PCV7 PCV10 PCV13 PPSV23
Số lượng kiểu typ
huyết thanh 5 5 7 11
Typ huyết thanh bao phủ trong vắc xin 19F, 6B, 23F, 14, 18 19F, 6B, 23F, 14, 18 19F, 6B, 23F, 14, 18, 19A, 3 19F, 6B, 23F, 14, 18, 19A, 3, 11, 17F, 10A, 15B/C Tuổi <1 tuổi 127 86(67,7%) 86(67,7%) 89(70,1%) 113(89%) <2 tuổi 238 174(73,1%) 174(73,1%) 179(75,2%) 213(89,5%) <3 tuổi 287 209(72,8%) 209(72,8%) 215(74,9%) 251(87,5%) <4 tuổi 315 232(73,7%) 232(73,7%) 239(75,9%) 278(88,3%) <5 tuổi 331 243(73,4%) 243(73,4%) 251(75,8%) 291(87,9%) Giới Nam 193 146(75,6%) 146(75,6%) 151(78,2%) 172(89,1%) Nữ 138 97(70,3%) 97(70,3%) 100(72,5%) 119(86,2%)
Hình 3.13. Tỷ lệ bao phủ các typ huyết thanh trong vắc xin theo theo giới và tuổi
Tại Trung Quốc tỷ lệ bao phủ các typ huyết thanh phế cầu phân lập ở trẻ em được bao phủ bởi vắc xin PCV10 là 52,3%, PCV13 là 68,4% và PPSV23 là 65,5%. Sở dĩ vắc
243(73.4%) 243(73.4%) 251(75.8%) 291(87.9%) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% PCV7 PCV10 PCV13 PPSV23
<1 tuổi <2 tuổi <3 tuổi <4 tuổi
vắc xin lại có tỷ lệ lưu hành cao, chỉ đứng sau typ 19F. PCV13 có bổ sung typ 19A nên được chọn để áp dụng tiêm cho trẻ bắt đầu từ năm 2017 tại Trung Quốc [27].
So sánh với nghiên cứu về tỷ lệ bao phủ các typ huyết thanh trong vắc xin cộng hợp đa giá sử dụng cho trẻ ở các nước Đông Nam Á năm 2000 - 2014 cho thấy trước khi áp dụng tiêm vắc xin PCV7, mức độ bao phủ các typ huyết thanh lưu hành bởi vắc xin PCV7 ở Hồng Kông, Singapore và Đài Loan lớn hơn 80%; Nhật Bản, Hàn Quốc và Thái Lan từ 80% đến 60%, và Trung Quốc dưới 60%. Sau khi triển khai vắc xin, kiểu typ huyết thanh chiếm nổi trội cũng như mức độ bao phủ vắc xin thay đổi. Độ bao phủ của serotype PCV7 đã giảm 30% ở Hàn Quốc và 32% ở Đài Loan sau 7 năm sử dụng vắc xin, 34% ở Hồng Kông sau 5 năm, 6 năm ở Thái Lan sau bốn năm, 16% ở Nhật sau 3 năm, và không thay đổi ở Trung Quốc [151]. Sở dĩ có sự khác biệt giữa các quốc gia về tỷ lệ bao phủ các typ huyết thanh bởi vắc xin là do các quốc gia có thời điểm triển khai vắc xin là khác nhau hoặc tỷ lệ trẻ được tiêm chủng giữa các quốc gia là khác nhau.
Tại Việt Nam đang trong giai đoạn nghiên cứu tìm kiếm một loại vắc xin hiệu quả nhất để đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia. Vắc xin PCV10 hiện được tiêm cho trẻ theo nhu cầu và một số các nghiên cứu đang tiến hành thử nghiệm lâm sàng đối với vắc xin này. Theo kết quả nghiên cứu về tỷ lệ bao phủ các typ huyết thanh thì vắc xin PCV7 và PCV10 có hiệu quả bao phủ như nhau, cùng là 73,4%. Như vậy nếu vắc xin PCV10 được triển khai tiêm chủng cho trẻ ở Việt Nam, thì nó sẽ bảo vệ được 73,4% các typ huyết thanh đang lưu hành. Ngồi ra vai trị của nó cịn làm giảm đáng kể sự lưu hành các chủng kháng kháng sinh trong cộng đồng mà chúng tơi sẽ trình bày trong mục tiêu 3. Tuy nhiên, vắc xin PCV13 có tỷ lệ bao phủ cao hơn (75,8%). Tỷ lệ cao tuy khơng nhiều nhưng vắc xin PCV13 có khả năng bảo vệ thêm được typ huyết thanh 19A và 3. Đã có nhiều báo cáo cho thấy các bệnh xâm lấn gây ra bởi các typ huyết thanh không bao gồm trong vắc xin PCV7 kháng penicillin tăng lên và hầu hết các chủng kháng kháng sinh hiện nay được gây ra bởi typ 19A [63, 70, 87, 101]. Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của các chủng mang typ huyết thanh 19A gây đa kháng kháng sinh là nguyên nhân của bệnh viêm màng não và các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn nghiêm trọng [69, 118], bệnh viêm xương chũm do phế cầu và là nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị các bệnh viêm tai giữa
[121]. Như vậy về khả năng bao phủ các typ huyết thanh thì vắc xin PCV13 sẽ có hiệu quả nhất trong số các loại vắc xin hiện có.
Vắc xin PCV có hiệu quả trong việc bảo vệ sự nhiễm khuẩn S. pneumoniae mang
typ huyết thanh có trong vắc xin và sự bao phủ các typ huyết thanh có thể được sử dụng để dự đoán hiệu quả của vắc xin. PCV13 đã được cấp phép để sử dụng như là một thay thế cho PCV7. Hiệu quả dự đoán khi tiêm cho bệnh nhi ở 7 nước/vùng lãnh thổ Đông và Đông Nam Á dao động từ 62% đến 90%. Hạn chế lớn nhất của PCV là cần phải có thơng tin giám sát thường xuyên và xu hướng biến động các typ huyết thanh lưu hành để chọn được một loại vắc xin có hiệu quả bảo vệ rộng hơn. Tuy nhiên, việc lựa chọn công thức các typ huyết thanh để phát triển một “phiên bản” PCV mới là một quá trình phức tạp. Bên cạnh việc cập nhật thông tin về phân bố serotype, các yếu tố khác cũng được xem xét, chẳng hạn như tính miễn dịch của thành phần mới, sự tương tác của nó với các thành phần khác của vắc xin, khó khăn trong sản xuất và kết quả của các thử nghiệm lâm sàng. Chi phí có thể rất cao để có thể sản xuất được một loại vắc xin mà bao gồm các serotype ưu thế của tất cả các vùng, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và các nước kém phát triển, nơi có tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ cao, lại thiếu nguồn lực thực hiện giám sát quốc gia về sự phân bố các typ huyết thanh của S. pneumoniae. Để khắc
phục những hạn chế này, cách tiếp cận hiệu quả nhất là phát triển một loại vắc xin có thể phịng được tất cả các typ huyết thanh. Đã có một số các nghiên cứu tìm ra một loại vắc xin thay được sản xuất dựa trên các protein phế cầu, các chủng vi khuẩn tái tổ hợp chứa protein phế cầu hoặc các chủng phế cầu bất hoạt. Thế hệ vắc xin phế cầu mới này có thể cung cấp sự bảo vệ phổ quát chống lại nhiễm trùng cho tất cả các serotype của S. pneumoniae [151].
3.4. TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN Streptococcus pneumoniae pneumoniae
3.4.1. Kết quả tỷ lệ phân bố gen kháng kháng sinh bằng PCR đa mồi
Trong số 331 trẻ nhiễm bệnh do phế cầu khuẩn, có 298 trẻ mang gen pbp1A biến
pbp2b_BĐ chiếm số lượng và tỷ lệ tương ứng là 317(95,8%) và 316(95,5%). Tỷ lệ mang
gen ermB là 286(86,4%) và thấp nhất là tỷ lệ mang gen mefA là 130 (39,3%). Bảng 3.5. Tỷ lệ phân bố gen kháng kháng sinh
pbp1A_BĐ pbp2x_BĐ pbp2b_BĐ MefA ErmB
Khu vực p-value 0,03 0,011 0,029 0,027 0,001 Khánh Hoà 154 94,2% 98,7% 98,1% 33,8% 90,9% Hải Dương 77 89,6% 96,1% 96,1% 51,9% 74% Bạch Mai 100 84% 91% 91% 38% 89% Tuổi ≤ 2 tuổi 238 90,3% 97,1% 97,1% 36,6% 89,9% >2 tuổi 93 89,2% 92,5% 91,4% 46,2% 77,4% Giới p-value 0,22 0,51 0,34 0,1 0,93 Nam 193 91,7% 96,4% 96,4% 43% 86,5% Nữ 138 87,7% 94,9% 94,2% 34,1% 86,2% Tổng 331 298(90%) 317(95,8%) 316(95,5%) 130(39,3%) 286(86,4%)
Tính đề kháng penicillin được nghiên cứu rất nhiều ở Streptococcus pneumoniae
cũng như một số Streptococcus spp gây bệnh khác [67, 93, 152]. Theo hướng dẫn của Hội đồng quốc gia về tiêu chuẩn phòng thí nghiệm lâm sàng (the National Committee for Clinical Laboratory Standards-NCCLS), các chủng phế cầu nhạy cảm với penicillin thường nhạy cảm với các kháng sinh beta-lactam khác. Do vậy tình trạng kháng penicillin thường được sử dụng để dự đoán mức độ kháng của nhóm kháng sinh beta-lactam ở
S.pneumoniae [20]. Tỷ lệ kháng penicillin ở phế cầu tại Pháp là kết quả của sự gia tăng
mức độ sử dụng amoxicillin, cefotaxime và ceftriaxone [52]. Sự biến đổi protein gắn với penicillin (PBPs) làm giảm ái lực đối với kháng sinh là cơ chế chủ yếu giúp vi khuẩn kháng kháng thuốc. Những biến đổi này là do đột biến điểm và/hoặc thể khảm (mosaic) trong các gen pbp2X, pbp2B, và đôi khi pbp1A [109]. Các gen pbp đột biến tạo nên các
kết chéo với các lớp peptidoglycan tạo thành tế bào nhưng giảm ái lực với nhóm kháng sinh chứa vịng lactam, giúp vi khuẩn kháng lại với kháng sinh. Trung bình ở châu Á, có 52,4% số chủng S.pneumoniae khơng nhạy cảm với penicillin (23% mức trung gian và
29,4% kháng hồn tồn). Trong đó Việt Nam có tỷ lệ cao nhất (92%) [147]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ mang gen đột biến pbp2B và pbp2X lên tới trên 95%. Tỷ lệ mang gen kháng kháng sinh cũng tương ứng với tỷ lệ kháng kháng sinh penicillin trong nghiên cứu này cũng lên tới 94,3% với 60,7% kháng ở mức trung gian và 33,5% kháng hoàn toàn. Tỷ lệ kháng trung gian cao tương ứng với tỷ lệ mang kiểu gen kháng kháng sinh cao, dẫn tới xu hướng dịch chuyển kháng sinh nhóm penicillin mức trung gian sang nhóm kháng hồn tồn. Kháng kháng sinh nhóm penicillin thường kéo theo đa kháng với những kháng sinh nhóm beta-lactam khác [147].
Đối với gen ermB kháng kháng sinh nhóm macrolide, lincosamid, tetracyclin bằng cách tổng hợp enzyme có khả năng methyl hóa cấu tử ribosom 50S làm giảm ái lực gắn kết với kháng sinh dẫn tới quá trình dịch mã tổng hợp protein của vi khuẩn vẫn diễn ra bình thường. Một cơ chế khác giúp vi khuẩn đề kháng với nhóm kháng sinh macrolide là nhờ các bơm đẩy thuốc phụ thuộc năng lượng được quy định bởi gen mefA (energy
dependent efflux pumps). Gen mefA có tỷ lệ thấp cho thấy cơ chế kháng kháng sinh nhóm macrolide diễn ra chủ yếu do con đường ức chế quá trình sinh tổng hợp protein do gen
ermB quy định. Trong tổng số 331 chủng phế cầu có tới 286 chủng mang gen ermB
(86,4%), tương đồng với tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm macrolide tăng cao được trình bày ở phần sau (mục 3.4.2).
Đối với cơ chế kháng kháng sinh nhóm macrolide, con đường ức chế quá trình dịch mã được quy định bởi ermB là cơ chế chính ở hầu hết các quốc gia châu Á và châu
Âu và cũng đang gia tăng ở Hoa Kỳ trong thời gian gần đây [64], trong khi đó gen mefA
vẫn chiếm ưu thế ở Canada [95]. So với nghiên cứu trước đây của ANSORP, tỷ lệ mang gen ermB đã tăng ở các nước châu Á [146]. Một phát hiện thú vị là tỷ lệ lưu hành các
chủng phế cầu mang cả hai gen ermB và mefA ở Hàn Quốc (43,3%) và Việt Nam (41,0%) luôn cao trong khi tỷ lệ hiện nhiễm ở một số nước khác tăng vượt trội như Hồng Kông tăng lên (8,9% năm 1998 đến 2001 đến 26,4%), Đài Loan (0% năm 1998 đến năm 2001
lên 21,4%) và Thái Lan (0% trong năm 1998 đến năm 2001 lên 11,7%) [146]. Các nguyên nhân chính dẫn đến sự đề kháng macrolide cao ở các nước châu Á sẽ là việc lạm dụng macrolide trong thực hành lâm sàng và sự lan rộng dòng vi khuẩn mang gen kháng macrolide qua quá trình chọn lọc kháng sinh. Với tình hình dịch tễ học kháng kháng sinh như vậy, kinh nghiệm sử dụng phác đồ điều trị macrolide đơn dòng cho các bệnh viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi do phế cầu khác không phải là sự lựa chọn thích hợp ở nhiều nước châu Á, nơi có thể gây ra thất bại trong liệu pháp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn.
Ở hầu hết các kiểu gen, tỷ lệ chủng mang gen kháng kháng sinh cao nhất được xác định ở BVĐK Khánh Hồ sau đó là Hải Dương và Bạch Mai. Tỷ lệ chủng mang gen
mefA ở Hải Dương cao hơn hẳn các khu vực khác, chiếm 51,9%, tỷ lệ này ở Bạch Mai và
Khánh Hoà lần lượt là 38% và 33,8%. Sự khác biệt trong phân bố kiểu gen kháng kháng sinh theo khu vực là có ý nghĩa thống kê với giá trị p đều nhỏ hơn 0,05.
Sự phân bố kiểu gen kháng kháng sinh pbp ở nam là từ 91,7%-96,4%, ở nữ có tỷ lệ thấp hơn nam chỉ từ 87,7% - 94,9%, tuy nhiên sự khác biệt này là ngẫu nhiên khơng có ý nghĩa.
Ngoại trừ gen mefA, tỷ lệ chủng mang các gen kháng kháng sinh nhóm beta-lactam và macrolide phân lập ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi cao hơn ở nhóm trên 2 tuổi. Ở nhóm dưới 2 tuổi tỷ lệ chủng mang gen pbp dao động từ 90,3%-97,1%, trong khi tỷ lệ này chỉ từ 89,2- 92,5% ở nhóm trẻ trên 2 tuổi. Tỷ lệ chủng mang gen ermB phân lập ở trẻ dưới 2 tuổi và
trên 2 tuổi tương ứng là 89,9% và 77,4%.
3.4.2. Kết quả tình trạng kháng kháng sinh theo kiểu hình bằng kỹ thuật nồng độ ức chế tổi thiểu
3.4.2.1. Tình trạng kháng kháng sinh ở cả 3 bệnh viện thuộc khu vực nghiên cứu
Sự xuất hiện các chủng S. pneumoniae kháng kháng sinh ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào hai yếu tố người bệnh và tác nhân gây bệnh. Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đảm bảo tính kinh tế trong điều trị. Bên cạnh đó việc kê đơn khơng
đủ liều cũng sẽ dẫn đến thất bại điều trị và làm gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã lựa chọn phương pháp ức chế tối thiểu để xác định tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae. Bên cạnh xác định được tỷ lệ
các chủng vi khuẩn nhạy cảm và kháng kháng sinh, còn xác định được nồng độ tối thiểu cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn, từ đó làm cơ sở để lựa chọn các mức liều trong điều trị.
Ba trăm ba mươi mốt chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập từ bệnh nhi được tiến
hành xác định khả năng nhạy cảm kháng sinh bằng kỹ thuật ức chế tối thiểu MIC với 15 loại kháng sinh đại diện cho 8 nhóm kháng sinh (penicillin, cephalosporin, carbapenem, macrolide, lincosamid, phenicol, tetracyclin và quinolon) được lựa chọn dựa trên phác đồ điều trị của Bộ Y tế trong điều trị các bệnh do S. pneumoniae và theo gợi ý của CLSI [2, 30]. Để đảm bảo độ chính xác của quy trình, phải kiểm tra chất lượng của mơi trường sau khi pha và hoạt tính của kháng sinh thử nghiệm. Chủng chuẩn quốc tế S. pneumoniae
ATCC49619 phải được thử nghiệm song song với các chủng thử nghiệm.
Bảng 3.6. Tình trạng kháng sinh của các chủng S. pneumoniae (n = 331)
Kháng
sinh Range MIC50 MIC90
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)
S I R pcg 0.016-32 1 4 19(5,7%) 201(60,7%) 111(33,5%) ampc 0.016-32 1 4 293(88,5%) 16(4,8%) 22(6,6%) amp 0.016-128 1 8 110(33,2%) 56(16,9%) 165(49,8%) cav 0.008-16 0.5 2 285(86,1%) 19(5,7%) 27(8,2%) cxm 0.016-64 2 8 124(37,5%) 46(13,9%) 161(48,6%) ctx 0.008-4 0.5 2 165(49,8%) 122(36,9%) 44(13,3%) cfpm 0.032-4 1 2 264(79,8%) 65(19,6%) 2(0,6%) ipm 0.008-1 0.25 0.5 120(36,3%) 203(61,3%) 8(2,4%) em 0.008->129 32 128 61(18,4%) 12(3,6%) 258(77,9%) azm 0.064->129 64 >129 57(17,2%) 11(3,3%) 263(79,5%) cam 0.032->129 32 >129 55 (16,6%) 16(4,8%) 260(78,5%) cldm 0.008->129 128 >129 88(26,6%) 19(5,7%) 224(67,7%) cp 1-32 4 16 194(58,6%) - 137(41,4%) tc 0.125-128 16 64 68(20,5%) 5(1,5%) 258(77,9%) cpfx 0.032-32 0.5-1 1 7(2,1%) 309(93,4%) 15(4,5%)
Kết quả ở Bảng 3.6 cho thấy đã có sự dịch chuyển sang nhóm giảm nhạy cảm (60%) và kháng (33,5%) đối với penicillin, và tỷ lệ kháng là 49,8% đối với ampicillin (MIC, 2g/ml) ở cả 3 khu vực nghiên cứu. Tuy nhiên trong nhóm penicillin, vẫn cịn
88,5% nhạy cảm với amoxicillin (MIC, 2g/ml) và 89,6% còn nhạy cảm với
amoxicillin-clavunalic (MIC, 2/1g/ml). Chỉ có 5,7% số chủng S. pneumoniae cịn nhạy cảm với penicillin và 33,2% nhạy cảm với ampicillin. Nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn S. pneumoniae đối với kháng sinh nhóm penicillin ở mức thấp với MIC50 từ 0,5-
1g/ml và MIC90 từ 2-8 g/ml.
Theo phiên giải kết quả của hướng dẫn CLSI M100 26th(2016), đối với các chủng khơng viêm màng não thì ngưỡng giá trị MIC trong thử nghiệm kháng sinh penicillin có sự khác biệt, các chủng phế cầu nhạy với penicillin khi MIC 2g/ml, kháng trung gian khi MIC = 4g/ml và kháng hoàn toàn khi MIC 8g/ml. Khi sử dụng giá trị này tỷ lệ
phế cầu nhạy với penicillin là 297/331 (89,7%), kháng trung gian là 25/331 (7,5%) và kháng hoàn toàn là 9/331 (2,7%). Nếu phiên giải kết quả như vậy thì tỷ lệ phế cầu kháng penicillin giảm xuống bất thường so với những cơng bố về tình trạng kháng kháng penicillin tại Việt Nam và các nước trên khu vực [72, 74, 117, 147].
Tỷ lệ nhạy cảm với nhóm kháng sinh cephalosporin tăng từ thế hệ thấp tới thế hệ cao. Chỉ có 37,5% cịn nhạy cảm với cefuroxime (thế hệ II), tăng dần ở cefotaxime (thế hệ III) là 49,8% và 70,8% ở cefepime (thế hệ IV). Tỷ lệ kháng của cefotaxime thấp (13,3%) nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm lại khá cao (36,9%). Đề kháng ở nhóm carbapenem (đại diện