thực tế hiện trường. (6). Ví dụ, một thân chủ có

triệu chứng sợ đám đông được học hỏi đầy đủ để nhận thức rõ các khía cạnh không thích hợp, sai trái trong những suy nghĩ và cảm nhận về nỗi sợ hãi của mình, tiếp đến học tập các kỹ năng thư giãn, tính tự tin và cách suy nghĩ tích cực, và sau đó từng bước thân chủ thực tập ngoài hiện trường thực tế.

c. Kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback techniques): Gồm các dụng cụ

kỹ thuật giúp cá nhân phát hiện những thay đổi của cơ thể như nhịp tim, áp suất máu, độ căng thẳng bắp thịt, nhiệt độ trên da…Cá nhân được huấn luyện sử dụng các dụng cụ này để theo dỏi vấn đề của cơ thể mình và biết vận dụng các phương pháp điều hòa trở lại. Chẳng hạn, máy phản hồi sinh học EEG (electroencephalograph) dùng đo điện sóng đồ sinh hoạt (rhythmic electrical activity) của não để nhận diện loại điện sóng Alpha. Điện sóng alpha thường chỉ

phát ra trong não khi cơ thể cá nhân ở trong trạng thái được yên tĩnh, thoải mái, và

ngơi nghỉ trên màn ảnh máy EEG. Như vậy, cá nhân sẽ được huấn luyện theo dõi hoạt động của đồ biểu điện sóng để biết nhận diện điện sóng alpha và học cách làm sao để duy trì những điện sóng này để giảm thiểu cảm giác căng thẳng của cơ thể.

d. Kỹ thuật giải cảm có hệ thống (systematic desensitization): Đây cũng là

một phương pháp để giảm thiểu các trạng thái căng thẳng tương tự như ky thuật phòng chống stress, nhưng cách thực hiện có khác hơn. Kỹ thuật giải cảm có hệ

thống có thể thực hiện dưới hai hình thức, bằng sự tưởng tượng hoặc bằng sự trực diện với thực tế. Nhưng hình thức tưởng tượng thường không đem lại nhiều kết quả như ý, nên các chuyên gia thường sử dụng hình thức trực diện thực tế qua hai kỹ thuật sau đây:

- Giải cảm trực tiếp (in vivo desensitization) là cách để để cá nhân từng bước một trực tiếp đối đầu với vấn đề cho đến khi quen thuộc. Chẳng hạn, thân chủ mắc bệnh sợ độ cao (acrophobia) được huấn luyện ngay tại hiện trường thực tế để từng bước một làm quen với các khoảng cách độ cao cho đến khi chứng bệnh giảm thiểu.

- Giải cảm tràn ngập (flooding) là cách để cá nhân trực tiếp đối đầu ngay với tình huống cho đến lúc cá nhân nhận thức rõ là không có gì đáng phải lo lắng sợ hãi như mình tưởng. Chẳng hạn, đứa trẻ có chứng sợ trường học (school phobia) sẽ được tiếp tục dẫn đến trường hằng ngày cho đến khi cảm thấy bình thường quen thuộc.

e. Kỹ thuật điều kiện hoá thao tác (operant conditioning techniques): Gồm các hình thức có tính chất thưởng phạt để giúp thay đổi vấn đề của thân chủ như:

- Ky thuật thưởng bằng hiện vật (token economy) là cách để củng cố

những hành vi nào được nhìn nhận là tốt và thích hợp, bằng cách dùng hiện

vật để thưởng cho những cá nhân tiếp tục làm việc tốt và thích hợp ấy.

Chẳng hạn, một số bệnh viện tâm thần ở Hoa Kỳ đặt ra điều lệ là các bệnh đang nhân nằm tại bệnh viện nào trong ngày có những hành vi và thái độ

ứng xử tốt, thân thiện, không la hét, không phá phách thì sẽ được một phần thưởng (một ít tiền tiêu vặt, một gói kẹo, phong bánh , v, v…). Hình thức này đã tỏ ra có hiệu quả cho việc điều hành tình trạng hỗn loạn trong các bệnh viện chăm sóc các loại bệnh tâm thần thuộc diện nặng.

- Ky thuật gây chán ghét hay còn gọi là liệu pháp gây chán ghét (aversion therapy) là phương cách làm cho cá nhân dần dần không thích hay thậm chí ghét bỏ cái mà trước đây mình đã yêu thích, đam mê, nghiện ngập. Phương cách này được áp dụng uyển chuyển và có hiệu quả trong nhiều trường hợp khác nhau. Ví dụ, bỏ một chất nào đó vào rượu để gây cảm giác khó chịu, nhưng không độc hại cho sức khỏe, khiến người nghiện rượu mất hết cảm giác thích thú, khoái lạc khi uống vào và dần dần sẽ tiến đến việc không còn thích uống rượu nữa.

f. Kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý (paradoxical prescribing): Hình thức này cũng tương tự như ý định nghịch lý của liệu pháp tâm lý cá nhân của Adler, nghĩa là nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ tiếp tục thực hiện hành vi sai trái, hay cứ

để cho triệu chứng trầm trọng thêm. Mục đích của việc làm nghịch lý này là để

giảm thiểu sự lo lắng của thân chủ đối với vấn đề, bởi vì có khi chính sự lo lắng lại làm trầm trọng thêm vấn đề.

Ví dụ, một thân chủ bị bệnh mất ngủ thường quá lo lắng về vấn đề

mất ngủ của mình, nhà trị liệu có thể đề nghị thân chủ cứ tiếp tục để tình trạng trầm trọng thêm và đừng quan tâm lo lắng gì cả; trong khi đó thân chủ

cứ tiếp tục sinh hoạt bình thường và tập trung vảo những việc tập luyện, ăn uống hằng ngày để giữ gìn sức khoẻ. Sau một thời gian, khi sự lo lắng được giảm thiểu, tâm trí bớt căng thẳng thì giấc ngủ của thân chủ sẽ dễ dàng hơn.

Ví dụ hai, một cặp vợ chồng thân chủ không chịu nhượng bộ nhau về một vấn đề đang tranh chấp, nhà trị liệu đề nghị thân chủ cứ về nhà tiếp tục cãi nhau. Đề nghị nghịch lý và trớ trêu này đôi khi khiến hai vợ chồng muốn làm ngược lại để tỏ thái độ không đồng ý với nhà trị liệu, và như vậy là họ hết cãi cọ nhau và tìm cách giải quyết vấn đề. Dù sao, nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật kê đơn thuốc nghịch lý thường không đem lại mấy

hợp mà thân chủ rõ ràng có nhiều sự lo lắng, và sự lo lắng đó đang làm trầm trọng thêm vấn đề của họ.

g. Kỹ thuật làm theo người mẫu (modeling techniques): Đây là hình thức để cho thân chủ quan sát và từng bước tập luyện làm những hành vi (cư xử, nói năng, hành động, suy nghĩ, quyết định…) theo một đối tượng được đưa ra làm kiểu mẫu. Ví dụ, tập cho một sinh viên nhút nhát làm quen với việc ăn nói trước lớp học bằng cách hằng ngày để cho nhiều sinh viên khác tiếp tục đứng trước lớp học phát biểu như là những người mẫu.

h. Liệu pháp thôi miên (hypnotherapy): Một số chuyên gia hành vi liệu pháp còn sử dụng hình thức thôi miên để trị liệu các triệu các chứng tâm lý thuộc dạng rối loạn tâm phân (dissociative disorders), rối loạn stress hậu sang chấn (posttraumatic stress disorder), và các trường hợp thuộc về nghiện ngập, như nghiện cờ bạc, thuốc phiện, nhục dục…

Thôi miên là cách làm cho đối tượng rơi vào trạng thái hoàn toàn thư giãn trong sự thức tỉnh có hạn chế, chứ không phải là một trạng thái hoàn toàn mê muội, không còn ý thức gì. Trong trạng thái này cá nhân vẫn còn tâm trí để nghe, nhận biết và đối đáp với nhà trị liệu, nhưng lại bị mất khả năng gọi là ý thức ngoại biên (peripheral awareness), nghĩa là ngoài sự

tương tác với nhà trị liệu thì thân chủ không biết gì khác đang xảy ra chung quanh. Tóm lại, có thể nói cá nhân đang nằm trong trạng thái nửa tỉnh nửa mê (trance-like state). Nói rõ hơn, thôi niên tạo ra ba yếu tố: a) tâm trí cá

nhân bị cuốn hút (absorption), bị dính chặt vào một sự việc. b) tinh thần bị

tâm phân (dissociation), nghĩa là bị ở trạng thái xáo trộn và thay đổi. c) mất ý thức kiểm soát và bị rơi vào trạng thái nghe theo sự gợi ý (suggestibility) của nhà trị liệu (7).

Thôi miên liệu pháp được cho là một hình thức trị liệu để giúp thân chủ nhớ lại được những ký ức và chấn thương tình cảm từng bị đè nén, chôn vùi trong phần vô thức của tâm trí. Chuyên gia thôi miên liệu pháp phải qua nhiều huấn luyện để có sự thuần thục trong thực hành. Tuy nhiên, nhiều cuộc kiểm tra cho thấy phần lớn hiệu quả của thôi miên chỉ xảy ra cho một số thân chủ, nghĩa là hoàn toàn lệ thuộc vào những yếu tố tâm lý

đặc thù của thân chủ chứ không phải liên hệ nhiều đến khả năng của người chuyên viên. Ngoài ra, liệu pháp thôi miên cũng có tính chống chỉ định (contraindications) nên không thể áp dụng cho các trường hợp trị liệu các