- Không cầm máu: Bệnh nhân vẫn còn tiếp tục nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen với tần suất nhiều hơn so với trước điều trị và phải thắt nhắc
4.2.1. Các dấu hiệu chảy máu tiêu hoá và mức độ mất máu nhóm
Chẩn đoán về lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu đường tiêu hoá do giãn vỡ TMTQ thường không khó, vì các các dấu hiệu (Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen) thường dễ nhận biết trong lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi (trình bày bảng 3.7) cho thấy: Có 93/105 bệnh nhân (88,5%) vào viện do nôn ra máu và đây là một dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán CMTH do giãn vỡ TMTQ.
Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây CMTH thì cần phải nội soi dạ dày-thực quản. Chúng tôi cũng đã gặp một số BN không có dấu hiệu nôn ra máu, chỉ có đi ngoài phân đen và chỉ khi tiến hành nội soi mới xác định được nguyên nhân gây CMTH.
Tìm hiểu về tiền sử bệnh cũng đóng vai trò quan trọng, để giúp tiên lượng bệnh. Bảng 3.7 cho biết: Số bệnh nhân có CMTH 01 lần chiếm 24,8%, số bệnh nhân có CMTH từ 2-3 lần chiếm: 49,5%, số bệnh nhân có CMTH trên 3 lần chiếm: 25,7%. Chúng tôi loại ra khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân xơ gan mà trong tiền sử đã có 05 lần CMTH do giãn vỡ TMTQ. Vì những bệnh nhân đã có tiền sử CMTH nhiều lần (có điều trị hoặc không điều trị đặc hiệu) thì điều trị cho hiệu quả không cao. Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở các tỉnh khác chuyển về và chưa được thắt TMTQ qua nội soi (vì các đơn vị này chưa có phương tiện nội soi điều trị hoặc nếu có thắt thì hiệu quả thắt còn hạn chế).
Bảng 3.8 cho biết các hình thức cụ thể CMTH do giãn vỡ TMTQ phát hiện trên nội soi, cụ thể là: Máu chảy phun thành tia có 37 bệnh nhân chiếm 35,2%; máu chảy rỉ rả trên thành búi giãn TMTQ chiếm 53,4%; có ổ máu tụ trên thành búi giãn:12 bệnh nhân chiếm 11,4%. Như vậy, có gần 90% số bệnh nhân đang có CMTH cấp tính. Số bệnh nhân còn lại (khoảng 10%), đã có CMTH tạm cầm (2-3 ngày), nhưng vẫn có nguy cơ tái xuất huyết, do vậy chúng tôi đã tiến hành thắt cấp cứu. Đối với những bệnh nhân có máu chảy thành tia cần được điều trị tích cực và điều trị ngay từ khi bệnh nhân vào viện.
Ngoài việc đánh giá mức độ chảy máu trên nội soi, chúng tôi xét nghiệm huyết học đầy đủ cho bệnh nhân trước khi được điều trị nội soi. Các xét nghiệm về huyết học sẽ giúp cho thầy thuốc điều trị nội khoa, hồi sức tích cực trước khi điều trị, bao gồm: Truyền dịch, bổ sung máu, các thuốc cầm máu... Chúng tôi vẫn dựa trên các thông số: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, mạch, huyết áp để phân loại mức độ CMTH theo 3 mức: Nhẹ, vừa và nặng. Trong bảng 3.7 cho thấy phần lớn bệnh nhân có CMTH ở mức trung bình (34,2%) và mức nặng (52,4%). Như vậy, có trên 50% số bệnh nhân khi vào Bệnh viện Bạch Mai có CMTH mức độ nặng. Mức độ mất máu trên lâm sàng phụ thuộc rất nhiều yếu tố như: Thời gian đến bệnh viện (sớm hay muộn), thời gian xử trí, số lần bệnh nhân có CMTH tái phát, các phương thức đã điều trị của tuyến trước... và đây là những yếu tố có liên quan đến hiệu quả điều trị.
Hội nghị chuyên đề điều trị biến chứng CMTH do vỡ TMTQ đã đưa ra khuyến cáo: Phải điều trị nội khoa tích cực, bổ sung lượng máu truyền để đảm bảo huyết sắc tố ≥ 80 g/l trước khi bệnh nhân điều trị can thiệp nội soi. Thực tế trong lâm sàng nhiều bệnh nhân khi đến viện trong tình trạng nặng, thiếu máu nhiều và vẫn đang CMTH cấp tính (nôn và/hoặc đi ngoài phân có máu nhiều lần), chúng tôi vừa hồi sức nâng huyết áp vừa truyền máu và phải can thiệp nội soi (thắt TMTQ qua nội soi) càng sớm càng tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 105 bệnh nhân được thắt TMTQ đã được truyền máu tích cực (trước, trong và sau thắt TMTQ) với tổng lượng máu truyền là: 43500 ml. Bệnh nhân truyền ít nhất là: 250 ml, bệnh nhân truyền nhiều nhất là: 2750 ml và lượng máu truyền trung bình là 414 ml/cho 1 bệnh nhân. Như vậy, số lượng máu truyền cho bệnh nhân còn khá nhiều và điều này cho thấy số bệnh nhân khi đến viện trong tình trạng CMTH mức độ nặng. Chúng tôi gặp 01 bệnh nhân khi vào viện trong tình trạng xơ gan nặng, nhiều dịch ổ bụng, trong tiền sử bệnh đã có 03 lần chảy máu đường tiêu hoá mức độ nặng do vỡ TMTQ. Chúng tôi đã phải truyền máu với số lượng lớn (2750ml) và tiến hành thắt sớm, nhưng do có nhiều điểm chảy máu trên thực quản, nên kết quả thắt không thành công. Bệnh nhân đã tử vong do mất máu và hôn mê gan giai đoạn cuối.
Những kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước. Sarin SK [118] nghiên cứu 44 bệnh nhân chảy máu cấp do vỡ búi giãn TMTQ đã phải truyền trung bình 3,0 ± 2,2 đơn vị máu cho mỗi bệnh nhân. Nghiên cứu của Dương Hồng Thái [20] cho biết trung bình mỗi bệnh nhân nhận 4,0 ± 2,8 đơn vị máu (bệnh nhân truyền ít nhất là 1 đơn vị máu, nhiều nhất là 13 đơn vị máu).
Nghiên cứu của các tác giả khác tại Nhật Bản, Hồng công và Đài Loan khuyến cáo: Cần phát hiện sớm các dấu hiệu CMTH do vỡ TMTQ và nên sử trí nội soi điều trị (thắt TMTQ) càng sớm càng tốt, vừa giúp cầm máu, vừa hạn chế lượng máu truyền, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và an toàn.