1. Đại cương
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 75% số người bệnh ung thư giai đoạn tiến triển
* Một phân tích tình huống nhanh về nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở Việt Nam cho thấy kết quả tương tự: 79% ngườibệnh ung thư thơng báo có đau kể từ khi được chẩn đoán
* Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đau do ung thư thường khơng được điều trị hoặc ít được quan tâm đúng mức do một số nguyên nhân sau:
Các thầy thuốc còn thiếu đánh giá đúng mức độ đau mà người bệnh cảm nhận. Các thầy thuốc nghi ngờ thông báo về đau của người bệnh
Người bệnh đôi khi không thông báo đúng mức đau của họ vì họ cảm thấy sẽ có ít việc được giải quyết hoặc họ sợ phải dùng thuốc điều trị đau
2. Định nghĩa đau
Đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả về phương diện tổn thương mô học
3. Nguyên nhân gây đau trong ung thư:
3.1. Do tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng
Do chính bệnh ung thư: khối u làm tổn thương, xâm lấn, chèn ép tổ chức hay cơ quan của cơ thể
Do liên quan đến ung thư: tổn thương ung thư làm co cơ, sưng nề hạch bạch huyết Do điều trị ung thư: đau do di chứng xạ trị, hoá chất, phẫu thuật…
Do các bệnh kèm theo: tiểu đường, thoái hoá cột sống
3.2. Do các yếu tố tâm lý
Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc trạng thái lo lắng có thể gây đau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn và ngược lại đau thực thể mạn tính có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng.
Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể hoá, rối loạn chuyển hoá.
Trong một vài trường hợp, đau không thể giảm đi nếu các trạng thái trầm cảm, lo lắng hoặc các vấn đề tâm lý khác khơng được chẩn đốn và điều trị một cách đúng đắn
4. Phân loại đau
Có hai loại đau chính:
Đau cảm thụ: đau do kích thích các cảm thụ đau còn nguyên vẹn hoặc các thần kinh cảm giác điều hoà đau. Đau cảm thụ được chia thành 2 nhóm là đau thực thể và đau tạng
+ Đau thực thể: các cảm thụ đau ở da, mô mềm, cơ hoặc xương bị kích thích và đau thường được định khu. Đau ở da thường buốt, mạnh, bỏng rát hoặc nhói. Đau cơ thường âm ỉ. + Đau xương thường âm ỉ nhưng có thể trở nên đau buốt khi cử động
+ Đau tạng: các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích do di căn, chèn ép, sưng to, giãn căng. Đau này thường không khu trú và gây ra cảm giác bị dồn nén, chèn ép. Đau thần kinh: gây ra do tổn thương mơ thần kinh. Đau thần kinh thì bỏng rát hoặc như điện
giật. Đau còn biểu hiện là tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.
5. Đánh giá đau
Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh và đau phụ thuộc vào nhiều yếu tố: cường độ, thể loại tác nhân gây đau, vị trí tổn thương và ngưỡng chịu đựng của mỗi cá thể nên khó có thể ghi nhận, đánh giá hoặc đo mức độ đau bằng các kỹ thuật xét nghiệm cũng như thăm dò chức năng.
Để đánh giá đau trên lâm sàng áp dụng các phương pháp sau:
Hỏi bệnh: phải tạo cho người bệnh có trạng thái tâm lý tốt, hợp tác và trả lời chính xác các câu hỏi do thầy thuốc đặt ra để xác định được người bệnh có đau hay khơng, vị trí đau, tính chất đau và mức độ đau nhẹ vừa hay nặng.
Khám bệnh: Phát hiện các triệu chứng của đau, lý do đau như thay đổi nhiệt độ, co cứng, thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu phù nề, viêm loét, chèn ép, tắc nghẽn...
Đánh giá mức độ đau:
+ Thước đo hiển thị số (Visual Analogue Scale: VAS): Thước đo được chia thành 10 điểm từ 0 đến 10 (0 điểm: không đau, 10 điểm: là mức độ đau mà người bệnh không chịu đựng nổi). Người bệnh được hướng dẫn để tự chấm điểm đánh giá mức độ đau.
+ Thước đánh giá tỷ lệ hiển thị số (Numerical Rating Scale: NRS): Thước đo được chia thành 100 điểm từ 0 đến 100 (0 điểm: không đau, 100 điểm: là mức độ đau mà người bệnh không chịu đựng nổi). Người bệnh được hướng dẫn để tự chấm điểm đánh giá mức độ đau từ 0 đến 100. Ưu điểm: thước dễ sử dụng, ít sai số vì tỷ lệ chia thang điểm nhỏ chỉ bằng 1/10 của thước VAS.
+ Mức độ đau theo bậc thang của WHO: Đau được chia thành 3 bậc: 1, 2 và 3 tương ứng đau nhẹ, đau vừa và đau nặng theo mức độ điều trị và kiểm sốt đau. Đây là cách đánh giá đau có ý nghĩa lâm sàng và thực tiễn nhất. Phương pháp này dễ thực hiện và thuận tiện cho người thầy thuốc trong việc đánh giá và kiểm soát đau trong ung thư.
Bảng 13.1. Lượng hoá mức độ đau khi kết hợp các phương thức đánh
giá.
Theo WHO Theo Serlin, Nakamura Theo thang điểm VAS
Bậc 1 Đau nhẹ 1-4 điểm
Bậc 2 Đau vừa 5-7 điểm
Bậc 3 Đau nặng 8-10 điểm
6. Nguyên tắc điều trị đau
6.1. Các phương pháp điều trị đau do ung thư:
Điều trị chính bệnh ung thư bằng phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, nội tiết… để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh
Điều trị bằng các thuốc giảm đau: là biện pháp chủ yếu và theo bậc thang giảm đau của WHO * Phác đồ điều trị đau từng bước theo mức độ đau của WHO:
Bậc 1: Thuốc chống đau khơng có opioid, có hoặc khơng kết hợp với thuốc chống viêm khơng đặc hiệu, có hoặc khơng kết hợp với thuốc hỗ trợ đồng giảm đau.
Bậc 2: Thuốc có opioid dạng yếu, có hoặc khơng kết hợp với thuốc chống viêm khơng đặc hiệu, có hoặc khơng kết hợp với thuốc hỗ trợ đồng giảm đau.
Bậc 3: Thuốc chống đau dạng opioid đường uống hoặc tiêm, có hoặc khơng kết hợp với thuốc chống viêm khơng đặc hiệu, có hoặc khơng kết hợp với thuốc hỗ trợ đồng giảm đau.
Điều trị bằng các phương pháp khơng dùng thuốc như xoa bóp, châm cứu hay đặt máy kích thích liên tục chẹn dẫn truyền thần kinh, hay xạ trị giảm đau trong di căn xương. Mọi người bệnh bị đau đều cần được điều trị và hỗ trợ nhằm giảm sự chịu đựng về mặt thể chất, tinh thần và cải thiện chất lượng cuộc sống trong suốt q trình bệnh. Mục đích của việc xử trí đau là làm giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát, người bệnh cảm thấy thoải mái, hết đau và duy trì được các hoạt động thường nhật của mình. Tơn trọng và ghi nhận sự mô tả đau của người bệnh. Mỗi người bệnh sẽ có đáp ứng khác nhau với các biện pháp điều trị đau.
6.2. Điều trị đau bằng thuốc
6.2.1. Nguyên tắc chung
Đường dùng thuốc: đường uống được ưu tiên sử dụng hơn trừ khi người bệnh không thể uống được thuốc hoặc trừ khi đau quá nặng hoặc người bệnh q yếu, khơng cịn khả năng nuốt mà liệu pháp nhanh chóng và tích cực ngồi đường tiêu hố (như tiêm, dán hay đặt trực tràng) là cần thiết
Theo giờ: thuốc giảm đau cần được đưa đều đặn theo giờ để duy trì được nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát. Đặc biệt với những thuốc giảm đau có opioid, thường được đưa mỗi 4 đến 6 giờ, trừ dạng bào chế có tác dụng kéo dài.
Liều lượng
+ Liều đều đặn theo giờ: hay còn gọi là liều “thường xuyên”. Đưa thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải dùng trước khi liều trước hết tác dụng.
+ Liều đột xuất: hay còn gọi là liều “cứu hộ” là liều bổ sung vào liều “thường xuyên” để khống chế những cơn đau đột xuất. Thường bằng 1/6 tổng liều thường xuyên trong ngày. + Khi có trên 3 liều đột xuất trong ngày thì cần tính lại liều thường xun theo giờ
Cá nhân hố điều trị: mỗi người bệnh có sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ.
6.2.2. Sử dụng thang điểm giảm đau 3 bậc của WHO
Đau nhẹ (thang điểm bậc 1 của WHO): sử dụng các thuốc giảm đau không phải opioid. Cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh.Acetaminophen: Paracetamol uống,
Đau trung bình (thang điểm bậc 2 của WHO): Dùng thuốc giảm đau có opioid nhẹ hoặc liều thấp của opioid mạnh kèm theo hoặc không kèm theo một thuốc không phải opioid và cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh
Đau nặng (thang điểm bậc 3 của WHO): Sử dụng các opioid mạnh kèm theo hoặc không kèm theo thuốc không phải opioid, cân nhắc sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau nếu đau do thần kinh
Sử dụng opioid tác dụng ngắn cho đau mạn tính được cho liều “thường xun” để chúng có thể duy trì tác dụng giảm đau
Morphine: Nguyên tắc dùng phải dò liều, dùng liều thấp và tăng dần, không cho liều đột xuất. Đường uống: viên 10, 20, 30mg. Morphine tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: ống 10mg
Fentanyl: dùng phải dị liều, dùng liều thấp và tăng dần, khơng cho liều đột xuất. Durogesic miếng dán da ngực hoặc mặt trong đùi, phóng thích 25mcg/giờ và 50mcg/giờ; tác dụng kéo dài 72 giờ.
6.3. Một số phương pháp khác
6.3.1. Phẫu thuật
Có thể là phẫu thuật tạm thời, dẫn lưu, nối tắt, chỉnh hình, cắt bỏ một phần khối u và các tổn thương di căn trong những trường hợp không thể phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật cắt đường thần kinh dẫn truyền đau nếu định khu được.
Là phương thức điều trị hiệu quả cho đau do ung thư xương nguyên phát hoặc di căn.
Xạ trị chiếu ngoài bằng máy Co-60 hoặc máy gia tốc: khi tổn thương xương khu trú một vài ổ, không áp dụng cho các trường hợp ung thư di căn nhiều ổ.
6.3.3. Điều trị chống đau do ung thư di căn xương bằng thuốc phóng xạ:
Là phương thức xạ trị chuyển hóa bằng đồng vị phóng xạ nguồn hở: áp dụng được cho cả các trường hợp ung thư di căn xương nhiều ổ.
Các thuốc phóng xạ hướng xương dùng điều trị chống đau do ung thư là Phospho - 32 uống hoặc tiêm tĩnh mạch, Samarium 153, Strontium - 89.
LƯỢNG GIÁ
BÀI 2: NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI BỆNH
UNG THƯ
Mã bài: MĐ23. 02
I. Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầucâu:. câu:.
1. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), chăm sóc giảm nhẹ là cải thiện chất lượng cuộcsống của người bệnh và người nhà người bệnh thông qua sự ngăn ngừa và làm sống của người bệnh và người nhà người bệnh thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng bằng cách:
A. Nhận biết sớm B. Đánh giá toàn diện C. Điều trị đau
D. Kiểm soát các vấn đề khác thể lực, tâm lý, xã hội và tinh thần. E. Tất cả các ý trên
2. Định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ của Tổ chức Y tế Thế giới và của Bộ Y tế ViệtNam đều nhấn mạnh về: Nam đều nhấn mạnh về:
A.Đối phó lại sự chịu đựng đau đớn bằng cách phịng ngừa và làm giảm nó ở mọidạng dạng
B. Tập trung không chỉ vào những vấn đề thực thể mà còn những vấn đề về tâm lý, xã hội và tinh thần
C. Nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống D. Tất cả các ý trên
E. A và B
3.Đối tượng cần được chăm sóc giảm nhẹ:
A. Tất cả các người bệnh ung thư ở giai đoạn tiến triển B. Người bệnh ung thư có thể tử vong trong vịng 6 tháng
C. Bất kỳ người bệnh ung thư phải chịu đựng sự đau đớn, bất kỳ triệu chứng thực thể khác, hoặc những vấn đề về tâm lý xã hội mạn tính ở mức độ vừa đến nặng. D. Tất cả các ý trên
E. B và C
4. Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ bao gồm
B. Đẩy mạnh sự tuân thủ điều trị ung thư
C. Đẩy mạnh chất lượng cuộc sống của người bệnh D. Tất cả các câu trên
E.B và C
5. Chăm sóc giảm nhe nên được bắt đầu:
A. Khi người bệnh được chẩn đoán B. Khi bệnh ung thư giai đoạn cuối C. Trong suốt quá trình điều trị D. Tất cả các ý trên
6. Chăm sóc giảm nhẹ có thể được cung cấp tại
A. Tại nhà
B. Phòng khám ngoại trú C. Bệnh viện
D. A và B
E. Tất cả các ý trên
7. Những việc cần làm trong chăm sóc giảm nhẹ
A. Khơng ngừng làm dịu đau đớn và các triệu chứng khác B. Hỗ trợ về tâm lý và xã hội:
C. Tiên đoán và lập kế hoạch giải quyết những triệu chứng tiềm tàng và những vấn đề tâm lý xã hội có thể xảy ra trong tương lai
D. Bảo vệ người bệnh khỏi những can thiệp y tế khơng thích hợp hoặc khơng mong muốn như những điều trị duy trì sự sống một cách quá mức.
E. Tất cả các ý trên
8. Làm dịu đau đớn (nguyên tắc cơ bản nhất và mệnh lệnh lương tâm của ngườithầy thuốc) phải kiểm soát tốt những yếu tố nào: thầy thuốc) phải kiểm soát tốt những yếu tố nào:
A.Đau
B. Những triệu chứng thực thể khác
C. Những triệu chứng tâm lý như trầm cảm hoặc lo lắng
D. Sự đau khổ về xã hội như sự cơ lập, khơng nhà cửa và q nghèo đói. E. Sự đau khổ về tinh thần như mất sự tin tưởng và tính thương u trước đó. F. Tất cả các yếu tố trên
9. Hỗ trợ về tâm lý và xã hội trong chăm sóc giảm nhẹ bao gồm:
A. Giúp người bệnh sống càng tích cực càng tốt và chuẩn bị cho cái chết
B. Giúp người bệnh tiếp cận các dịch vụ lâm sàng và tiếp tục tuân thủ các chế độ điều trị đặc hiệu
C. Giúp người bệnh sắp chết chuẩn bị cho cái chết
D. Giúp gia đình người bệnh đương đầu với tình trạng bệnh tật của người thân và khi người thân chết.
E. Tất cả các ý trên F. A + B + C
10. Chăm sóc giảm nhẹ tốt nhất được thực hiện bởi một nhóm nhân viên đa ngành”với người bệnh là trung tâm bao gồm: với người bệnh là trung tâm bao gồm:
A. Nhân viên y tế: bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên y tế cộng đồng B. Thành viên trong gia đình
C. Tất cả các ý trên
D. Người hỗ trợ đồng đăng và/hoặc người tự nguyện E. A+B +D
Tình huống 1:
Họ tên NB: Hoàng Văn Thành. Tuổi: 61. Giới. Nam. Số giường: 1119 Phịng/buồng: T11B
Địa chỉ: Thơn Lan Chiếu, Xã Liên Phương, Thành phố Hưng Yên Tỉnh Hưng Yên Nghề nghiệp: Hưu trí………………………………………………………… Ngày vào viện:10/10/2018
Lý do vào viện: Theo hẹn để điều trị hóa chất Chẩn đốn: K phổi (M) não, xương
Đang điều trị ngày 27/02/2020
Tiền sử: Bản thân và gia đình (Chưa phát hiện gì)
Qúa trình bệnh: Năm 2019 Người bệnh được chẩn đoán K phổi (P) di căn não. GPB: Ung thư biểu mô tuyến. Đột biến EGFR (+) exon 21 đang được điều trị Tareva
Nhận định: 27/2/2020 NB tỉnh tiếp xúc tốt
- Đau đầu âm ỉ, đau cột sống vùng thắt lưng - Phổi phải thơng khí giảm
Natri clorua 0,9% 250ml (FKB) x 1chai truyền dịch tĩnh mạch chia 1lần Osmofuldin 20% 250 ml x 1Chai Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần 2. Solu- Medrol 40mg x 1Lọ Thuốc tiêm tĩnh mạch chia làm 1 lần Gastrofulgite x3 gói Thuốc chia làm 3 lần
Ultracet 325/37,5mg x 2Viên thuốc chia làm 2 lần Lyrica 75mg x 3Viên Thuốc uống chia làm 3 lần
11. Đau do ung thư thường khơng được điều trị hoặc ít được quan tâm đúng mức domột số nguyên nhân sau: một số nguyên nhân sau:
A. Các thầy thuốc còn thiếu đánh giá đúng mức độ đau mà người bệnh cảm nhận. B. Các thầy thuốc nghi ngờ thông báo về đau của người bệnh
C. Người bệnh đôi khi không thơng báo đúng mức đau của họ vì họ cảm thấy sẽ có ít việc được giải quyết hoặc họ sợ phải dùng thuốc điều trị đau