- Lâm sàng: mức độ ý thức giảm, chán ăn, nôn, da và niêm mạc mọng nước, phổi ứ dịch, chuột
1. ĐẶT CATHETER
1.1. Sơ lược giải phẫu tĩnh mạch dưới đòn
Tĩnh mạch dưới đòn cùng với tĩnh mạch cảnh trong tạo nên thân tĩnh mạch cánh tay đầu, chạy từ ngoài vào trong, nằm trên xương sườn I và củ Lisfranc. Củ Lisfranc và cơ bậc thang trước nằm giữa tĩnh mạch dưới đòn ở trước và động mạch dưới đòn phía sau.
1.2. Mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn và tai biến
1.2.1. Mục đích
- Cần đưa nhanh một khối lượng dịch, máu để hồi phục khối lượng tuần hoàn, trong các trường hợp sau:
+ Shock do mất máu.
+ Shock nhiễm khuẩn, shock do ngộđộc cấp. + Mất nước, điện giải cấp tính.
- Đưa vào cơ thể các dung dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch lâu dài. - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm đểđịnh lượng dịch cho vào.
- Luồn dây điện cực vào buồng tim qua ống polyten để kích thích tim đập. - Đôi khi tĩnh mạch ngoại biên không lấy được.
1.2.2. Tai biến
- Tai biến do kỹ thuật.
+ Nhiễm khuẩn: do dụng cụ, không bảo đảm quy tắc vô khuẩn, để lâu quá. + Chảy máu: lúc rút kim hoặc rút catheter.
+ Đứt catheter. + Tràn khí màng phổi.
+ Chọc vào động mạch dưới đòn. + Tắc mạch do khí.
- Tai biến trong khi truyền dịch.
- Tuột catheter ra ngoài do bệnh nhân giẫy giụa, không cốđịnh tốt.
1.3. Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ và phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích bệnh nhân biết việc sắp làm. - Động viên an ủi để bệnh nhân yên tâm.
1.3.1.2. Đối với bệnh nhân hôn mê
- Giải thích để người nhà bệnh nhân yên tâm.
- Kiểm tra mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ cho bệnh nhân. - Vệ sinh vùng chọc bằng xà phòng và nước ấm.
- Chuyển bệnh nhân sang phòng thủ thuật.
- Trường hợp bệnh nặng phải làm tại giường phải có bình phong che.
1.3.2. Chuẩn bị dụng cụ
Điều dưỡng viên đeo khẩu trang, đội mũ, rửa tay.
1.3.2.1. Dụng cụ vô khuẩn
Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:
- Troca có đầu vát, dài 5 - 7cm (người lớn), 4 - 5cm (trẻ em), 3 - 4cm (sơ sinh) (hoặc kim 14G, 16G, 18G và 20G).
- Catheter (ống thông) polyten bằng ống nhựa mềm dài từ 20 - 40cm để luồn vào tĩnh mạch. Hoặc bộ kim và catheter luồn sẵn đã đóng gói tiệt trùng (hình 19.1).
- 1 săng lỗ và 2 kìm kẹp săng.
- 1 bơm tiêm 5ml hoặc 10ml có gắn kim tiêm tĩnh mạch. - 1 kéo, kim và chỉ khâu da, kìm kẹp kim.
- 1 kẹp kocher.
- 1 đôi găng tay + áo mổ.
- 1 khoá ba chạc (đểđo áp lực tĩnh mạch trung tâm, để bơm thuốc). - 1 bộ dây truyền, dịch chuyền NaCl đẳng trương.
- Vài miếng gạc.
Hình 19.1. Các loại catheter tĩnh mạch dưới đòn
1.3.2.2. Dụng cụ sạch
- 2 cốc đựng bông cồn. - Cồn Iod, cồn 70o.
- Thuốc gây tê xylocain 1 - 2%. - Thuốc chống đông Heparine. - 1 bộ cọc truyền.
1.3.2.3. Dụng cụ khác
- 2 khay quảđậu (1 khay để nước lạnh, 1 khay để bông bẩn). - Băng dính. - Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ. 1.3.3. Tiến hành 1.3.3.1. Đưa dụng cụđến nơi làm thủ thuật 1.3.3.2. Tư thế bệnh nhân - Nằm ngửa, đầu nghiêng về phía đối diện. - Kê cao vai bên làm thủ thuật.
- Hạ thấp đầu 15o (tư thế Trendelenburg).
1.3.3.3. Bộc lộ vùng chọc
- Vị trí chọc: có thể chọc ở 3 vị trí:
+ Vị trí 1: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ dưới xương đòn.
+ Vị trí 2: giao điểm 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn, cách bờ dưới xương đòn 1 - 1,5cm. + Vị trí 3: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ trên xương đòn.
- Vị trí 1 thường được áp dụng. Đưa troca có lắp sẵn bơm tiêm, chọc sát bờ dưới xương đòn ở 1/3 trong.
- Hướng troca chếch lên trên vào trong, hướng đến hố trên xương ức.
- Vừa đẩy troca vừa kéo ruột bơm tiêm cho tới khi thấy máu tĩnh mạch phụt ra ngoài bơm tiêm. - Tháo bơm tiêm luồn polyten vào troca.
- Đầu ngoài của polyten được lắp ngay vào chạc ba và dây truyền của chai dịch.
* Phương pháp Seldinger: chọc kim có gắn bơm tiêm như kỹ thuật kể trên, khi rút ra máu, bỏ bơm tiêm, luồn ống dẫn đường, rút kim, luồn catheter tĩnh mạch vào ống dẫn, rút ống dẫn đường, nối dây truyền dịch vào catheter.
1.3.3.4. Mở khay vô khuẩn
1.3.3.5. Sát khuẩn tay điều dưỡng
1.3.3.6. Sát khuẩn vùng chọc: cồn Iod, sau đó là cồn 70o1.3.3.7. Giúp bác sĩ sát khuẩn tay 1.3.3.7. Giúp bác sĩ sát khuẩn tay
1.3.3.8. Giúp bác sĩđi găng, trải khăn lỗ vùng chọc
1.3.3.9. Giúp bác sĩ sắp xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy và hợp lý 1.3.3.10. Chuẩn bị thuốc tê 1.3.3.10. Chuẩn bị thuốc tê
1.3.3.11. Khi bác sĩ chọc kim, thường xuyên theo dõi sắc mặt bệnh nhân để phát hiện các taibiến biến
1.3.3.12. Khi đã có máu ra bơm tiêm
Bác sĩ tháo bơm tiêm ra. Điều dưỡng nhanh chóng đưa catheter cho bác sĩ. Khi catheter đã nằm trong lòng mạch, bác sĩ một tay giữ đầu thông một tay kéo troca ra ngoài. Điều dưỡng lắp đầu dây truyền có dây ba chạc vào catheter.
1.3.3.13. Mở khoá cho dịch chảy để tránh tắc kim
1.3.3.14. Hạ thấp chai dịch hoặc dùng bơm tiêm gắn vào chạc ba hút xem có máu ra catheterkhông? không?
1.3.3.15. Điều chỉnh tốc độ chảy theo y lệnh
1.3.3.16. Đưa kim chỉđể bác sĩ khâu cốđịnh catheter
1.3.3.17. Sát khuẩn lại nơi chọc, đắp gạc vô trùng và dán băng dính 1.3.3.18. Đặt bệnh nhân lại tư thế thoải mái 1.3.3.18. Đặt bệnh nhân lại tư thế thoải mái
1.3.3.19. Thu dọn dụng cụ
1.4. Theo dõi chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủ thuật
- Trong khi tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên luôn theo dõi sắc mặt, nhịp thở, mạch bệnh nhân để phát hiện tai biến. Sau khi đặt xong catheter theo dõi 30 phút/1 lần trong giờđầu, sau đó 1 lần/1 giờ.
- Sau khi đặt catheter:
+ Theo dõi sự thay đổi đột ngột của mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. + Chảy máu dưới da: bệnh nhân có bệnh về máu, xơ cứng mạch máu.
+ Tuột dây thông: kiểm tra bằng cách hạ chai dịch xem có máu chảy ra không? + Bệnh nhân sốt: nếu nghi ngờ nhiễm trùng thì rút catheter và cấy vi trùng.