1.1. Đại cương
Tuỷ sống và não không những được bảo vệ trong hộp sọ và ống sống mà còn được bảo vệ bởi các màng não tuỷ. Màng não tuỷ có ba màng:
- Màng mềm (màng nuôi): bao bọc mặt ngoài của não và tuỷ sống.
- Màng nhện: nằm ngoài màng nuôi. Giữa màng nhện và màng nuôi có khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ. - Màng cứng: nằm ngoài cùng. Dịch não tuỷ bình thường là: - Dịch trong suốt. - Chlore: 120 - 130mEQ/l. - Đường: 50 - 75mg%. - Tỷ trọng 1,007. - pH: 7,35.
- Prôtêin thay đổi tuỳ theo từng vị trí trong não tủy.
Ví dụ: ở tuỷ sống: 15 - 45mg%, ở não thất: 5 - 15mg%. Điện di prôtêin của dịch não tủy albumin: 52%, 1 globulin: 5%, 2 globulin: 14%, globulin: 10% và globulin: 19%.
- Có 5 tế bào máu/mm3.
Khi dịch não tuỷ không bình thường thì các thành phần trên sẽ thay đổi theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
Với thành phần như vậy, dịch não tuỷ không chỉ là dịch siêu lọc của huyết thanh mà sự hình thành của nó có một phần của các tế bào biểu bì của đám rối màng mạch.
Cơ chế của sự thành lập có lẽ do sự chủđộng tiết ion Na+ của các tế bào biểu bì gây nên một điện tích dương trong dịch não tuỷ, từđó ion Cl– sẽ bị kéo theo vì có điện tích âm. Nồng độ Natri clorua cao trong dịch não tuỷ sẽ kéo nước từ máu vào và kèm theo các chất tan trong nước. Vì đường không có tính chất thẩm thấu cao như nước nên nồng độ thường thấp hơn so với trong huyết thanh chừng 30%, nếu đường huyết tăng thì đường của dịch não tuỷ cũng tăng theo, nhưng sự tăng này chậm hơn thường sau 2 giờ khi có tăng đường huyết.
Dịch não tủy sau khi được thành lập trong các não thất sẽ đi ra ngoài khoang dưới nhện qua 2 lỗ Luschka và lỗ Magendi, một phần sẽ đi lên khoang dưới nhện bao quanh 2 bán cầu đại não và các bể chứa, phần còn lại đi xuống vùng tủy sống.
Đa số dịch não tủy được hấp thu ở các hạt Pacchioni, đây là các phần mọc dài của màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên và các xoang tĩnh mạch lớn của não, tại đây vách của mạch máu mỏng nên nước cùng một số prôtêin có phân tử bé dưới 1 micromet có thể thấm qua được, một phần nhỏ dịch não tuỷ cũng có thểđược hấp thu qua các tĩnh mạch của tủy sống.
1.2.1. Chỉ định
- Các trường hợp nghi ngờ có viêm nhiễm hệ thần kinh như: viêm màng não, viêm não, viêm tủy, giang mai thần kinh, viêm sừng trước tủy cấp.
- Các bệnh thoái hoá hệ thần kinh như: xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ. - Các trường hợp tai biến mạch máu não.
- Các trường hợp nghi có chèn ép tủy: u tủy, viêm dày dính màng nhện tủy. - Các trường hợp điều trị: bơm thuốc vào khoang dưới nhện.
- Các trường hợp chẩn đoán: chụp tủy sống cản quang hay bơm hơi.
1.2.2. Chống chỉ định
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Trong tất cả các trường hợp chọc dò cần phải soi đáy mắt để phát hiện phù gai thị do tăng áp lực nội sọ.
Tuy nhiên các trường hợp có nghi ngờ về chẩn đoán thì cũng có thể chọc dò bằng kim nhỏ và phải do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.
- Có ổ nhiễm trùng nơi chọc dò, các trường hợp có nghi ngờ nhiễm trùng ở mô dưới da hay xương vùng chọc (lao cột sống), các trường hợp nhiễm trùng huyết mà không có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.
1.3. Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò dịch não tuỷ
1.3.1. Các vị trí chọc dò
Có bốn vị trí có thể chọc dò đó là: - Thắt lưng.
- Dưới chẩm.
- Thóp trước ở trẻ sơ sinh.
- Chọc não thất bên qua lỗ khoan sọ.
Tuy nhiên phương pháp thông dụng nhất là chọc dò dịch não tuỷ qua vùng thắt lưng, vì vậy trong bài này sẽ tập trung trình bày phương pháp này.
Tư thế của bệnh nhân khi chọc có thể là nằm hay ngồi, nhưng tư thế nằm vẫn là phổ biến nhất. Bệnh nhân nằm nghiêng về một bên, cong lưng và đầu gối gập sát vào ngực để làm hở các mấu gai (hình 14.1 và 14.2).
Nơi chọc thường là ở khoang liên đốt L3 - L4 hay L4 - L5, trước khi tiến hành thủ thuật nên giải thích và trấn an bệnh nhân, có thể cho thuốc an thần nhẹ nếu bệnh nhân quá lo lắng.
Hình 14.1. Tư thế bệnh nhân nằm để chọc dò tuỷ sống
Hình 14.2. Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò tuỷ sống
1.3.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn. 1. Một khay chữ nhật vô khuẩn.
2. Một khăn vô khuẩn trải vào khay.
3. Một khăn có lỗ vô khuẩn, 2 kẹp cặp khăn.
4. Kim chọc dò có kích cỡ phù hợp, có nòng thông (thường dùng kim dài 5 - 8cm, đường kính 0,8 - 1mm), 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê.
5. Ống cao su, ống thuỷ tinh và khoá chữ T đã được tiệt khuẩn (nếu dùng áp kế Claude đểđo áp lực dịch não tuỷ).
7. Vài miếng gạc vô khuẩn có tẩm dung dịch sát khuẩn để phủ lên chỗ chọc dò sau khi bác sĩ rút kim ra.
8. Kẹp kocher, găng tay.
9. Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm. - Dụng cụ sạch:
1. Cồn iod hoặc betadin, cồn 70o.
2. Thuốc gây tê, bơm kim tiêm vô khuẩn và hộp thuốc cấp cứu. 3. Phiếu xét nghiệm.
4. Kéo, băng dính.
5. Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế.
- Dụng cụ khác: 2 khay quảđậu đựng bông bẩn và hứng bỏ giọt dịch đầu tiên.
1.3.3. Kỹ thuật tiến hành
Cần có 1 bác sĩ và 2 người phụ.
1. Người phụ thứ nhất đặt bệnh nhân ở tư thế theo chỉđịnh của bác sĩ. Bộc lộ vùng định chọc. Người phụ này đặt một tay lên gáy bệnh nhân, một tay đặt ở khoeo chân, để lưng bệnh nhân cong tối đa.
2. Người phụ thứ hai:
- Đưa dụng cụđến nơi làm phẫu thuật. - Mở khay vô khuẩn.
- Đổ cồn vào cốc có bông để sát khuẩn vị trí chọc. - Sát khuẩn tay bác sĩ.
- Đưa găng tay cho bác sĩ.
- Đưa khăn có lỗ, đưa kẹp cặp khăn.
- Chuẩn bị thuốc tê, bơm tiêm, kim tiêm cho bác sĩ gây tê.
3. Người phụ sát khuẩn tay, mở nút ống kim chọc dò và nhẹ nhàng đổđốc kim vào lòng bàn tay bác sĩ.
4. Trong khi bác sĩđâm kim, người phụ quan sát sắc mặt bệnh nhân.
5. Đưa đầu Ambu của áp kế Claude để bác sĩ nối vào khoá chữ T ghi áp lực dịch não tuỷ. 6. Khuyến khích bệnh nhân thởđều và thư giãn cơđể tránh làm sai lệch kết quả.
7. Bác sĩ tháo Ambu của áp kế Claude, điều dưỡng viên đưa ống nghiệm ra hứng dịch để làm xét nghiệm. Chú ý lấy đủ số lượng để làm xét nghiệm và bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn (hình 14.3).
8. Khi bác sĩ rút kim, sát khuẩn lại vùng chọc, đặt gạc và băng lại.
9. Đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp không kê gối 1 - 2 giờ, sau đó có thể nằm có gối cho đến khi dịch não tuỷ cân bằng trở lại. Không được ngồi dậy cả khi đi đại, tiểu tiện trong 8 - 24 giờ.
10. Quan sát nhận định tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật. 11. Thu dọn, bảo quản dụng cụ. 12. Dán nhãn và gửi mẫu xét nghiệm. 13. Ghi hồ sơ bệnh án. Hình 14.3. Dịch não tủy chảy ra 1.4. Một số trường hợp dịch não tủy bệnh lý - Viêm màng não mủ:
+ Màu sắc: đục hay trắng như nước vo gạo và có thể có kết tủa.
+ Tế bào: tăng nhiều có thể trên 1000 tế bào/mm3đa số là đa nhân trung tính và nuôi cấy có thể có vi trùng mọc.
+ Sinh hóa: đường giảm nhiều và sớm, chlore có thể giảm nhưng muộn hơn, prôtêin tăng. - Viêm màng não lao:
+ Màu sắc: vàng trong có thể có vẩn đục.
+ Tế bào: tăng vừa phải từ 10 đến 500 tế bào/mm3, nuôi cấy trong môi trường đặc biệt có thể thấy vi trùng lao mọc.
+ Sinh hóa: chlore giảm sớm, đường giảm muộn, prôtêin tăng. - Xuất huyết não:
+ Màu sắc: đỏ như máu hay hồng nhạt và không đông. + Tế bào: có nhiều hồng cầu, hình dạng nhăn nheo. + Sinh hóa: dịch não tủy có bilirubin.
Trong trường hợp này cần phân biệt với chọc chạm mạch máu. 1.5. Tai biến chọc dò dịch não tuỷ - Trong khi chọc: + Đau do chạm rễ thần kinh, chạm xương. + Chảy máu do chạm mạch máu. - Sau khi chọc: + Dịch não tủy vẫn còn chảy ra chỗ chọc. + Đau vùng chọc.
+ Nhiễm trùng, đặc biệt là gây viêm màng não mũ do chọc.
+ Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não gây chèn ép hành não, có thể tử vong.
1.6. Chăm sóc sau chọc dò
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp từ 4 đến 6 giờ.
- Theo dõi các dấu chứng màng não và các biến chứng khác.