f) Hội nghị đồng thuận về điều trị chảy máu cấp do giãn vỡ TMTQ.
1.3.1. Điều trị bằng thuốc (Drug therapy) 1 Thuốc chẹn Beta (Beta-blocker)
1.3.1.1. Thuốc chẹn Beta (Beta-blocker)
Trong các thập kỷ trước, các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc (chẹn cả thụ thể Beta1 và Beta 2) đã được ứng dụng rất nhiều trong điều trị suy tim và là thuốc chính trong điều trị dự phòng CMTH tiên phát cho bệnh nhân xơ gan. Các loại thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc gồm nhiều loại khác nhau, nhưng Propranolol là thuốc chính được sử dụng nhằm làm giảm áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan. Khi dùng Propranolol sẽ giảm nhịp tim , giảm chênh áp TMC, làm giảm lượng máu qua vòng Azygos và dẫn đến làm giảm áp lực trong TMTQ [69].
Hầu hết các thử nghiệm đã sử dụng kết quả trị liệu làm giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi là 20-25%. Liều khởi đầu là 20 mg/ ngày sau đó điều chỉnh liều để đạt được liều điều trị nhưng không vượt quá 320 mg/ngày. Khi dừng thuốc cũng phải giảm liều dần dần trong 3- 4 ngày [115].
Các khuyến cáo chỉ định dùng Propranolol như sau:
* Các nghiên cứu trên thế giới cho biết, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ I, hoặc độ II, không có dấu đỏ trên búi giãn, không có tiền sử CMTH do giãn vỡ TMTQ thì không sử dụng các thuốc chẹn Beta và những bệnh nhân này được nội soi dạ dày thực quản theo định kỳ: 1 năm/lần [116], [117], [118].
* Với BN xơ gan có giãn TMTQ độ III, các nghiên cứu trên thế giới cho biết cần sử dụng các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc. Trong thập kỷ 90 có 3 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên (Randomzied controlled trials: RCTs) về vai trò của thuốc chẹn Beta trong điều trị dự phòng CMTH tiên phát (Prevention of first vareal bleeding) cho bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ CMTH do giãn vỡ TMTQ. Kết quả nghiên cứu trong thời gian theo dõi 2 năm cho biết: Propranolol có tác dụng tốt làm giảm nguy cơ CMTH và cải thiện thời gian sống của bệnh nhân so với nhóm giả dược (Placebo) [55], [60], [90], [92]. Kết quả cụ thể là: Nhóm sử dụng Propranolol đã làm giảm 50% nguy cơ CMTH tiên phát (CMTH lần đầu) so với nhóm Placebo. Tỷ lệ tử vong nhóm dùng thuốc Propranolol giảm xuống 20% [33], [35], [46]. Số bệnh nhân có tác dụng phụ khi dùng thuốc chiếm 15% và có 5% bệnh nhân phải thay thuốc do không dung nạp khi dùng Propranolol. Chống chỉ định dùng Propranolol cho những bệnh nhân khi có: Suy tim, hen mạn tính, nhịp chậm...[60], [90]. Tuy nhiên, với những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy thuốc Propranolol có hiệu quả tốt trong điều trị dự phòng CMTH ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II-III, có nguy cao dễ chảy máu đường tiêu hoá.
Dựa trên những kết quả của 3 nghiên cứu trên, các tác giả khác cũng ứng dụng Propranolol trong lâm sàng và sau này cũng đã sử dụng thêm một số thuốc khác như: Nadolol. Một báo cáo tổng hợp của 9 nghiên cứu ngẫu nhiên khác nhau thực hiện ở 996 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ III bằng
thuốc: Propranolol hoặc Nadolol (7 nghiên cứu trình bày toàn văn; 02 nghiên cứu trình bày tóm tắt) và kết quả cho biết: Hiệu quả nhóm dùng thuốc làm giảm nguy cơ CMTH tiên phát so với nhóm Placebo (OR 0,54, 95%; CI 0,39- 0,74). Nghiên cứu cũng cho biết nhóm dùng thuốc giảm tỷ lệ tử vong nhiều hơn so với nhóm không dùng thuốc, nhưng chưa có sự khác nhau có ý nghĩa
(OR 0,75, 95%; CI 0,57-1,06). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới [68], [74], [79], [91], [106], [109], [117], [138]. Các nghiên cứu thấy rằng hiệu quả của Propranolol tốt hơn so với dùng Nadonol và ngày nay, Propranolol vẫn được các Hội nghị đồng thuận điều trị tăng áp lực TMC để lựa chọn là thuốc đầu tay trong điều trị dự phòng CMTH ở bệnh nhân xơ gan.
Hiệu quả của các thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc thể hiện làm giảm áp lực TMC, làm giảm 25% nhịp tim...Do vậy, khi dùng các thuốc này cần phải theo dõi chặt chẽ về huyết áp và tần số mạch, thuốc có thể làm giảm tần số mạch xuống dưới 60 lần/phút [26].