f) Hội nghị đồng thuận về điều trị chảy máu cấp do giãn vỡ TMTQ.
1.3.2. Điều trị dự phòng bằng phẫu thuật (Surgery)
Trong các thập kỷ 60-70, phẫu thuật nối cửa chủ là một phương pháp hay được ứng dụng điều trị tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan. Các hình thức tạo Shunt bao gồm các dạng sau:
* Shunt cửa chủ toàn phần: Shunt này bao gồm là bất kỳ một Shunt nào có đường kính >10 mm ở giữa TMC (hoặc một trong nhánh chính của nó) với tĩnh mạch chủ dưới (hoặc một trong những nhánh của nó), gồm có: Shunt cửa chủ tận – bên. Shunt này kiểm soát được xuất huyết do giãn tĩnh mạch và giải áp được trường hợp tăng áp tạng nhưng lại làm áp lực tăng cao ở xoang gan do vậy không làm giảm được cổ trướng. Shunt cửa chủ bên – bên là mặt bên của TMC được nối với mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới ở phần dưới gan. Shunt này kiểm soát tối ưu xuất huyết và cổ trướng nhưng bệnh lý não gan có tỷ lệ từ 40-50% và suy gan tiến triển nặng cũng có thể xảy ra.
* Shunt cửa chủ bán phần: Phẫu thuật này tương tự với tạo Shunt cửa chủ bên – bên nhưng có một mảnh ghép xen kẽ vào vị trí giữa TMC và tĩnh mạch chủ dưới. Shunt này làm giảm kích thước chỗ thông của shunt bên – bên với đường kính là 8 mm do đó làm giảm đi được bệnh lý não và suy gan.
* Shunt chọn lọc: Shunt này tạo sự giải áp chọn lọc chỗ giãn tĩnh mạch dạ dày-thực quản để kiểm soát xuất huyết, duy trì được áp lực TMC. Shunt lách - thận trái là phẫu thuật thường được sử dụng, shunt làm giảm áp chỗ giãn TMTQ dạ dày thông qua tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch lách và máu từ tĩnh mạch lách đi vào tĩnh mạch thận trái. Tỷ lệ bệnh lý não gan thấp 10-15% nhưng phẫu thuật này gây ra cổ trướng do làm lệch đi mạch bạch huyết sau phúc mạc.
Có 4 nghiên cứu điều trị dự phòng bằng phẫu thuật cho bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ có nguy cao dễ bị CMTH. Nghiên cứu thực hiện trên 302 bệnh nhân được nối cửa chủ và kết quả này được đối chiếu với nhóm không phẫu thuật [37], [105], [139]. Kết quả cho biết: Phẫu thuật nối cửa chủ có hiệu quả làm giảm tỷ lệ CMTH có ý nghĩa (OR: 0,31, 95%; CI: 0,17- 0,56) so với nhóm không điều trị.
Tuy nhiên, các biến chứng sau phẫu thuật tăng nhiều hơn so với nhóm không phẫu thuật: Hội chứng não gan (OR: 2, 95%; CI: 1,2- 3,1) và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn (OR 1,6, 95%; CI: 1,02-2,57). Do có nhiều biến chứng sau phẫu thuật, nên phẫu thuật nối cửa chủ trong một thời gian dài không được khuyến cáo dùng trong điều trị dự phòng CMTH tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ bị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ.