TIẾN TRÌNH TÂM LÝ TRỊ LIỆU
CHƯƠNG 6 PHIÊN GẶP ĐẦU TIÊN
3. Hợp đồng trị liệu
Sau công việc đánh giá và chẩn đoán là phần thảo luận và phát họa sơ khởi một bản hợp đồng trị liệu, trong đó chỉ cần ghi chú đơn giản các điểm chính như: mục đích và
mục tiêu, khung thời gian và số lượng các phiên gặp được dự định. Bản hợp đồng trị liệu thường chỉ là những phát thảo có tính cách định kỳ, ví dụ từng 3 tháng hay 6 tháng, vì
vậy về sau vẫn có thể còn nhiều thay đổi hay thêm bớt tùy theo tình hình diễn biến thực tế của thân chủ. Nếu trong buổi gặp sơ khởi vẫn chưa có sự đồng thuận về các mục tiêu trị liệu thì hợp đồng trị liệu có thể hoãn lại để bàn thảo và thực hiện trong lần hẹn kế tiếp.
Hợp đồng trị liệu cần phải có chữ ký đồng thuận của cả hai bên.
4. Vài ví dụ điển hình vê phương pháp chẩn đoán một ca bệnh
Dưới đây là những ví dụ để học viên làm quen với cách chẩn đoán các trường hợp rối loạn tâm lý tâm thần dựa theo các Trục đã trình bày ở trên. Phương pháp chẩn đoán này là khung sườn tiêu biểu, được áp dụng chung cho mọi chuyên viên trong ngành tâm lý
lâm sàng, bao gồm bác sĩ tâm thần, bác sĩ tâm lý, chuyên viên tâm lý trị liệu, chuyên viên tâm lý xã hội, các tham vấn viên…Điều lưu ý là những chuyên viên được giao phó công việc chẩn đoán phải là người có đủ trình độ học vấn chuyên ngành và phải biết sử dụng cuốn DSM hoặc cuốn ICD.
Như đã nói ở trên, ICD-10 và DSM-5 không có gì khác nhau về các bản danh sách liệt kê các thứ loại bệnh, nhưng chỉ khác nhau về mã số bệnh đi kèm. Lưu ý là những ví dụ
nêu ra dưới đây chỉ là những kịch bản được giả thiết để thuận tiện cho việc đánh giá và
chẩn đoán; vậy nếu những chi tiết nào trong các ví dụ có sự tương tự hay trùng lặp với thực tế bên ngoài thì đều không phải là dụng ý của tác giả.
Ví dụ 1:
Hùng năm nay 19 tuổi đang học năm thứ nhất tại một trường cao đẳng, là đứa con trai đầu trong một gia đình có ba anh em, sinh ra và lớn lên với những phát triển bình thường về thể chất. Hùng thuộc loại học sinh thông minh, với thành tích khá tốt trong nhiều năm học, nhưng lại là đứa trẻ nóng tánh, thường có những cơn tức giận không kiềm chế kể từ
khi còn tấm bé. Lúc 7 tuổi, một lần vì giận mẹ Hùng đã ném cái kềm sắt vào màn ảnh TV. Lúc 10 tuổi, khi đang đi dạo phố, Hùng đột nhiên nổi cơn giận dữ, đâm đầu chạy ào ra đường giữa lúc xe cộ đang tấp nập chỉ vì đòi mua một đồ chơi mà cha em không cho.
May mắn là lúc đó Hùng đã không bị tai nạn nào.
Cha mẹ thường phàn nàn và buồn rầu về tánh tình nóng nảy và bốc đồng của Hùng, nhưng họ không biết làm sao để sửa đổi tánh khí con mình. Đặc biệt sáng nay dù đã đến giờ đi học nhưng vẫn chưa thấy Hùng xuất hiện tại bàn ăn. Mẹ vào phòng và phát hiện Hùng vẫn đang nằm mê man trên giường, bên cạnh là một lọ thuốc ngủ trống rỗng. Mẹ
đoán chuyện không hay nên tức tốc đưa Hùng đến phòng cấp cứu.
Ngoài vấn đề tiểu sử về sức khỏe, học vấn, và sinh hoạt, cha mẹ đã nói nhiều với bác sĩ về tính nóng nảy và bốc đồng của Hùng như là cố tật bẩm sinh, và những hành vi kỳ lạ
mới xảy ra gần đây. Vài tuần trước đây, cha mẹ thấy con mình hay thốt ra những tràng cười rũ rượi và hay nói lảm nhảm những điều gì trong miệng với ánh mắt có vẻ xa lạ, bí
hiểm. Ban đêm Hùng thường khóc khi nằm một mình trong phòng ngủ. Hùng vẫn tiếp tục đi học mỗi ngày, nhưng ăn uống rất thất thường và ít hơn trước. Hùng nổi lên cơn giận dữ
khi mẹ gợi ý anh nên đi gặp bác sĩ để khám bệnh. Anh đột nhiên chạy vào nhà bếp định lấy dao đâm vào người, nhưng cha mẹ đã ngăn lại được. Trong cơn giận dữ ấy Hùng đã
thốt ra câu nói mà chẳng ai hiểu được: “Tao sẽ giết mày…giết mày để mày không còn ăn ngủ với người yêu của tao …”
Qua mấy tuần nằm viện, sau khi sức khỏe đã hồi phục, Hùng tiết lộ với bác sĩ rằng trong mấy tuần lễ liên tiếp anh bị choáng ngợp với tiếng nói của một người con gái văng vẳng từ bên tai rằng dù cô ta đang yêu Hùng nhưng cô đang liên tục bị ức hiếp tình dục bởi T, một anh chàng học cùng lớp. Tiếng nói càng lúc càng hối hả, xúi dục Hùng phải giết cho được T. Hùng nói với bác sĩ rằng anh không hình dung rõ người con gái thường xuyên chuyện trò trong đầu mình là ai. Nhưng anh thú nhận trong thời gian qua anh có
ngỏ lời yêu thương với cô bạn học cùng lớp tên là TL, và bị cô cự tuyệt rất tàn nhẫn nên sau đó anh rất buồn khổ. Một thời gian sau Hùng lại nghe một giọng nói khác, lần này là
giọng nói của một người đàn ông tự xưng là người của cõi thánh, khuyên Hùng rằng nếu muốn có đủ sức mạnh để giết được người tình địch này anh phải trở thành người của cõi thánh, và như vậy phải tự huỷ hoại thân xác mình trước đã. Đó là lý do Hùng đã quyết định uống thuốc tự tử.
Đánh giá và chẩn đoán:
Tổng hợp các sự kiện cho thấy Hùng có đủ các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt, pha trộn với những giai đoạn ngắn Hùng có các triệu chứng trầm cảm như buồn khổ, giận hờn, nóng nảy bất chợt, mất ngủ, ăn uống thất thường, khóc lóc, mất tập trung trí óc, mất tự tin, cô đơn, hành động tự vận. Các triệu chứng nổi bật của Hùng là hoang tưởng (có ý nghĩ thù địch với người tình địch ảo), ảo giác (nghe tiếng người nói bên trong đầu)...
Trục I:
-Tâm thần phân liệt, dạng Hoang tưởng [(295.30) Schizophrenia, Paranoid Type]
(ICD 10: F20)
Những triệu chứng nặng của bệnh Trầm cảm (Major depression) của Hùng trong trường hợp này dù có ghi nhận nhưng loại bỏ (rule out) (nghĩa là có chú ý các triệu chứng trầm cảm nhưng không ghi vào trục này) vì các triệu chứng này chỉ có tính cách ngắn ngủi, giai đoạn và thông thường các bệnh nhân Tâm thần phân liệt cũng có những triệu chứng trầm cảm theo từng giai đoạn.
Trục II: Không có
Trục III: Không có
Trục VI: Không có
Trục V: Chức năng sinh hoạt tổng quát (GAF) = 50 (hiện tại), 40 (quá khứ)
Lưu ý: Cần để ý các mã số khác nhau giữa DSM và ICD đối với căn bệnh của Hùng. Phần đánh giá và chẩn bệnh cho Hùng tương đối đơn giản vì anh đang có những triệu chứng rõ nét về hoang tưởng và ảo giác, và lại xảy ra vào khoảng tuổi từ 17 đến 35, tức là khoảng tuổi được ghi nhận là cao điểm cho sự bộc phát bệnh tâm thần phân liệt.
Hùng không có điều gì đáng ghi nhận trong các Trục II, III và VI. Phần đánh giá chức năng sinh hoạt tổng quát ở Trục V là phần nhận xét chủ quan của nhà trị liệu.
Ví dụ 2:
Ông Hạnh năm nay 65 tuổi, sống cô độc trong một căn hộ nhỏ tại trung tâm một thành phố lớn. Ông là một cựu thương binh, vợ đã chết vì bệnh ung thư cách đây 3 năm và hai đứa con trai có gia đình đang ở tại một tỉnh xa. Ông Hạnh sinh sống với số tiền hưu ít ỏi của mình. Bạn bè hình như nay chẳng còn ai, và những lần ra phố chợ để mua vật dụng, ông cũng chẳng gặp ai quen biết để có dịp thăm hỏi, chuyện trò. Sống tại đây đã hơn 10 năm nhưng bao giờ ông cũng thấy thành phố này quá xa lạ và tẻ nhạt, và đã từ lâu ông cảm nhận mình như một kẻ vô dụng, lỗi thời, cô đơn và xa lạ, đang bị xã hội đào thãi và
bỏ rơi.
Ông cũng thường nhớ lại những nỗi thống khổ trong quảng đời son trẻ đã phải trải qua. Xuất thân từ một gia đình nghèo khó nên cả ông và hai người em chỉ được học hành qua quít vài ba năm ở bậc tiểu học, và dù còn bé nhỏ cũng đã phải làm lụng nhọc nhằn để
phụ giúp cha mẹ. Từ lúc 6 tuổi ông đã chứng kiến những cảnh đau lòng và uất hận với những trận đòn và chửi bới của người cha vào những buổi tối khi ông ấy trở về nhà trong cơn say khướt. Nhà đã nghèo khó nhưng trong cơn say cha ông thường đập vỡ và ném liệng bất kể thứ gì thấy trước mắt. Ông cũng đã từng khóc thầm khi chứng kiến cảnh mẹ
ông đã phải van xin, khóc lóc, lạy lục những kẻ thường đến đòi nợ, có khi chỉ vài ký gạo không thể trả được. Những nỗi khổ nhục liên tiếp xảy ra trong suốt tuổi trẻ cho đến khi ông rời gia đình để vào quân ngũ. Quãng đời sau này của ông cũng gặp toàn chuyện bất hạnh và rủi ro. Ông đã bị thương hai lần, vợ thì thường hay đau yếu, và hai đứa con trai, sau khi lập gia đình riêng là đi biệt, không quan tâm đến cha mẹ già.
Tóm lại, ông Hạnh mang tâm trạng rằng cuộc đời ông chỉ là một chuổi bất hạnh và
buồn thảm. Những ý nghĩ tiêu cực cứ lãng vãng trong đầu, cộng thêm bệnh loét bao tử và
cơ thể luôn thấy nhức mỏi, giờ đây ông H luôn cảm thấy cô đơn, buồn tủi, uất hận, ăn ngủ thất thường, thấy mình vô dụng và chẳng tha thiết gì đến sự sống nữa.
Đánh giá và chẩn đoán:
Ông Hạnh có những triệu chứng trầm cảm tuy nhẹ nhưng dai dẳng, với tâm trạng tiêu cực, vô dụng, cô đơn, sầu não, chán chường, ăn ngủ kém cỏi, mất tính năng động, thường có hồi ức về những chuyện xưa và thất vọng với số phận...
Trục I:
-Trầm cảm, dạng Thứ đẳng [(300.4) Dysthymic Disorder] (ICD 10: F34.1) Trục II: Không có
Trục III : Bệnh loét bao tử, đau nhức cơ thể
Trục IV: Sống cô độc, không bạn bè, con cái không quan tâm, eo hẹp về lợi tức.
TrụcV : GAF hiện tại: 60, qúa khứ: 60
Ví dụ 3:
Hải là học sinh lớp 4 tại một trường tiểu học cạnh nhà. Chỉ chưa đầy 3 tháng đầu năm với thành tích học vấn quá kém khiến nhà trường phải mời cha mẹ đến nói chuyện. Trong những năm học trước đây Hải cũng là một học sinh thường có vấn đề, nhưng dù sao em vẫn được nâng đỡ để lên lớp mỗi năm. Tuy thế năm nay lại còn tệ hơn, trong lớp học Hải luôn tìm cơ hội để chuyện trò ồn ào, lay hoay không yên, quay qua quay lại quấy rầy bạn cùng lớp và chẳng để tâm chú ý đến lời giảng bài của cô thầy. Giờ ra chơi lúc nào Hải cũng rất hiếu động, chạy nhảy liên tục và hay xô đẩy những bạn học đứng bên cạnh. Hải thường bị cô giáo khiển trách vì ít khi chịu làm xong những bài tập ở nhà.
Qua trao đổi với nhà trường, cha mẹ cũng thừa nhận dạo này tâm tánh Hải có nhiều thay đổi tệ hại hơn. Hải có vẻ như thiếu tự chủ, trở nên gắt gỏng, dễ nóng giận, và sẵn sàng gây gổ với mấy anh chị và các bạn cùng trang lứa quanh hàng xóm. Đôi khi em tỏ
thái độ giận hờn, uất ức khi mẹ nhờ làm giúp một vài việc đơn giản trong nhà. Việc ăn
ngủ của Hải cũng thất thường, có khi em ăn thật nhiều và ngủ ly bì suốt ngày, có khi em không chịu ăn uống và thức đến quá nửa khuya. Tuy nhiên, cha mẹ không quan tâm lắm vì thấy sức khỏe của con mình vẫn tiếp tục bình thường, chưa có dấu hiệu gì gọi là đau ốm.
Với những thông tin đầy đủ về Hải, nhà trường đề nghị cha mẹ đưa em đi gặp bác sĩ tâm lý để có thêm sự tham vấn. Nhà trường nhận định rằng về mặt trí tuệ Hải là đứa bé
nhanh nhẹn, dễ tiếp thu, nhưng vì cá tính hiếu động và vì không có khả năng kiên trì chú
ý nên sức học của em càng ngày càng sụt giảm.
Đánh giá và chẫn đoán:
Trục I:
-Tăng động/giảm chú ý, Dạng kết hợp [(314.01)- Attention Deficit-Hyperactivity Disorder, Combined type] (ICD 10: F 90.0)
Trục II: Không có
Trục III: Không có
Trục IV: Không có
Trục V: GAF hiện tại: 60, quá khứ: 65
Ví dụ 4:
Hoa là người đàn bà 35 tuổi, có chồng và một đứa con 2 tuổi. Sáng nay cô trở lại phòng khám để xem các kết quả thử nghiệm liên quan đến những cơn đau thắt trong ruột.
Kết quả các cuộc thử nghiệm cho thấy không có vấn đề gì về sức khỏe thể chất, vì vậy bác sĩ cho rằng Hoa đang bị stress và khuyên cô nên tạo nhiều điều kiện để được nghỉ
ngơi yên tĩnh, điều hòa cách ăn uống, tránh làm việc quá sức và luôn cố giữ tinh thần thoải mái. Nhưng sau một tháng, dù làm theo mọi chỉ dẫn của bác sĩ, những cơn đau thắt vẫn tiếp tục hoành hành thảm hại, nên Hoa phải trở lại gặp bác sĩ để tái khám. Lần này, sau khi nghe Hoa tiết lộ câu chuyện buồn phiền và rắc rối giữa cô và người chồng, bác sĩ chuyển cô đến cho một bác sĩ tâm lý trong khu vực.
Tại văn phòng bác sĩ tâm lý, Hoa tâm sự rằng lâu nay cô rất đau khổ và phẩn uất vì
biết chồng cô đang lén lút liên hệ với một người đàn bà và họ vừa có với nhau một đứa con. Cô đã ưu tư, trăn trở, tìm kiếm biện pháp để giải quyết vấn đề, nhưng đầu óc cứ bận rộn, mông lung suy nghĩ, không biết phải làm sao. Kể từ đó tinh thần cô dần dần sa sút, ăn ngủ thất thường, công việc càng ngày càng bỏ bê. Nhưng Hoa cũng đã đưa ra hai giải pháp cho người chồng lựa chọn. Một là anh ấy phải cắt đứt liên hệ với người đàn bà và
trở về với gia đình, hai là cô sẽ đưa đơn xin ly dị. Tuy vậy, chồng cô lại không muốn chọn giải pháp nào cả. Anh ta vẫn tiếp tục sống trong gia đình và vẫn thường xuyên bí
mật lui tới với gia đình thứ hai của mình.
Càng về sau càng có nhiều trận cãi vã, xô xát xảy ra giữa hai người. Nhiều đêm thao thức với những ưu tư về cuộc sống, Hoa nhớ lại những kinh nghiệm đau đớn đã từng trải qua trong tuổi ấu thơ. Ở tuổi lên 6 cô đã chứng kiến những lần mẹ và người cha ghẻ chửi rủa, đánh ghen nhau thật thậm tệ. Đó là những hình ảnh đã gây ra nhiều sang chấn trong tâm trí mà cô không bao giờ quên được. Những trải nghiệm buồn đau trong tuổi thơ chồng chất lên nỗi buồn đau trong thực tại làm cô càng tuyệt vọng hơn, và vào lúc này đột nhiên những cơn đau quằn quại trong bụng bắt đầu nổi lên cứ mỗi đêm về khi cô bước vào giường ngủ.
Đánh giá và chẩn đoán
Những triệu chứng dai dẳng và mỗi ngày một trầm trọng thêm, như lo lắng, tức giận, quẩn trí, ăn ngủ thất thường, cảm giác mệt mõi và tuyệt vọng...vì không giải quyết được vấn đề của người chồng là nguyên nhân khiến thân chủ đột nhiên bị những cơn đau thắt ở
phần bụng. Như vậy những yếu tố tâm lý đã tác động mạnh làm ảnh hưởng trầm trọng vào sức khỏe thể chất.
Trục I:
-Bệnh tâm thê [(316) Psychological Factors Affecting Medical Conditions] (ICD 10: F 54).
Trục II: Không có
Trục III: Cơn đau thắt ở phần bụng Trục IV: Quan hệ vợ chồng gặp rắc rối