1. Các chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc
Chế độ ốm đau
Trong trường hợp NLĐ là đối tượng tham gia BHXH bắt buộc phải nghỉ việc do bị ốm, bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; hoặc nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau.
Căn cứ theo Điều 25, Luật BHXH 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau
+ Bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.
+ Nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
+ Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.
Thời gian được hưởng chế độ ốm đau (Điều 26 Luật BHXH 2014)
Lưu ý: thời gian hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ,
nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần.
Đối với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được nghỉ tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ,… Nếu hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.
Đối với trường hợp hưởng chế độ khi con ốm đau thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.
NLĐ phải nộp hồ sơ để giải quyết chế độ ốm đau cho NSDLĐ chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.
Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ, NSDLĐ có trách nhiệm kiểm tra và nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi doanh nghiệp đặt trụ sở chính. Hồ sơ gồm có:
- Trường hợp điều trị nội trú:
+ Bản sao giấy ra viện của NLĐ hoặc con của NLĐ dưới 7 tuổi.
+ Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.
+ Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
- Trường hợp điều trị ngoại trú:
+ Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).
+ Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
- Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ 1, 2 nêu trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
- Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH).
Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, BHXH sẽ giải quyết và tổ chức chi trả cho NLĐ.
• Theo đó, mức chi trả (mức hưởng chế độ ốm đau) của NLĐ được tính theo công thức sau: Mức hưởng
chế độ ốm đau
=
Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi
nghỉ việc : 24 ngày
x 75 (%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau
Ví dụ: Chị Trần Thị C phải nghỉ việc 5 ngày (từ 11/6/2020 đến 15/6/2020) do ốm, tháng 6/2020 chị C đóng bảo hiểm y tế với mức 6tr/tháng
Chị C được hưởng chế độ ốm đau do bệnh viện chi trả như sau: Mức thưởng = x 75% x 5 = 937.500đ
• Đối với trường hợp NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì: Mức hưởng chế độ
ốm đau đối với bệnh cần chữa trị
dài ngày
=
Tiền lương đóng BHXH của tháng
liền kề trước khi nghỉ việc X Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) X Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau
Trong đó, tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của NLĐ trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo sẽ giảm dần, cụ thể:
+ Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
+ Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; + Bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH dưới 15 năm.
• Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:
Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị = Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau
dài ngày việc : 24 ngày
• Trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu tham gia BHXH bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó.
Chế độ thai sản
- Đối tượng ( Điều 30, Luật bảo hiểm xã hội 2014)