Đường mổ vào vùng chậu bẹn (Ilioinguinal Approach)
Letournel and Judet
xương đùi, giữ gối gấp ít nhất 45 độ, tránh kéo căng thần kinh ngồi.
• Bắt đầu đường rạch qua mấu chuyển lớn và kéo dài lên trên đến chỗ dưới gai chậu sau trên 6 cm (hình 56 A). Mở rộng xuống phía dưới qua bề mặt phía trước đùi khoảng 10 cm nếu cần thiết.
• Tách cân căng đùi cùng với đường rạch da, tách cơ mông lớn theo các thớ cơ (Hình 56B). Bảo vệ các nhánh của thần kinh mông dưới chi phối cho phần trước trên của cơ mông lớn tránh cắt vào thần kinh này làm tổn thương phần cơ được chi phối bởi thần kinh này.
• Xác định và bảo vệ thần kinh ngồi chạy qua cơ tứ đầu đùi (hình 56 C), rạch các cơ xoay ngoài tại điểm bám của chúng vào mấu chuyển lớn, và lật chúng vào trong để bảo vệ thần kinh ngồi (hình 56 D). Giữ nguyên vẹn cơ tứ đầu đùi để bảo vệ nhánh lên của động mạch mũ đùi trong. Gân bám vào của cơ mông lớn vào xương đùi có thể được rạch để tăng cường bộc lộ.
• Nâng cơ mông nhỡ và cơ mông nhỏ dưới màng xương từ phía sau và ngoài của xương chậu. Kéo các cơ này có thể thực hiện bằng cách đóng vào xương chậu hai đinnh Steinmann vào điểm phía trên của khuyết ngồi lớn. Xác định và bảo vệ thần kinh và mạch mông trên ở khuyết ngồi lớn. Toàn bộ phần phía sau và cột trụ sau của ổ cối đã được bộc lộ. Hơn nữa có thể tăng cường bộc lộ bằng cách đục mấu chuyển lớn và lật các nguyên ủy của gân cơ khoeo từ ụ ngồi(Hình 56 E) .
• Đính lại mấu chuyển lớn với 2 vis 6,5 mm.
Hình 56. Đường mổ Kocher-Langenbeck vào phía sau. A, đường rạch da. B, Rạch cân căng đùi và cơ mông lớn theo đường nét rời. C, Cơ mông lớn được kéo và bộc lộ các cơ xoay ngắn, thần kinh ngồi và mạch mông trên. Nhánh lên của động mạch mũ đùi trong nằm phía dưới cơ tứ đầu đùi.D, Bao khớp được bộc lộ bàng cách tách và kéo ra sau nhóm cơ xoay ngoài ngắn. Cơ tứ đầu đùi được bảo tồn nguyên vẹn. Đục mấu chuyển lớn và kéo nguyên ủy gân cơ hố khoeo từ ụ ngồi để bộc lộ rộng hơn.
...
Đường mổ mở rộng vào ổ cối (Extensile Acetabular Approaches)
Bởi bộc lộ hoàn toàn cột trụ trước và cột trụ sau của ổ cối đòi hỏi hai đường mổ riêng biệt, vài phẫu thuật viên phát triển đường mổ mở rộng vào ổ cối tránh vấn đề nhiều đường mổ riêng biệt. Ở đây chúng tôi giới thiệu các đường mổ được cho là hữu ích nhất.
• Đặt bệnh nhân trên bàn rời nếu kéo đầu dài xương đùi là cần thiết. Nếu kéo giãn là không cần thiết, thì có thể dùng bàn mổ thông thường. Giữ gối ở tư thế gấp 45 độ, tránh kéo căng thần kinh ngồi.
• Bắt đầu đường rạch ở gai chậu sau trên kéo dài dọc theo mào chậu, qua gai chậu trước trên và kéo dài xuống phía dưới đến bề mặt trước ngoài đùi (hình 57A) .
• Nâng các cơ mông ở phía ngoài của cái chậu ra phía trước xa gai chậu trước trên. Tách vài nhánh sau của thần kinh đùi bì ngoài không thể tránh được, nhưng bảo vệ thân chính của thần kinh.
• Mở cân bao phủ mấu chuyển lớn và dọc cơ rộng ngoài.
• Tách lập, thắt, buộc và tách động mạch mũ đùi ngoài (hình 57 B).
• Phẫu tích ra phía sau khuyết ngồi lớn. Cẩn thận xác định và bảo vệ bó mạch thần kinh mông trên.
• Tách các gân của cơ mông nhỡ và mông bé, phẫu tích các cơ này từ bao khớp háng, và kéo chúng ra phía sau (hình 57C).
• Tách các gân các cơ hình quả lê, cơ bịt trong và điểm bám của chúng vào mấu chuyển lớn và nâng các cơ này khỏi bao khớp háng. Thần kinh ngồi thoát ra khỏi hố ngồi lớn dưới cơ hình quả lê và cần được bảo vệ. Đặt một dụng cụ vén cơ vào khuyết ngồi lớn , nhẹ nhàng kéo để bộc lộ cột trụ sau (hình 57D). Tránh kéo mạnh sẽ làm tổn thương thần kinh ngồi. Giữ nguyên vẹn cơ tứ đầu đùi để bảo vệ nhánh lên của động mạch mũ đùi trong.
• Mở khớp háng bằng cách cắt bao khớp vòng theo bờ ổ cối.
• Bộc lộ bề mặt trong của xương chậu, cột trụ trước như cách bộc lộ vào chậu đùi thông thường.
• Nâng các cơ bụng và cơ chậu khỏi mào chậu của xương chậu, tách điểm bám của cơ may dây chằng bẹn dưới màng xương từ gai chậu trước trên. Tách nguyên ủy hai đầu thẳng và chếch của cơ thẳng đùi để bộc lộ phần phía trước của bao khớp háng (hình 57 E). • Lúc đóng vết mổ, đính lại cơ thẳng đùi, cơ may và lớp cân của các cơ giạng và cân cơ căng mạc đùi bằng chỉ khâu qua xương. • Sửa chữa lại gân cơ mông nhỡ, cơ mông nhỏ theo giải phẫu.
Hình 57. Đường mổ Letourel và Judet vào chậu đùi. A, đường rạch da. B, Các cơ mông và cân căng đùi được nâng lên một phần và kéo ra sau. Mạch mũ đùi ngoài được tách lập. C, gân cơ mông nhỏ được cắt đứt khỏi bề mặt phía trước của mấu chuyển lớn.D, Gân cơ mông nhỡ được rạch một phần. D, lật cơ hình quả lê, cơ bịt trong, và các cơ mông để bộc lộ bề mặt ngoài của xương. E, bề mặt trong của xương chậu, bề mặt trước của ổ cối và khớp háng được bộc lộ hoàn toàn bằng cách kéo cơ chậu, cơ may và cơ thẳng đùi.
Đường mổ mở rộng vào chậu đùi (Extended Iliofemoral Approach)