TIẾN TRÌNH TÂM LÝ TRỊ LIỆU
CHƯƠNG 6 PHIÊN GẶP ĐẦU TIÊN
2. Đánh giá, chẩn đoán và tiên lượng bệnh
Với những sự kiện vừa thâu lượm được qua mẫu hồ sơ tiếp nhận và mẫu kiểm tra chức năng tâm lý tâm thần, đến đây nhà trị liệu sẽ đánh giá những vấn đề của thân chủ
bằng một kết luận ngắn gọn. Ví dụ: “Nguyễn văn A, 22 tuổi, sinh viên cao học tại…, đang gặp chuyện rắc rối tình cảm. Có khí sắc trầm cảm nhưng không tác động quá nhiều đến việc ăn ngủ và sinh hoạt thường nhật. Thái độ hợp tác và thành thật trong đối thoại.
Qua kiêm tra không thấy có dấu hiệu trở ngại về các khả năng trí tuệ và ký ức…Đề nghị 6 phiên tâm lý trị liệu”
Nếu vì những lý do nào đó mà không đủ yếu tố để thực hiện việc đánh giá vào lúc này thì cũng có thể gát lại vào buổi gặp kế tiếp để có thêm một số các thông tin cần thiết qua các cuộc trắc nghiệm, hoặc cần thêm các nguồn tin tức từ gia đình, thân nhân, hay từ các cơ quan khác để hiểu rõ hơn những vấn đề của thân chủ. Cần ghi nhớ, đánh giá là công việc sẽ phải được tiếp tục thực hiện qua nhiều giai đoạn trong suốt tiến trình điều trị; do đó, sự đánh giá trong buổi gặp đầu tiên này cũng chỉ là việc làm sơ khởi.
Sau phần đánh giá là phần chẩn đoán. Có hai quan điểm thường sử dụng trong vấn đề
chẩn đoán các trường hợp tâm lý tâm thần. Quan điểm hiện đang phổ thông tại các bệnh viện và trung tâm y tế công tư là các chuyên gia thường sử dụng phương thức định bệnh theo lối y học (medical diagnosis), tức là dựa theo các bảng danh sách các loại bệnh tật đã
có sẵn trong sách (sẽ nói bên dưới) để chọn ra một tên bệnh thích hợp nhất có thể bao hàm được nội dung của những vấn đề thân chủ đang vướng mắc.
Nhưng các chuyên viên theo quan điểm nhân văn lại có cái nhìn khác khi chẩn đoán bệnh cho thân chủ mình. Tất nhiên quan điểm nhân văn cũng luôn chú ý những vấn đề
chính của thân chủ và nêu rõ chúng trong kế hoạch trị liệu, nhưng đồng thời cũng không tách rời những vấn đề này ra khỏi bức tranh toàn cảnh liên hệ đến các khía cạnh tâm-sinh lý-xã hội của cuộc sống bản thân người thân chủ. Nói cách khác, quan điểm nhân văn luôn nhìn thân chủ mình và những vấn đề của họ trên một bình diện có tính cách tổng thể
và bao quát với những gì thuộc về nhân cách, cá tính, hành vi, cảm xúc, tình huống, biến cố, hoàn cảnh và những điều kiện và khả năng thích nghi của thân chủ. Quan điểm nhân văn thường được các chuyên gia tâm lý, nhất là các chuyên gia thuộc các trường phái phân tâm (psychoanalysis), tâm động (psychodynamic psychotherapy), và nhân vị trọng tâm (client-centered therapy), v, v…áp dụng trong các phòng khám tâm lý tư nhân.
Tuy vậy, điều đáng chú ý là trong những thập niên gần đây, để được bồi hoàn các tổn phí dịch vụ, các cơ quan bảo hiểm y tế luôn luôn đòi hỏi mọi chẩn đoán phải được cụ thể
hóa hoặc bằng cái tên bệnh lý, hoặc bằng cái tên của một vấn đề dù chưa hẵn là bệnh lý
nhưng có liên quan đến lãnh vực lâm sàng đã được xác định và liệt kê đầy đủ trong hai cuốn sách, Bản phân loại quốc tế bệnh tật (International Classification of Diseases) (ICD) của Tổ chức y tế thế giới (WHO), và Bản chẩn đoán và phân loại bệnh tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM) của hội chuyên gia APA tại Hoa Kỳ. Cả hai cuốn sách đều có bảng liệt kê đầy đủ với tên và mã số kèm theo cho không những các loại bệnh lý tâm lý tâm thần, mà còn cho các vấn đề thuộc về các mối quan hệ (vợ chồng, cha con, anh em...), những vấn đề liên quan đến sự bỏ rơi, ức hiếp, những khó khăn, thất bại trong nghề nghiệp và công việc, những vấn đề liên quan đến mức độ thích ứng với văn hóa, môi trường sống, những dấu hiệu và triệu chứng của tuổi già, triệu chứng đau buồn khi mất mác người thân, những phản ứng tâm lý do ảnh hưởng của thuốc men, nghiện ngập, và những vấn đề tâm lý gây ra những tác động và ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất, v, v...
Trong nhiều thập niên qua, những tiêu chuẩn chẩn đoán được ghi nhận và hướng dẫn trong hai cuốn sách trên đã được sự đồng thuận của các giới chuyên gia tâm lý tâm thần
nay các chương trình huấn luyện chuyên viên tâm lý lâm sàng tại nhiều nơi đều có dạy cách sử dụng hai cuốn sách nói trên để chẩn đoán các trường hợp tâm thần tâm lý.
Nhưng cả hai cuốn sách cũng nói rõ là tất cả những gì đã được liệt kê không hẵn đã
bao hàm hết mọi vấn đề thuộc về bệnh lý tâm lý tâm thần của nhân loại. Hơn nữa, cũng có vài vấn đề được sách liệt kê như là loại bệnh lý, nhưng chúng vẫn chưa được chấp nhận như là bệnh lý đứng trên quan điểm luật pháp và một số quan điểm không nằm trong phạm vi y học. Chẳng hạn, chứng mê cờ bạc (pathological gambling) hay chứng thích nhìn trộm người khác làm tình (voyeurism)...đã được liệt kê trong hai cuốn sách trên như là những loại bệnh lý về tâm lý, nhưng những vấn đề này vẫn còn nhiều bàn cãi và chưa có được sự đồng thuận về mặt luật lệ và công luận. Dù sao khuynh hướng chung hiện nay trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần vẫn cho rằng mọi sự chẩn đoán chính thức đều phải dựa trên khung sườn đã được thiết lập trong hai cuốn DSM hay ICD.
Vấn đề cần lưu ý là cả hai cuốn ICD và DSM đều không có phần trình bày về nguyên nhân (etiology) của các triệu chứng bệnh. ICD và DSM cung cấp một bản liệt kê các thứ
loại và tiểu loại bệnh tâm lý tâm thần căn cứ trên những triệu chứng nổi bật, nghĩa là khi chẩn đoán chỉ cần xem xét những triệu chứng nổi bật nào của thân chủ là phù hợp hay không phù hợp với những triệu chứng tiêu chuẩn được liệt kê cho một thứ loại bệnh nào đó thôi. Phương pháp này gọi là chẩn bệnh theo hình thức mô tả (description) vì nó
không chú ý đến cường độ nặng nhẹ của bệnh. Như thế, cách chẩn đoán này tương đối đơn giản, nhưng lại có một số hạn chế sau đây:
Thứ nhất, thực tế cho thấy có những cá nhân được xem như có cùng một loại bệnh tâm thần nhưng lại thường trải nghiệm một số triệu chứng khác nhau. Ví dụ hai cá nhân cùng bị bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia), nhưng một người có dạng Paranoid (có
triệu chứng ảo giác và/hay là hoang tưởng là chính) và một người lại có dạng Disorganized (có triệu chứng hỗn loạn trong hành vi, lời nói là chính). Thứ hai, ngược lại nhiều cá nhân mắc phải những loại bệnh tâm thần khác nhau nhưng lạị cùng trải nghiệm một số triệu chứng tương tự. Ví dụ, người bị trầm cảm (Depression) và người bị bệnh ám ảnh sợ hãi (Phobic Disorder)) thường chia sẻ những triệu chứng tương tự, như mất khả
năng tập trung, rối loạn ăn ngủ, tâm trạng căng thẳng, mệt mõi, mất cảm hứng trong công việc hằng ngày...
Để giảm bớt những hạn chế này, như đã phát họa ở trên, sách DSM đề ra lối chẩn bệnh theo phương cách đa lý thuyết (polythetic), nghĩa là khi chẩn đoán chỉ cần dựa vào một số những triệu chứng tiêu chuẩn nổi bật của căn bệnh là đủ. Ví dụ, bệnh phổ tự ky (autism spectrum disorders) được hai cuốn ICD và DSM mô tả có 12 triệu chứng, nhưng
chỉ cần có 6 triệu chứng chính và nổi bật là cá nhân hội đủ tiêu chuẩn để được ghi nhận là
có bệnh tự kỷ.
Cuốn DSM mới nhất đang sử dụng hiện nay tại Hoa Kỳ là cuốn DSM-5 với một vài bổ túc nhỏ về một số triệu chứng liên quan đến các loại bệnh rối loạn phát triên thần kinh (neuro developmental disorders) của tuổi trẻ, trong đó có bệnh phổ tự kỷ, bệnh tăng động giảm chú ý (attention deficit-hyperactivity disorders), rối loạn học tập (specific learning disorders)...và vài sửa đổi về một số thứ loại của các bệnh tâm thần phân liệt, trầm cảm, lo âu sợ hãi...Nhưng DSM-5 vẫn không có gì thay đổi trong cách hướng dẫn các phương pháp đánh giá và chẩn đoán đã có sẵn từ các cuốn DSM trước. Tóm lại, sự
chẩn đoán sẽ được thực hiện trên cơ sở của 5 Trục (Axis) dưới đây:
Trục I: Trục này dùng để ghi các chứng bệnh của thân chủ, hay nếu không có thì ghi những triệu chứng, hội chứng, hành vi, hay những vấn đề khó khăn của thân chủ đang có
nguy cơ đưa đến những dấu hiệu hay triệu chứng tâm lý tâm thần. Trên trục này có thể
ghi một loạt các triệu chứng bệnh hay vấn đề, nhưng phải ghi theo thứ tự ưu tiên, bắt đầu từ những triệu chứng hay vấn đề nào đáng chú ý nhất.
Trong trường hợp chưa có đủ sự kiện để chấn đoán thì ghi: “Chẩn đoán hoãn lại”
(Deferred). Nếu căn bệnh hay vấn đề chẩn đoán vào lúc này chưa chắc chắn thì ghi chữ:
“Tạm thời” (Provisional). Nếu các triệu chứng có thể cho thấy rõ một căn bệnh nhưng chưa đủ yếu tố để xếp nó vào thứ hạng đặc biệt nào thì ghi chữ: “Không biệt lệ” (Not otherwise specified) (NOS). Ví dụ, Bệnh trầm cảm, Không biệt lệ (311. Depression, NOS). Trường hợp không thể đưa ra một chẩn đoán rõ ràng và nhất định, thì tạm thời có
thể liệt kê ra vài chẩn đoán có những yếu tố phù hợp với triệu chứng của căn bệnh , gọi là
chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) và sau đó dùng phương pháp loại bỏ (rule out) dần để chọn ra một chẩn đoán nào tỏ ra đúng nhất.
Trục II: Phần này dùng để ghi chú các dạng rối loạn về nhân cách (personality) và cá
tính (trait), và những dạng chậm phát triên trí tuệ (mental retardation). Nếu thân chủ có
đặc điểm nào nổi bật của cơ chế phòng vệ (ego defense mechanisms) thì cũng được ghi vào phần này. Ví dụ, Rối loạn nhân cách dạng lệ thuộc (301.6. Dependent Personality Disorder), hay Chậm phát triên trí tuệ, Trung bình (317. Mild Mental Retardation)...Cơ chế phòng vệ: Chối bỏ (Patient’s Defence Mechanism: Denial)
Trục III: Phần này dùng để ghi những vấn đề thuộc về sức khỏe thể chất và những hiện tượng hay triệu chứng của thể chất có thể có mối liên hệ, ảnh hưởng đến tình trạng tâm thần tâm lý hiện tại của thân chủ. Ví dụ, thân chủ đang bị bệnh ung thư và đồng thời
cũng có những triệu chứng trầm cảm thì các triệu chứng trầm cảm được ghi ở Trục I và
bệnh ung thư được ghi ở Trục III này.
Trục VI: Phần này dùng để ghi những vấn đề thuộc về hoàn cảnh cá nhân, xã hội và
môi trường sống bên ngoài có thể đã có tác động đến vấn đề hay tình trạng bệnh lý của thân chủ đã được ghi ở Trục I. Như vậy, trục VI này là nơi ghi rõ những vấn đề khó khăn, rắc rối liên quan đến các mối quan hệ, nếu có, trong gia đình, trong xã hội, hay trong công ăn việc làm, tài chánh, kiện tụng...
Trục V: Phần này dùng để đánh giá chức năng sinh hoạt hằng ngày của thân chủ dựa theo bảng Đánh giá chức năng sinh hoạt tổng quát (Global Assessment of Functioning) (GAF) được liệt kê và giải thích trong sách DSM. Thang điểm đánh giá từ mức 1 đến 100. Ở mức càng cao càng thể hiện sự bình thường và lành mạnh về các chức năng sinh hoạt tổng quát hằng ngày của thân chủ. Ví dụ, năm nay thân chủ có GAF là 70 so với năm vừa qua là 60, vậy là chức năng sinh hoạt tổng quát của thân chủ có chiều hướng tiến triển. Tuy vậy, trục V này chỉ là cột dùng để đánh giá năng lực của thân chủ qua sự
nhận xét chủ quan của nhà trị liệu.
Tóm lại, hiện nay phương pháp chẩn đoán dựa theo hướng dẫn của sách DSM nêu trên là rất phổ biến và được chấp nhận trong ngành trị liệu tâm lý tâm thần tại nhiều quốc gia tiên tiến trên thế giới.