Đường mổ vào vùng chậu bẹn (Ilioinguinal Approach)
Đường mổ Letournel và Judet, mô tả bởi Matta
• Bắt đầu đường rạch cách khớp xương mu 3 cm, kéo đường rạch rọc qua phần thấp ổ bụng đến gai chậu trước trên. Tiếp tục rạch theo bờ sau mào chậu, kết thúc ở điểm nối một phần ba giữa và một phần ba sau mào chậu (hình 53 ).
• Tách nâng nguyên ủy của các cơ thành bụng và cơ chậu từ mào chậu.
• Nâng cơ bằng cách phẫu tích dưới màng xương từ góc trong của bản xương chậu càng xa bề mặt trước của khớp cùng chậu càng tốt. Tiếp tục rạch phía trước qua lớp cân bề mặt tới lớp cân cơ chéo ngoài và lớp cân ngoài cơ thẳng bụng (hình 53 B).
• Rạch lớp cân của cơ chéo ngoài và phía ngoài cơ thẳng bụng ít nhất 1 cm trên ngoài lỗ bẹn ngoài và trên cùng đường rạch da. • Mở ống bẹn bằng cách nâng và kéo bờ dưới của cân cơ chéo ngoài và cân gần cơ thẳng bụng (hình 53 C), bảo vệ thần kinh đùi bì
ngoài gần gai chậu trước trên hoặc nằm ở phía trong 3 cm.
• Xác định thừng tinh hoặc dây chằng tròn và thần kinh chậu bẹn ở gần đó. Giải phóng các cấu trúc trên và bảo vệ chúng bằng cách kéo ra khỏi trường mổ bằng một ống dẫn lưu.
• Làm sạch các tổ chức thừa bám vào dây chằng bẹn, rạch dọc dây chằng bẹn dọc theo chiều dài của nó bằng dao mổ, để lại khoảng 1mm phần dây chằng bám vào cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng (hình 53 D). Thực hiện hết sức thận trọng tránh làm tổn thương các cấu trúc bên dưới dây chằng bẹn.
• Sau khi tách gốc chung của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng khỏi dây chằng bẹn, có thể vào đến vỏ cơ đáy chậu. Tiếp tục bảo vệ thần kinh đùi bì ngoài nằm dưới dây chằng bẹn.
• Để tiếp xúc tốt hơn vào phía trong, kéo thừng tinh hoặc dây chằng tròn ra ngoài, bộc lộ cân cơ ngang bụng và gân bám vào nó, các tổ chức này tạo thành đáy của ống bẹn.
• Tách điểm dính của gân cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng và gân của cơ thẳng bụng vào điểm bám vào của chúng tại xương mu để vào khoảng sau xương mu.
• Các cấu trúc bên dưới dây chằng bẹn nằm trong hai ngăn hoặc hố. Hố cơ nằm bên ngoài chứa cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi và thần kinh đùi bì ngoài. Hố mạch nằm bên trong chứa bó mạch và tổ chức bạch huyết. Cân chậu mu hoặc bao cơ đáy chậu chia tách làm hai ngăn ( Hình 53 E). Cẩn thận nâng bó mạch chậu ngoài và tổ chức bạch huyết khỏi cân chậu mu bằng cách phẫu tích vào kéo chúng vào trong.
• Nâng cân chậu mu từ phía dưới cơ đáy chậu và phẫu tích xuống phía dưới củ mu ( Hình 53 F và G), và tiếp tục phẫu tích ra phía ngoài đến dưới cơ thắt lưng chậu cho đến khi cơ và cân xung quanh được giải phóng khỏi phía dưới bờ khung chậu. Lồng một cái ống sonde dẫn lưu xuống phía dưới cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi và thần kinh đùi bì ngoài để kéo các tổ chức.
• Phẫu tích làm di động các cấu trúc mạch chậu ngoài và tổ chức lympho, tiến hành phẫu tích từ ngoài vào trong. Tìm động mạch bịt và thần kinh trong và sau tới mạch. Thỉnh thoảng, động mạch bịt có nguồn gốc bất thường từ động mạch thượng vị dưới thay vì
động mạch chậu trong. Nếu bất thường của động mạch bịt xuất hiện, cặp, buộc, tách tránh co kéo làm tổn thương. Đặt một dẫn lưu xung quanh mạch chậu ngoài và hệ bạch huyết. Để lại nguyên vẹn các tổ chức xung quanh bó mạch và hệ bạch huyết.
• Để bộc lộ hố chậu trong và vành chậu liền kề, kéo cơ thắt lưng chậu và thần kinh đùi vào trong. Tiếp tục nâng cơ chậu dưới màng xương tới bề mặt tứ giác của khung chậu nếu cần thiết. Tránh làm tổn thương mạch chậu và mạch mông bằng cách phẫu tích lên trên dọc theo khoảng tứ giác (Hình 53 H và I). Tăng cường bộc lộ vào cành trên xương mu, kéo mạch chậu ra ngoài và tách nguyên ủy của cơ lược.
• Để có được tiếp cận toàn bộ vành hố chậu phía dưới tới bề mặt ngoài nghành trên khung chậu, cột trụ trước ổ cối, bình diện tứ giác, và bề mặt phía sau của lỗ bịt, kéo cơ chậu và thần kinh đùi ra ngoài và kéo mạch chậu trong vào trong (hình 53 J). Để tăng cường tiếp cận tiếp cận bề mặt phía trên của hố bịt và ngành trên xương mu, kéo mạch chậu ngoài ra ngoài, và thừng tinh hoặc dây chằng tròn vào trong. Trong khi kéo mạch chậu ngoài theo hướng khác, thường xuyên kiểm tra nhịp đập của mạch chậu trong, và giảm lực kéo nếu mạch đập bị gián đoạn. Để có thể tiếp cận bề mặt trong của nghành trên xương mu và khớp mu, kéo thừng tinh hoặc dây chằng tròn ra ngoài (hình 53 K).
• Nếu cần thiết, giải phóng dây chằng bẹn và cơ may khỏi gai chậu trước trên, nâng cân đùi và cơ mông khỏi bề mặt phía ngoài của cánh chậu.
• Trong khi sửa chữa đoạn gẫy xương chậu, chú ý bảo tồn các cơ dính vào các mảnh xương gẫy tránh làm chết xương. • Trước khi đóng vết mổ, đặt một dẫn lưu vào khoảng sau xương mu và hố chậu trong qua khoảng tứ giác.
• Đính lại cân thành bụng tới mạc rộng trên cánh chậu bằng chỉ khâu chắc. • Đính lại cân cơ thẳng bụng vào xương mu.
• Đính lại mạc ngang và cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng vào dây chằng bẹn.
Hình 53. Đường mổ Letournel và Judet vùng chậu bẹn. A, đường rạch da. B, nguyên ủy của các cơ chậu và bụng được nâng lên khỏi mào chậu, đường nét đứt chỉ ra chỗ rạch qua cân bề mặt và cân cơ chéo bụng ngoài. C, thần kinh đùi bì ngoài được bộc lộ, và cân chéo ngoài được rạch. Cơ chậu được lật ra từ bản phía trong của xương chậu. Ống bẹn được mở ra bằng cách rạch cân cơ chéo bụng ngoài xuống dưới. Cơ chéo bụng trong, dây chằng bẹn, thừng tinh hoặc dây chằng tròn được bộc lộ.D, dây chằng bẹn được rạch và giải phóng gốc chung của cơ chéo bụng ngoài và cơ ngang bụng. E, Cân chậu mu phân tách hố cơ và hố mạch. F, cân chậu mu được rạch về hướng củ mu. G, mạch chậu trong được tách ra và kéo vào trong từ cân chậu mu. H, Ba phần khung chậu được bộc lộ trong quá trình tiếp cận. I, thần kinh đùi bì ngoài, cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi được kéo vào trong để bộc lộ hố chậu trong. J, vành chậu, củ mu được bộc lộ bằng cách kéo cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi ra ngoài, và kéo mạch chậu ngoài vào trong. K, bề mặt phía trong của nghành trên xương chậu và khớp mu được bộc lộ bằng cách giải phóng cơ thẳng bụng và kéo mạch chậu ngoài và thừng tinh hoặc dây chằng tròn ra ngoài.
...
Đường mổ vào chậu mu hai bên (Bilateral Ilioinguinal Approach)