Một số kháng sinh nhóm beta-lactam có tỷ lệ kháng thấp như penicillin G, cefotaxim hoặc kháng sinh thế hệ cao và mạnh như cefepim, imipenem, ciprofloxacin nhưng lại có tỷ lệ kháng ở mức trung gian rất cao. Tỷ lệ kháng kháng sinh của ciprofloxacin, imipenem và cefepim tương ứng là 4,5%, 2,4%, 0,6% nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm tương ứng lên tới 93,4%, 61,3% và 19,6%. Điều này dự báo khả năng dịch chuyển từ nhóm giảm nhạy cảm sang nhóm kháng hồn tồn. Các loại kháng sinh này sẽ có khả năng gia tăng tính kháng trong tương lai gần. Dự báo cho các nhà điều trị khả năng gia tăng các chủng kháng thuốc nếu khơng có liệu pháp sử dụng kháng sinh hợp lý. Một trong các biện pháp làm giảm nhẹ xu hướng kháng kháng sinh đó là phối hợp kháng sinh đối với loại có tỷ lệ kháng trung gian cao hoặc luân phiên chuyển đổi sang nhóm kháng kháng sinh khác. Một số kháng sinh nhóm beta-lactam như amoxicillin, amoxicillin/clavulanic, cefepim có tỷ lệ nhạy cảm cao tương ứng là 88,5%, 86,1% và 79,8%. Đây là các kháng sinh có thể điều trị hiệu quả các bệnh phế cầu.
Tỷ lệ kháng penicillin ngày càng tăng ở châu Á trong các công bố gần đây ở Hồng Kông [74], Đài Loan [72] và Việt Nam [117]. Trung bình ở châu Á, có 52,4% số chủng
S.pneumoniae không nhạy cảm với penicillin (23% mức trung gian và 29,4% kháng hoàn
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% Tỷ lệ % Kháng sinh %I %R
toàn). Tỷ lệ này có rải rộng giữa các quốc gia, thấp nhất là Ấn Độ (7,8%) và cao nhất là Việt Nam (92%) [147]. Đáng chú ý nhất là sự tăng đột biến tỷ lệ các chủng phế cầu kháng penicillin ở thành phố Hồ Chí Minh, 92% các chủng phân lập từ bệnh phẩm khơng nhạy cảm với penicillin trong đó 71% kháng hồn tồn với giá trị MIC ≥2 µg/ml. Đây là một sự gia tăng đáng báo động về kháng penicillin ở mức cao. Bởi các nghiên cứu trước đây của ANSORP cho thấy chỉ 32,6% (1996-1997) và 12,2% (1998-1999) đã kháng hoàn toàn penicillin trong một bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh [147]. Mặc dù trong phạm vi nhỏ song số liệu cho thấy sự gia tăng đột ngột khả năng đề kháng penicillin của các chủng phế cầu khuẩn cầu trong khu vực này. Nghiên cứu khác tại Hải Phịng năm 2007, có 77% số chủng kháng penicillin (74% ở mức trung gian và 3% kháng hoàn toàn), 71% kháng erythromycin và 58% kháng với cefuroxime [65]. So với nghiên cứu của chúng tơi thì tình trạng kháng sinh tăng vượt trội với 94,3% kháng penicillin, 81,6% kháng erythromycin và 63,5% kháng cefuroxime ở mức trung gian và kháng hoàn tồn.
Tỷ lệ gia tăng tính kháng kháng sinh nhóm macrolide nổi lên ở nhiều nước. Mạng lưới giám sát về kháng kháng sinh khu vực Asian (The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens - ANSORP) đã thực hiện nghiên cứu giám sát trên 2.184 chủng
S.pneumoniae phân lập từ bệnh nhân từ 60 bệnh viện ở 11 nước Asian từ năm 2008 đến
2009 đã phát hiện đáng chú ý đầu tiên là sự gia tăng macrolide [84]. Các nghiên cứu trước đây của ANSORP cho thấy nhiều quốc gia châu Á có khuynh hướng đề kháng macrolide cao hơn nhiều so với các nước phương Tây [90, 147]. Nghiêm trọng hơn là mức độ kháng macrolide tăng lên đáng kể với giá trị MIC90 rất cao (64 đến ≥128 μg/ml) ở Trung Quốc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, Sri Lanka, Đài Loan, Thái Lan và Việt Nam [84]. Kháng kháng sinh erythromycin của các chủng S.pneumoniae lưu hành tại châu Á là 72,7%; trong đó cao nhất là Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%) và Việt Nam (80,7%). Giá trị MIC90 tại các nước này đều trên 32 µg/ml. Tỷ lệ các chủng đa kháng kháng sinh (Multidrug resistance - MDR) là 59,3% ở các nước Asian [81]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 81,5% số chủng kháng erythromycin (I:3,6%; R: 77,9%), 82,8% kháng với azithromycin (I:3,3%; R:79,5%). Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu tại Hải Phịng với trên 83% kháng với nhóm macrolide [1].
Trong khi sự phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, Việt Nam đã ở mức báo động với tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất khu vực châu Á [147]. Nếu khơng có biện pháp phịng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường. Trong ngày sức khỏe thế giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra hành động chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” - Không hành động hôm nay ngày mai sẽ khơng có thuốc chữa [2].
Việt Nam thuộc nhóm nước có mơi trường sống ô nhiễm và bệnh tật xuất hiện ngày càng nhiều. Chỉ số đánh giá hiệu quả hoạt động bảo vệ môi trường (Enviroment Performance Index- EPI) do trường đại học Yales xây dựng và công bố hàng năm đã xếp Việt Nam đứng thứ 132/180 vào năm 2018 [171]. Trong khi đa số người dân Việt Nam lại có thói quen ăn uống tùy tiện, sinh hoạt không khoa học tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển. Khi bị bệnh không đến bác sĩ mà tự ý mua thuốc hoặc sử dụng phương pháp chữa truyền miệng, tham khảo qua các trang mạng xã hội khơng chính thống, đặc biệt là sử dụng thuốc liều cao để cắt cơn nhanh. Bên cạnh việc kê đơn thuốc của bác sĩ một cách hợp lý thì truyền thơng cho người dân đóng vai trị rất quan trọng. Chúng ta phải biết rằng mỗi một lần điều trị bằng kháng sinh là một lần tác động vào sự cân bằng của hệ sinh vật bình thường của cơ thể. Vi khuẩn nhạy cảm sẽ bị chết, vi khuẩn đề kháng phát triển mạnh về số lượng gây mất cân bằng hệ vi sinh dẫn tới gây bệnh và gia tăng tính kháng thuốc.
Tuy vậy việc đóng góp vào sự gia tăng tính kháng thuốc không chỉ là trách nhiệm của người dân trong sử dụng thuốc, khả năng của bác sĩ trong kê đơn, một vấn đề lớn chúng tôi muốn đề cập ở đây là trách nhiệm và tầm quan trọng của các nhà quản lý dược phẩm. Quản lý dược phẩm của Việt Nam vẫn cịn nhiều bất cập. Cơng tác đầu thầu thuốc chữa bệnh chưa minh bạch vẫn còn tồn tại lợi ích nhóm. Bên cạnh đó, nền kinh tế ngày càng phát triển kéo theo sự phát triển không ngừng của ngành cơng nghiệp dược phẩm. Ngày càng có nhiều chiêu thức tiếp thị đầy hấp dẫn của các hãng dược phẩm, trong số đó khơng thể khơng nhắc tới những khoản lợi nhuận bán thuốc mà bác sĩ được hưởng nếu như kê đơn thuốc thương mại, biệt dược của hãng đó. Tình trạng này khơng những gây
thất thoát lớn tài sản của Nhà nước, chi phí chữa bệnh của người dân mà cịn dẫn đến khả năng người dân không được sử dụng thuốc chất lượng tốt nhất, gây ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị và làm gia tăng tính kháng thuốc trong cộng đồng.
Nguyên nhân ngồi y tế nhưng góp phần đặc biệt quan trọng là việc sử dụng tràn lan kháng sinh trong thực hành sản xuất nông nghiệp gây hậu quả nghiêm trọng. Tại phần lớn các cơ sở chăn nuôi gia súc, gia cầm của nhà nước cũng như các hộ chăn nuôi cá thể đều dùng kháng sinh, kể cả kháng sinh chữa bệnh cho người được trộn vào thức ăn hàng ngày để phịng bệnh cho vật ni.
Trong cuộc chạy đua giữa việc phát minh ra kháng sinh mới của con người và sự kháng kháng sinh của vi khuẩn thì vi khuẩn ln giành phần thắng. Vì vậy, để phát huy hiệu quả và ngăn ngừa vi khuẩn kháng kháng sinh chúng ta phải thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý, sự chung tay đóng góp từ các ngành, các cấp, từ các nhà quản lý và từ chính chúng ta.
3.4.2.2. So sánh tình trạng kháng kháng sinh giữa các bệnh viện
Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phịng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết. Mơ hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Vì vậy, mỗi địa phương cần phải có được các số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh của riêng mình.
So sánh tình trạng kháng kháng sinh ở 3 khu vực nghiên cứu cho thấy nhìn chung tỷ lệ kháng kháng sinh tại Khánh Hòa cao hơn hai khu vực còn lại, với tỷ lệ kháng kháng sinh trung bình cộng ở 15 loại kháng sinh thử nghiệm là 42,3%, tiếp sau đó là Hải Dương và Bạch Mai với tỷ lệ kháng trung bình cộng tương ứng là 38,1% và 35,9%. Tuy nhiên tỷ lệ các chủng kháng ở mức trung gian lại cao nhất ở Bạch Mai với tỷ lệ trung bình cộng ở các nhóm kháng sinh là 24%, tỷ lệ này ở Khánh Hòa là 21,9% và Hải Dương là 20,3%.
Bảng 3.8. Tình trạng kháng kháng sinh của S. pneumoniae tại mỗi bệnh viện Kháng sinh Khánh Hoà (n=154) Hải Dương (n=77) Bạch Mai (n=100) S I R S I R S I R pcg 0,6% 50,0% 49,4% 10,4% 51,9% 37,7% 10% 84% 6% ampc 88,3% 3,2% 8,4% 81,8% 14,3% 3,9% 94% - 6% amp 16,2% 15,6% 68,2% 40,3% 5,2% 54,5% 54% 28% 18% cav 85,1% 4,5% 10,4% 77,9% 15,6% 6,5% 94% - 6% cxm 24,0% 16,9% 59,1% 40,3% 3,9% 55,8% 56% 17% 27% ctx 50,6% 35,7% 13,6% 58,4% 36,4% 5,2% 42% 39% 19% cfpm 78,6% 20,8% 0,6% 79,2% 20,8% - 82% 17% 1% ipm 38,3% 59,7% 1,9% 39,0% 57,1% 3,9% 31% 67% 2% em 18,8% 5,8% 75,3% 26,0% 1,3% 72,7% 12% 2% 86% azm 15,6% 2,6% 81,8% 26,0% 2,6% 71,4% 13% 5% 82% cam 20,1% 7,1% 72,7% 16,9% - 83,1% 11% 5% 84% cldm 25,3% 10,4% 64,3% 31,2% - 68,8% 25% 3% 72% cp 57,1% - 42,9% 59,7% - 40,3% 60% - 40% tc 16,9% 2,6% 80,5% 35,1% - 64,9% 15% 1% 84% cpfx 1,3% 93,5% 5,2% 2,6% 94,8% 2,6% 3% 92% 5% Trung bình cộng 35,8% 21,9% 42,3% 41,6% 20,3% 38,1% 40,1% 24% 35,9%
Trong nhóm kháng sinh penicillin, tỷ lệ kháng kháng sinh thấp nhất là 10,4% đối với amoxicillin-clavulanate cao nhất là ampincillin lên tới 68,2%. Trong khi đó ở BVĐK Bạch Mai tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm penicillin chỉ từ 6-18%. Khu vực Hải Dương với mức trung bình từ 6,5-54,5%. Tuy nhiên tỷ lệ kháng ở mức trung gian đối với penicillin G tại BVĐK Bạch Mai lại cao vượt trội lên tới 84%. Sự khác biệt giữa các khu vực này cũng tương tự trong nhóm kháng sinh cephalosporin và carbapenem.
Ngược lại với nhóm beta-lactam, nhóm kháng sinh macrolide và lincosamide có tỷ lệ kháng kháng sinh lại cao nhất ở khu vực Bạch Mai (72-86%), sau đó là Hải Dương (68,8-83,1%) thấp nhất là Khánh Hòa (64,3-81,8%).