Các phương thức và kỹ thuật trị liệu của CBT- 123docz.net

TRƯỜNG PHÁI NHẬN THỨC-HÀNH VI

2. Các phương thức và kỹ thuật trị liệu của CBT

Qua phần giới thiệu khái quát ở trên, dưới đây ta sẽ lần lượt trình bày từng phương thức và kỹ thuật trị liệu căn bản đã được các chuyên gia CBT rút ra từ ba liệu pháp CT, REBT, và BT. Các chuyên viên sở trường về liệu pháp này cho rằng trị liệu theo CBT đơn giản chỉ là biết áp dụng nhuần nhuyễn sự phối hợp của ba liệu pháp nêu trên.

2.1. Cách trị liệu của liệu pháp nhận thức (CT)

Tác giả của CT là Arron Beck quan niệm rằng mọi tình trạng rối loạn nhân cách và các triệu chứng tâm lý tâm thần của cá nhân là hậu quả của một nếp tư duy có tính cách qui kết và thành kiến, hay là một cấu trúc tư tưởng không đúng cách, bất thường, chệch hướng, méo mó và máy móc. Để làm giảm thiểu hay chữa lành các triệu chứng rối loạn tâm thần tâm lý này, trọng tâm công việc của nhà trị liệu là phải tìm cách chuyển đổi lối suy nghĩ, nhận thức có sẵn của thân chủ (1).

Beck đề nghị một số kỹ thuật căn bản cho các chuyên viên CT sử dụng như sau (2):

- Nhà trị liệu luôn phải có vai trò tích cực trong quan hệ tương tác với thân chủ. Khuyến khích và hướng dẫn thân chủ nhận thức rõ những ý tưởng máy móc, tự động, những cảm nhận sai trái, méo mó đã từng nảy sinh trong tâm trí của thân chủ.

- Nên sử dụng lối đàm đạo với thân chủ theo kiêu cách đối thoại Socrates, nghĩa là khéo léo đặt ra những câu hỏi để thân chủ lần lượt trả lời cho đến khi nào bí lối, không còn cách sao để biện bạch thêm được. Làm như thế sẽ dễ cảm hoá

thân chủ hơn là đối chất thẳng thừng gây ra sự chống đối của thân chủ. Beck cho rằng cách đối thoại này sẽ giúp thân chủ rốt cuộc nhận dạng được những khiá cạnh sai trái, tiêu cực trong tư tưởng, lòng tin, nhận thức của họ.

- Sử dụng lối đặt câu hỏi “giả sử, giá như, nếu như, giả thiết rằng…” (what if…) để giúp thân chủ mở rộng tầm suy nghĩ, nghĩa là giúp thân chủ biết sử dụng lối suy nghĩ đa chiều và bao quát để luôn thấy được nhiều khía cạnh khác nhau khi đứng trước một vấn đề gì. Beck gọi kỹ thuật này là tái phục hồi (decatastrophizing).

- Nhà trị liệu phải chỉ cho thân chủ thấy rõ lối suy nghĩ sai trái theo kiểu

“qui kết” của thân chủ; nói cách khác là phải giải thích và hướng dẫn thân chủ

thực hiện những trắc nghiệm cụ thể để thấy rõ lối suy nghĩ theo những định kiến có sẵn là không hợp lý, bất thường và bệnh hoạn.

- Nhà trị liệu cần chú ý vào những ý tưởng hay câu nói nào của thân chủ tỏ

ra không phù hợp, bất lợi hay có hại và giúp thân chủ sửa lại hay tái định nghĩa (redefining) tính chất nội dung của ý tưởng hay câu nói đó.

- CT cũng áp dụng hình thức bài tập để giao phó cho thân chủ thực hành những kỹ năng mới trong suy nghĩ và hành động. Nhà trị liệu động viên, khuyến khích và kiểm tra, đánh giá mọi tiến bộ trong sự thực tập của thân chủ.

2.2. Cách trị liệu của liệu pháp duy lý cảm xúc hành vi (REBT)

Nhà tâm lý Albert Ellis là người sáng lập ra REBT. Xuất thân là một tông đồ của phân tâm học, Ellis dần dần thay đổi quan điểm trị liệu của mình vì nhận thấy phân tâm học không chú trọng nhiều vào yếu tố nhận thức mà ông cho rằng đó là phần rất quan trọng trong việc giúp cho cá nhân thay đổi được hành vi và cảm xúc của họ. Bên cạnh đó, ông nhận thấy quan niệm trị liệu của ông có một số điểm tương đồng với một đồng nghiệp đương thời là tiến sĩ Arron Beck, tác giả của liệu pháp nhận thức CT vừa nói ở

trên. Cả hai ông đều tin rằng mục tiêu trị liệu cho những vấn đề tâm lý tâm thần là phải tích cực can thiệp trực tiếp vào những phần tư tưởng nào mang mầm bệnh lý chứ không lắng nghe thân chủ một cách thụ động và chỉ phân tích những vấn đề của thân chủ theo kiểu gián tiếp như liệu pháp phân tâm học đã làm.

REBT là lý thuyết dựa trên sự giả định rằng nhận thức, cảm xúc và hành vi của con người là ba yếu tố luôn có mối quan hệ hỗ tương và chặt chẽ, chúng tác động và ảnh hưởng lên nhau trong mọi tình huống. Chẳng hạn, Ellis nói rằng một niềm tin phi lý

(irrational belief) rất dễ dẫn đến những cảm xúc và hành vi bất thường, sai trái hay bệnh hoạn. Nhưng niềm tin hay phán đoán của cá nhân lại thường là sản phẩm của những định kiến, cảm nhận đã có sẵn. Nói cách khác, những kiểu cách suy nghĩ, phán đoán của cá

nhân, tùy theo chiều hướng và mức độ, có thể là nguyên nhân gây ra những vấn đề tâm lý

tâm thần cho chính họ. Ellis lý luận rằng khi trực diện với một sự cố, cá nhân sẽ có

những nhận định, phán đoán hoặc là hợp lý hay không hợp lý. Như thế, nếu phán đoán đó

hợp lý thì cá nhân đồng thời sẽ có những cảm xúc cũng như cách ứng xử hợp lý, và

ngược lại, sự phán đoán không hợp lý sẽ khiến cá nhân có những cảm xúc và cách ứng xử

không bình thường, sai trái hay bệnh hoạn (3).

REBT cho rằng có ba loại niềm tin thường dẫn đến những cảm xúc và hành vi sai lệch và bệnh hoạn; đó là những niềm tin không có lý tính, niềm tin không có tính cách thực tế trong cuộc sống, và niềm tin chủ quan tự làm hại bản thân. Chẳng hạn, có những cá nhân luôn tin tưởng: “Để được mọi người chấp nhận và kính phục tôi phải luôn chứng tỏ mình là người tốt nhất và giỏi nhất”, hay “Trong quan hệ, mọi người phải đối xử với tôi thật tử tế, công bằng, dịu dàng đúng theo ý tôi muốn. Nếu không, tôi sẽ ruồng bỏ, xa lánh, lên án hay tìm cách trừng phạt họ”, hay “Khi tôi muốn hay cần điều gì thì nhất định tôi phải được, nếu không được vậy tôi sẽ điên tiết, hờn giận và tuyệt vọng”.

Ellis cho rằng mọi người đều có khả năng làm thay đổi các niềm tin, cảm xúc và

hành vi không hợp lý của mình. Ông tin rằng qua quá trình tương tác với nhà trị liệu, với các công việc hướng dẫn, giáo dục, khám phá, tranh luận, so sánh, phân biệt, đắn đo và

chiêm nghiệm, thân chủ sẽ nghiệm ra được rằng những niềm tin bất hợp lý, tự bại trước đây của mình chính là căn nguyên dẫn đến những cảm xúc và hành vi quá đáng, không bình thường hay bệnh lý cho mình.

Giai đoạn tiếp theo là nhà trị liệu sẽ từng bước giao phó những bài tập cụ thể để

thân chủ thực hành hằng ngày sau các phiên trị liệu. Những bài tập được giao phó có mục đích giúp thân chủ biết phấn đấu để tự thay đổi những niềm tin phi lý, những thành kiến, nhận định độc đoán, sai trái trước đây của mình. Và bài tập giao phó về nhà cũng là một biện pháp theo dõi và đánh giá sự tuân thủ các hướng dẫn trong trị liệu và mọi sự tiến bộ

nếu có của thân chủ. Thân chủ phải là người có lòng ao ước, tin tưởng và thật sự thực hành những bài tập đã được nhà trị liệu thiết kế. Ellis tin tưởng rằng một khi thân chủ

thành tâm thực hành đầy đủ những bài tập được giao phó bên ngoài các phiên trị liệu thì

anh/cô ta sẽ nhận ra được sự khác biệt trong ngôn ngữ, cách tư duy, cảm nhận và ứng xử

của mình trước đây và bây giờ. Theo đó thân chủ sẽ ý thức rõ những gì từ đây mình nên làm để có lợi ích cho bản thân.

Một điểm khác biệt đáng chú ý giữa REBT và CT là trong khi CT cho rằng nếp suy nghĩ, cấu trúc tư tưởng của cá nhân là nguyên nhân chính yếu gây ra các triệu chứng

nhưng lại cho rằng chính cảm xúc của cá nhân mới là mấu chốt tạo ra các bất thường tâm lý.

Điểm khác biệt thứ hai là REBT luôn cho rằng vai trò của nhà trị liệu là cần phải tích cực và độc đoán trong việc giáo dục, đối chất, tranh luận với thân chủ. Nhà trị liệu phải thuyết phục, mạnh dạn bẻ gãy lối suy nghĩ lệch lạc cố hữu của thân chủ cho đến khi nào chúng bị xóa sạch trong tư duy của thân chủ. Trong khi đó, nhà trị liệu CT luôn xem thân chủ như là một người bạn hay một đồng nghiệp, nghĩa là luôn để thân chủ cùng mình thảo luận vấn đề trong tinh thần bình đẳng, cùng nhau học hỏi, quan sát, chiêm nghiệm để tiến đến mục tiêu chữa trị. Nói rõ hơn, vai trò của nhà trị liệu REBT phải luôn có tính cách của một ông thầy cứng rắn, độc đoán và bắt buộc hơn vai trò của nhà trị liệu CT (4).

Hơn nữa, REBT lại quả quyết rằng mọi triệu chứng rối loạn đều có nguyên nhân từ những niềm tin, cảm xúc phi lý, do đó không cần thiết phải có cách tiếp cận trị liệu khác nhau đối với hai loại thân chủ này. Nhưng lý thuyết của CT cho rằng mỗi một triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần thường có một nội dung riêng biệt trong phần nhận thức (tư duy) của cá nhân. Chẳng hạn, nội dung nhận thức của người bệnh trầm cảm khác với nội dung nhận thức của người bị bệnh rối loạn lo âu, và như thế thì đòi hỏi phải có sự tiếp cận khác nhau đối với hai loại thân chủ này.

2.3. Cách trị liệu của liệu pháp hành vi (BT)

Quan điểm của BT cho rằng hành vi là tấm gương phản chiếu trung thực nhất cho mọi tư tưởng, cảm xúc và niềm tin bên trong của một cá nhân. Toàn bộ hành vi thể hiện ra bên ngoài phản ảnh của nhân cách, bản ngã, cá tính hoặc những triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần, nếu có, của một người. Hành vi được biểu hiện qua các hình thức, hoặc công khai (lời phát biểu, chuyện trò, làm việc, run rẫy, khóc lóc, trốn chạy…) hoặc ẩn giấu (những dấu hiệu, cử chỉ không lời, tình cảm, ý nghĩ, xúc cảm, mơ mộng… ). Nói tóm lại, sửa đổi được hành vi là sửa đổi được con người đó. Nói cách khác nữa, muốn giảm thiểu các triệu chứng rối loạn tâm lý tâm thần cho một cá nhân thì cách tốt nhất là

nên sửa đổi những hành vi nào có liên hệ với các triệu chứng đó, chứ không cần quan tâm đến những yếu tố khác thuộc về di truyền, bẩm sinh, hay quá trình sang chấn…như quan niệm của các liệu pháp khác (5).

Để sửa đổi hành vi của thân chủ, các chuyên gia BT sử dụng các hình thức và kỹ

thuật trong lý thuyết học tập, quan sát và bắt chước người mẫu của John B Watson, Albert Bandura, huấn luyện từng hành vi của thân chủ theo các kỹ thuật của điều kiện

hoá thao tác của B F Skinner, và điều kiện hoá cổ điển của Evan Pavlov. Tựu trung, ta có thể tóm lượt một số các phương pháp và kỹ thuật trị liệu của BT như sau (6):

2.3.1 Kỹ thuật tự điều hành (self-control)

Nhà trị liệu huấn luyện cho thân chủ biết những cách tự kiêm tra (self- monitoring or self-report) các mức độ triệu chứng của mình, cũng như biết cách sử

dụng các ky thuật tự củng cố (self-reinforcement), điều hành kích thích (stimulus control) hay tự trừng phạt (self- punishment)…

- Ky thuật tự kiêm tra: Thân chủ được hướng dẫn cách viết lên giấy tất cả các dấu hiệu, triệu chứng mình đang cảm nhận, với đầy đủ nội dung, mức độ của chúng. Mục đích việc làm này là để thân chủ có cơ hội ý thức rõ ràng những vấn đề của chính mình.

- Ky thuật điều hành kích thích: Kỹ thuật này giúp thân chủ biết điều hành và chế ngự những kích thích. Ví dụ, một thân chủ muốn bỏ tật nghiện thuốc lá được khuyến khích và hướng dẫn các cách thức làm sao tránh được những tình huống, cơ hội, những gợi ý làm mình cảm thấy thèm thuốc hoặc bị buộc phải hút thuốc trở lại. Có hai hình thức trong kỹ thuật này: -Hình thức hạn chế: Ví dụ, thân chủ bị bị bệnh tim được gợi ý là không nên lái xe, đi máy bay, và tránh chỗ đông đúc ồn ào. -Hình thức gợi ý gia tăng: Ví dụ, để kích thích cậu bé tự kỷ gia tăng khả năng hoạt động, cha mẹ mua nhiều đồ chơi và dụng cụ máy móc để sẵn trong phòng cho cậu bé có nhiều cơ hội tìm tòi, soạn sửa, lục xạo.

- Ky thuật tự củng cố: Khuyến khích thân chủ tiếp tục tự thực hiện những việc làm để gia tăng một tập quán tốt, một khả năng hay một tài khéo. Ví dụ, khuyến khích một trẻ tự kỷ chậm trí hằng ngày tự sắp xếp và

lau dọn đồ đạt trong phòng để càng ngày càng tạo cho em một thói quen nề

nếp và gọn gàng.

- Ky thuật tự trừng phạt: Giúp thân chủ biết làm những điều gì để

nghiêm túc tự trừng phạt mình trong những lần sai phạm về một vấn đề gì

chính mình đã cam kết sẽ thực hiện. Ví dụ, một thân chủ muốn bỏ tật hay chửi rủa và ức hiếp vợ con mình, hứa với nhà trị liệu rằng nếu tái phạm anh ta sẽ tự phạt bản thân bằng cách tự tay ngồi viết đầy năm trang giấy với những lời hối lỗi.

- Ky thuật diễn tuồng (role playing): Ví dụ, nhà trị liệu gợi ý cho một cặp vợ chồng thân chủ diễn lại trung thực những gì đã xảy ra trong một cuộc cãi vã tại nhà mới đây. Mục đích việc làm này là để hai bên thấy lại những suy nghĩ, cảm xúc và cách ứng xử sai trái, nếu có, của họ trước sự

phân tích và giúp đỡ ý kiến của một chuyên gia.

2.3.2. Kỹ thuật tiêm phòng chống stress (stress inoculation training) Nhà liệu pháp hành vi Meichenbaum đề nghị ba bước để giúp hạ thấp những cơn bốc đồng, cảm xúc đột xuất ngoài ý muốn. Những thân chủ hay có

những cơn giận dữ, hiếu chiến, thèm khát, sợ hãi, tinh thần căng thẳng…cần được huấn luyện kỹ thuật này. Ông đề nghị ba bước cần thực hiện: - Bước đầu gọi là

giai đoạn chuẩn bị nhận thức (cognitive preparation), tức là học hỏi để nhận thức rõ những sai trái trong cách suy nghĩ, tư duy thiên lệch, thành kiến, hạn hẹp trước đây của mình. –Bước hai gọi là giai đoạn tạo dựng ky năng (skill acquisition), tức là học hỏi nhiều phương pháp làm sao để xây dựng một tư duy tích cực, chọn lựa các hình thức thư giãn tinh thần phù hợp với ý thích của mình. –Bước ba là giai đoạn thực hành (practice), thân chủ bắt đầu đi vào chương trình thực hành với những bài tập giao phó và sự theo dõi, giám sát của nhà trị liệu.

2.3.3. Kỹ thuật phản hồi sinh học (biofeedback techniques)

Huấn luyện cho thân chủ biết sử dụng những dụng cụ kỹ thuật để đo và

theo dõi nhịp tim, áp suất máu, độ căng thẳng bắp thịt, nhiệt độ thân thể, lượng đường trong máu… Sau đó huấn luyện thân chủ biết cách tự mình điều hòa, ổn định lại các trạng thái thay đổi của cơ thể. Ví dụ, thân chủ bị bệnh tiểu đường biết cách dùng dụng cụ đo lượng đường trong máu hằng ngày để hạn chế những thức ăn có chứa nhiều loại đường có hại.

2.3.4. Kỹ thuật giải cảm có hệ thống (systematic desensitization)

Kỹ thuật này cũng có mục đích giúp giảm thiểu các trạng thái căng thẳng như kỹ thuật tiêm phòng chống stress, nhưng cách thực hiện lại khác nhau. Có hai cách chính sau đây:

- Giải cảm trực tiếp (in vivo desensitization): Từng bước một tập cho thân chủ đương đầu với vấn đề hay sự cố cho đến khi quen thuộc. Ví

dụ, hằng ngày tiếp tục đưa đứa trẻ có triệu chứng mất nói chọn lựa (selective mutism) vào lớp học và cho tiếp xúc với cô thầy giáo, bạn bè

Các phương thức và kỹ thuật trị liệu của CBT

Kỹ năng trong đối thoại

Nguyên tắc đặt câu hỏi