- Không cầm máu: Bệnh nhân vẫn còn tiếp tục nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen với tần suất nhiều hơn so với trước điều trị và phải thắt nhắc
4.4.1. So sánh tỷ lệ chảy máu lần đầu sau thắt tĩnh mạch thực quản dự phòng (nhóm 2) với điều trị dự phòng bằng Propranolol (nhóm 3)
Mục tiêu của điều trị dự phòng (tiêm/thắt/dùng thuốc) đều có mục đích làm giảm và ngăn chặn CMTH tiên phát (Primary bleeding) ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ bị CMTH.
Thực hiện theo mục tiêu này, trong nghiên cứu của chúng tôi đã lựa chọn 2 nhóm bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao CMTH tương đương nhau về lâm sàng và cận lâm sàng và được thực hiện theo 2 phương pháp điều trị khác nhau (Thắt dự phòng và dùng thuốc Propranolol). Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đã được trình bày trong các bảng 3.4; 3.5 và 3.6 đều cho thấy 2 nhóm này đều tương đồng nhau về lâm sàng và cận lâm sàng.
Kết qủa nghiên cứu trình bày trong bảng 3.27 và biểu đồ 3.13 đã cho thấy: Tỷ lệ CMTH sau điều trị nhóm thắt dự phòng (nhóm 2) thấp hơn so với tỷ lệ CMTH sau điều trị bằng Propranolol (nhóm 2) tại các thời điểm khác nhau. Sau 24 tháng tỷ lệ CMTH ở nhóm 2 (12,5%) thấp hơn có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm 3 (23,1%). Như vậy, thắt TMTQ dự phòng có hiệu quả tốt hơn so với điều trị dự phòng bằng các thuốc chẹn Beta giao cảm.
Trong các thập kỷ trước, tiêm xơ dự phòng cho BN xơ gan có nguy cơ cao CMTH cũng đã được áp dụng. Nghiên cứu của Andreani T và cs [26] đã chia thành 3 nhóm điều trị: Tiêm xơ dự phòng (n = 42); dùng Propranolol (n = 41); giả dược (n=41). Kết quả cho thấy: Tỷ lệ BN xơ gan không có CMTH
(Free of bleeding) ở nhóm dùng Propranolol tăng cao hơn có ý nghĩa (p < 0,0004) so với nhóm Placebo (giả dược) và cũng tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm xơ (p < 0,03). Kết quả này đã cho thấy tiêm xơ dự phòng có hiệu quả thấp hơn so với nhóm dùng Propranolol trong việc dự phòng CMTH tiên phát. Dựa trên các số liệu nghiên cứu này, Andreani T và cs đã khuyến
cáo không nên sử dụng tiêm xơ là biện pháp hàng đầu trong điều trị dự phòng CMTH ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ bị giãn vỡ TMTQ.
Trong các thập kỷ gần đây, đã có nhiều công trình trên thế giới trình bày về hiệu quả thắt dự phòng so với điều trị bằng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc. Có một số thuốc Beta giao cảm không chọn lọc được ứng dụng trong lâm sàng để giảm áp lực TMC như: Propranolol,Tinolol, Nadolol... Tuy nhiên, Propranolol được sử dụng nhiều hơn trong lâm sàng. Sarin SK và cs [116], [132] là những người có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này và đã có nhiều công trình được công bố trong các tạp chí gần đây.
Sarin SK và cs [117] năm 1999 đã nghiên cứu tại Ấn độ về hiệu quả thắt dự phòng (n = 44) và điều trị bằng Propranolol (n = 45) cho những bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ bị CMTH, với thời gian theo dõi tương ứng cho mỗi nhóm là: 14,9 ± 9 tháng và 13 ± 10 tháng. Kết quả nghiên cứu cho biết: Sau 18 tháng theo dõi thì nguy cơ CMTH nhóm thắt chiếm (15%) thấp hơn so với nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá nhóm dùng Propranolol (43%). Có 4 bệnh nhân nhóm thắt bị chảy máu đường tiêu hoá, trong khi đó nhóm dùng Propranolol có 12 bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hoá.
Trong một nghiên cứu khác của Sarin SK và cs [116] năm 2005 ở 144 bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao CMTH và được chia thành 2 nhóm: Nhóm thắt TMTQ + Propranolol (n = 72) và nhóm thắt đơn thuần (n = 72). Kết quả cho biết: Tỷ lệ CMTH tiên phát và tỷ lệ tử vong tương đương nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát búi giãn TMTQ nhóm điều trị kết hợp thấp hơn so với nhóm thắt đơn thuần. Như vậy, kết quả điều trị kết hợp sẽ cho hiệu quả cao hơn so với nhóm điều trị đơn thuần. Quan điểm này cũng được khẳng định trong Hội nghị đồng thuận về điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan tại Baveno (ITALIA) năm 2010.
Cũng tương tự vậy, Khuroo MS và cs [69] đã tiến hành thắt TMTQ cho 285 bệnh nhân và điều trị bằng Propranolol cho 311 bệnh nhân, kết quả cho
biết thắt TMTQ dự phòng làm giảm nguy cơ CMTH tiên phát nhiều hơn so với tỷ lệ CMTH ở nhóm bệnh nhân sử dụng Propranolol (p < 0,001).
Psilopoulos và cs [109] cũng đã nghiên cứu về hiệu quả điều trị dự phòng CMTH cho 60 bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ bị CMTH do vỡ TMTQ và được chia thành 2 nhóm: 30 bệnh nhân được thắt TMTQ dự phòng và 30 bệnh nhân được điều trị bằng Propranolol. Tất cả các bệnh nhân này được theo dõi với thời gian trung bình 27,5 tháng. Kết quả nghiên cứu cho biết:
Đối với nhóm thắt: Hiệu quả thắt đạt 93,3% (28/30 bệnh nhân), với tổng số vòng thắt là: 3 ± 1 (vòng); trong thời gian theo dõi có 2/28 bệnh nhân (6,7%) có CMTH và nguy cơ chảy máu trong thời gian theo dõi 2 năm đạt 6,7%. Không có biến chứng bất thường trong nhóm thắt.
Đối với nhóm điều trị bằng Propranolol cho biết: liều trung bình của Propranolol là 60,3± 13,3 (mg); có 9/30 bệnh nhân (30%) bị CMTH và nguy cơ CMTH chiếm 25%; có 4 bệnh nhân bị tác dụng phụ của Propranolol. Tác giả đã đi đến kết luận: Thắt TMTQ dự phòng an toàn và có hiệu quả tốt hơn so với Propranolol trong điều trị dự phòng CMTH ở bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ bị CMTH do vỡ TMTQ.
Tripathi và cs [135] năm 2007 đã nghiên cứu một số lượng lớn về bệnh nhân xơ gan (n = 734) có nguy cơ cao dễ bị CMTH do vỡ TMTQ. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm thắt TMTQ dự phòng (n = 356) và nhóm điều trị dự phòng bằng Propranolol (n = 378). Tác giả cũng đi đến kết luận: Thắt TMTQ dự phòng có hiệu quả cao trong dự phòng CMTH ở bệnh nhân xơ gan và có hiệu quả tốt hơn so với bệnh nhân chỉ dùng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc đơn thuần (Propranolol).
Thắt TMTQ dự phòng cũng được khẳng định ưu việt hơn so với nhóm giả dược (Placebo) và kết quả cho thấy: Thắt dự phòng TMTQ làm giảm có ý
nghĩa về tỷ lệ chảy máu, tỷ lệ chết, tỷ lệ chết có liên quan chảy máu và thời gian sống so với nhóm Placebo.
Nghiên cứu của Lise L và cs [79] cho thấy thắt dự phòng TMTQ làm giảm có ý nghĩa (p = 0,0001) tỷ lệ CMTH lần đầu, giảm tỷ lệ chết có liên quan đến chảy máu (p < 0,05) so với nhóm không điều trị (placebo).
Ngày nay, một số nghiên cứu đã kết hợp: Thắt và sử dụng Propranolol thấy rằng cho hiệu quả tốt, giảm tỷ lệ CMTH lần đầu so với bệnh nhân chỉ dùng một loại phương pháp điều trị [20],[60].
Tóm lại: Thắt TMTQ dự phòng có hiệu quả tốt hơn trong việc giảm tỷ lệ CMTH tiên phát ở BN xơ gan có nguy cơ cao dễ bị CMTH so với nhóm dùng thuốc chẹn Beta.