Tiến hành trong 3 năm từ năm 2011 đến 2013. - Nghiên cứu mô tả: tháng 5/2011
- Nghiên cứu can thiệp: 24 tháng từ 9/2011 đến 9/2013
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này có hai thiết kế: - Nghiên cứu dịch tễ học mô tả - Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp.
39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính theo mô hình tích hợp đánh giá theo trình tự bao gồm các thiết kế cụ thể sau: mô hình tích hợp đánh giá theo trình tự bao gồm các thiết kế cụ thể sau:
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm đánh giá thực trạng tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh và phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh tiểu học người Mông tại 4 trường tiểu học thuộc 2 huyện Trạm Tấu và Mù Cang Chải tỉnh Yên Bái. Đánh giá và khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của học sinh, phụ huynh học sinh, giáo viên nhà trường tại các trường can thiệp và đối chứng (nghiên cứu định lượng). Tìm hiểu công tác chăm sóc sức khoẻ răng miệng học sinh tại cộng đồng bằng phương pháp phỏng vấn sâu các trưởng thôn bản, chính quyền địa phương tại các xã, cán bộ Y tế xã, huyện, cán bộ phòng giáo dục và đào tạo huyện nơi chọn các trường can thiệp và đối chứng (nghiên cứu định tính).
- Thiết kế nghiên cứu can thiệp trước sau có đối chứng, xây dựng mô hình huy động cộng đồng tham gia vào các hoạt động chăm sóc sức khỏe và dự phòng bệnh răng miệng tại 2 trường tiểu học Bản Công và Nậm Có (nhóm can thiệp) và so sánh với 2 trường tiểu học Xà Hồ và Púng Luông (nhóm đối chứng). Nội dung can thiệp tập trung vào truyền thông giáo dục sức khỏe để nâng cao kiến thức, thực hành vệ sinh răng miệng cho học sinh, nâng cao kiến thức phòng bệnh răng miệng cho giáo viên, phụ huynh học sinh và cộng đồng với sự tham gia của giáo viên nhà trường, cán bộ y tế, lãnh đạo xã, thôn. Sau 2 năm sẽ đánh giá hiệu quả của mô hình hoạt động và so sánh trước sau có đối chứng giữa 2 nhóm. Can thiệp So sánh So sánh trước sau Không Can thiệp
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ can thiệp so sánh trƣớc sau có đối chứng
Trường Nậm Có, Bản Công (Thu thập số liệu trước can
thiệp)
Thu thập số liệu sau can thiệp
Trường Xà Hồ, Púng Luông (Thu thập số liệu trước can
thiệp)
Thu thập số liệu sau (Theo dõi sau 2 năm)
40
2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
2.3.2.1. Cỡ mẫu
* Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả
- Được tính theo công thức mô tả cắt ngang sau [20], [50]: n = Z12 - /2 p (1-p)
d2 Trong đó:
n : Cỡ mẫu
p: Tỷ lệ mắc bệnh răng miệng là 70 %, p = 0,7 (Theo Đào Thị Ngọc Lan nghiên cứu 2002) [28]. Khi đó (1-p) = 0,3
d : độ chính xác mong muốn là 0,05
Z1- /2 : Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị được chọn. Z1- /2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy ấn định mức ý nghĩa 95 %).
0,7 x 0,3
n = (1,96)2 = 330 (0,05)2
Như vậy, mỗi trường nghiên cứu tối thiểu là 330 học sinh, 4 trường là 1320 học sinh. Thực tế qua khảo sát thì số học sinh tại 4 trường tiểu học này hiện có là 1370 em đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
* Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp
- Tính theo công thức nghiên cứu can thiệp cộng đồng sau [20], [50]:
2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 ) ( ) 1 ( ) 1 ( ) 1 ( 2 P P P P P P Z P P Z n Trong đó:
P1 = Tỷ lệ SR ước tính vào thời điểm điều tra đầu tiên = 0,7 (70 %) P2 = Tỷ lệ SR dự tính vào thời điểm kết thúc CT có thể được = 0,5 (50 %)
41 P = (p1 + p2)/2 = 0,6 (60 %)
Z1- = Hệ số Z tương ứng với mức độ ý nghĩa mong muốn (độ tin cậy 95 %) = 1,96
Z1- = Hệ số z tương ứng với hiệu lực mẫu mong muốn ( =95 %) = 1,645
2 2 ) 5 , 0 7 , 0 ( 5 , 0 . 5 , 0 3 , 0 . 7 , 0 65 , 1 4 , 0 . 6 , 0 . 2 96 , 1 n
Theo công thức trên n tính ra là 156, cộng thêm 10 % bỏ cuộc là 172 học sinh. Như vậy, số học sinh đưa vào nghiên cứu tối thiểu là 172 em cho mỗi nhóm can thiệp và nhóm chứng.
2.3.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu * Trong nghiên cứu mô tả * Trong nghiên cứu mô tả
- Chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng + Chọn trường
Để đối tượng nghiên cứu đại diện cho cộng đồng người Mông tỉnh Yên Bái, chọn chủ đích 2 huyện Trạm Tấu và huyện Mù Cang Chải, là 2 huyện vùng cao và đặc biệt khó khăn của tỉnh Yên Bái, 2 huyện này có trên 95 % người Mông sinh sống từ nhiều đời nay, số lượng người Mông tại hai huyện hiện chiếm khoảng 80 % người Mông toàn tỉnh. Điều kiện kinh tế, xã hội hai huyện tương đương nhau, sự hiểu biết về chăm sóc sức khoẻ của người dân còn nhiều hạn chế nhất là chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho trẻ em. Các trường tiểu học ở hai huyện này hầu hết là học sinh người Mông chiếm khoảng 98 %, học sinh là các dân tộc khác rất ít, nhiều trường có 100 % là học sinh người Mông. Do đó chọn 4 trường tiểu học đưa vào nghiên cứu đảm bảo tính đại diện cho cộng đồng người Mông tại tỉnh Yên Bái.
Huyện Trạm Tấu có 12 trường trong đó có 8 trường liên cấp (tiểu học và THCS) và huyện Mù Cang Chải có 14 trường tiểu học, trong đó có 5 trường liên cấp (tiểu học và THCS) với tổng số học sinh tiểu học là 2600 ở mỗi huyện, trung bình mỗi trường có từ 100 - 360 học sinh. Để thuận lợi cho
42
việc theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu trước và sau can thiệp, nhóm nghiên cứu đã tiến hành nghiên cứu tại trường liên cấp (tiểu học và trung học cơ sở). Lập danh sách các trường liên cấp trong toàn huyện sau đó bốc thăm ngẫu nhiên lấy mỗi huyện 02 trường tiểu học để đưa vào điều tra nghiên cứu. Hai trường tiểu học của 2 huyện: Trạm Tấu là Trường Xà Hồ và bản Công, Mù Cang Chải là trường Nậm Có và Púng Luông.
+ Chọn học sinh:
Số học sinh được đưa vào nghiên cứu hiện đang học tại 4 trường tiểu học Xà Hồ, Bản Công, Nậm Có và Púng Luông. Chọn chủ đích số học sinh hiện đang học tại 5 khối từ khối 1 đến khối 5 và chọn tất cả học sinh đều là người dân tộc Mông (tại 4 trường này số học sinh người Mông chiếm 99%). Thực tế số học sinh tại các trường cao hơn so với cỡ mẫu tính được, để đảm bảo tính đạo đức trong nghiên cứu, chọn tất cả học sinh hiện đang học từ lớp 1 đến lớp 5 tại 4 trường tiểu học: trường Xà Hồ có 326 học sinh, trường Bản Công có 346, trường Nậm Có 345, và trường Púng Luông có 353 học sinh. Như vậy, tổng số học sinh đưa vào nghiên cứu là 1370 em.
+ Chọn giáo viên:
Tất cả giáo viên hiện đang trực tiếp giảng dạy (giáo viên chủ nhiệm) tại 4 trường tiểu học Xà Hồ và bản Công, Nậm Có và Púng Luông thuộc 2 huyện Trạm Tấu và Mù Cang Chải, thực tế 4 trường là 193 giáo viên. Huyện Trạm Tấu có 96 giáo viên (Bản Công: 41, Xà Hồ: 45), huyện Mù Cang Chải có 107 giáo viên (Púng Luông: 62, Nậm Có: 45)
+ Chọn phụ huynh học sinh:
Phụ huynh là mẹ của học sinh, trong trường hợp không có mẹ thì sẽ chọn cha của học sinh tại 4 trường tiểu học đã chọn để phỏng vấn điều tra, thực tế có 1351 phụ huynh được đưa vào nghiên cứu trong đó có 19 phụ huynh hiện có 2 con đang học cùng trường. Phụ huynh ở xã Bản Công là 329 người, Xà Hồ là 323 người, Púng Luông là 354 người, Nậm Có là 345 người.
43
* Trong nghiên cứu can thiệp
- Chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng
Trong 4 trường tiểu học của 2 huyện Trạm Tấu và Mù Cang Chải được đưa vào nghiên cứu, tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên chọn mỗi huyện 01 trường đưa vào nghiên cứu can thiệp, qua bốc thăm được trường Nậm Có
thuộc huyện Mù Cang Chải và trường Bản Công huyện Trạm Tấu là trường sẽ thực hiện mô hình nghiên cứu can thiệp (nhóm can thiệp), thực tế nhóm can thiệp có 691 học sinh, và nhóm đối chứng là trường Púng Luông huyện Mù Cang Chải và trường Xà Hồ huyện Trạm Tấu (nhóm đối chứng), thực tế nhóm đối chứng có 679 học sinh. Số giáo viên và phụ huynh học sinh được đưa vào khảo sát trong nghiên cứu can thiệp là số hiện đang công tác tại trường và các phụ huynh đang sinh sống tại xã can thiệp đã được chọn.
- Chọn mẫu trong nghiên cứu định tính
+ Chọn có chủ đích toàn bộ cán bộ trong Ban chỉ đạo phòng bệnh răng miệng cho học sinh tiểu học cấp xã gồm 6 người: (Lãnh đạo UBND xã, đại diện Ban giám hiệu nhà trường, giáo viên phụ trách công tác đội, trưởng trạm y tế xã, đại diện trưởng thôn bản, cán bộ phụ trách y tế trường học). Ngoài ra, phỏng vấn thêm một số cán bộ y tế xã, giáo viên nhà trường, nhân viên y tế thôn bản, đại diện ban ngành của UBND xã, trưởng thôn bản....tham gia vào mô hình nghiên cứu. Thảo luận nhóm với nhóm cán bộ y tế xã, giáo viên nhà trường, lãnh đạo UBND xã, phụ huynh học sinh. Phỏng vấn sâu lãnh đạo trung tâm y tế huyện, phòng giáo dục và đào tạo huyện.
- Tiến hành 8 cuộc thảo luận nhóm (mỗi xã 2 cuộc), cuộc 1 gồm đại diện cán bộ y tế tuyến huyện và tuyến xã, giáo viên nhà trường huyện, xã (10- 12 người). Cuộc 2 gồm đại lãnh đạo xã, trưởng thôn, y tế thôn, phụ huynh và người dân (10-12 người)
+ Tiến hành phỏng vấn 16 cán bộ trong Ban chỉ đạo, giáo viên nhà trường, cán bộ y tế và nhóm nòng cốt, Đại diện trung tâm y tế huyện Mù Cang Chải, Trạm Tấu, đại diện phòng Giáo dục và đào tạo huyện Mù Cang Chải và Trạm Tấu.
44
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Đối với nghiên cứu mô tả
- Xây dựng bộ công cụ phỏng vấn học sinh, phụ huynh học sinh, giáo viên nhà trường với những nội dung theo mục tiêu nghiên cứu dưới 2 dạng câu hỏi đóng và câu hỏi mở . Bộ câu hỏi được rà soát, chỉnh sửa sau khi điều tra thử, với sự đóng góp của các chuyên gia Y tế cộng đồng, chuyên gia ngành giáo dục, các điều tra viên trước khi tiến hành thu thập thông tin chính thức.
- Xây dựng các nội dung, mẫu phiếu ghi kết quả phỏng vấn và thăm khám. - Tuyển chọn và tập huấn cho cán bộ Y tế tham gia điều tra. Cán bộ chuyên khoa răng hàm mặt của bệnh viện đa khoa huyện, trung tâm Y tế huyện, cán bộ khác đã có kinh nghiệm trong nghiên cứu cộng đồng.
+ Khám răng miệng để xác định tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi, các biểu hiện của bệnh răng miệng, bệnh quanh răng, chỉ số smtr, SMTR và chỉ số CPITN trước can thiệp. Phân tích các yếu tố liên quan với BRM.
+ Phỏng vấn học sinh, PHHS, giáo viên giảng dạy để phân tích các yếu tố liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh.
+ Tìm hiểu thực trạng hoạt động CSRM tại trường (giáo viên, y tế học đường). Đánh giá về kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh, giáo viên và phụ huynh học sinh trong công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng.
2.4.2. Đối với nghiên cứu can thiệp
Triển khai một số biện pháp dự phòng bệnh răng miệng tại 2 trường can thiệp, xây dựng và thử nghiệm mô hình huy động cộng đồng vào chăm sóc sức khỏe răng miệng cho học sinh tại 2 xã can thiệp. Đề tài thực hiện một số biện pháp can thiệp dự phòng bệnh răng miệng như: truyền thông giáo dục sức khoẻ, khám phát hiện bệnh răng miệng và tư vấn điều trị. Bồi dưỡng nâng cao năng lực cho nhóm nòng cốt tại xã về kiến thức, kỹ năng truyền thông và hướng dẫn thực hành chăm sóc răng miệng, theo dõi, giám sát, tổ chức triển khai các hoạt động chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh tiểu học tại trường cũng như tại các hộ gia đình.
45
Các hoạt động can thiệp này giúp học sinh thay đổi những hành vi có hại và phát huy những hành vi có lợi cho việc phòng bệnh răng miệng.
Đề tài không đi sâu vào phương pháp điều trị chuyên khoa răng như phẫu thuật, nắn chỉnh hàm răng…mà tăng cường công tác dự phòng bằng phương pháp huy động cộng đồng tham gia vào chăm sóc sức khoẻ răng miệng nhằm tạo sự tiếp cận đến tất cả học sinh tiểu học đã mắc bệnh và chưa mắc bệnh (nhóm can thiệp) với các mục tiêu mong đợi như sau:
- Những học sinh chưa mắc BRM sẽ không bị mắc bệnh.
- Những học sinh đã mắc BRM sẽ không tiến triển hoặc không có biến chứng xảy ra. Như vậy, học sinh được áp dụng biện pháp can thiệp bằng tư vấn điều trị theo các mức độ tổn thương răng miệng khác nhau.
+ Tất cả học sinh đều được áp dụng phương pháp tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ răng miệng tại trường và tại gia đình.
+ Tất cả học sinh đều được khám bệnh răng miệng định kỳ 6 tháng khám một lần. Những học sinh mắc BRM ngoài việc được tuyên truyền giáo dục sức khoẻ còn được tư vấn điều trị, phòng bệnh phù hợp với mức độ tổn thương.
+ Các học sinh thuộc nhóm đối chứng được theo dõi, giám sát trong thời gian nghiên cứu. Những học sinh mắc BRM thì đều được cán bộ trạm y tế xã tư vấn điều trị phù hợp với mức độ của bệnh tuy nhiên không triển khai hoạt động can thiệp tại đây.
2.4.2.1. Tập huấn, bồi dưỡng nâng cao năng lực cho nhóm nòng cốt trong công tác quản lý và chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh.
Tại trường học: nhóm nghiên cứu đã tập huấn và bồi dưỡng nâng cao năng lực cho nhóm nòng cốt. Trong trường tiểu học thì giáo viên chủ nhiệm là người thường xuyên quản lý , sát sao, quan tâm dành nhiều thời gian đến học sinh nhất. Đối với mỗi trường can thiệp có các giáo viên chủ nhiệm, một giáo viên phụ trách công tác đội, cán bộ y tế học đường và Ban giám hiệu nhà trường sẽ được tham gia tập huấn, các thành phần này ngoài việc được tiếp nhận kiến thức mới về bệnh răng miệng, các kỹ năng truyền thông, giám sát, điều hành còn được tư vấn về công tác quản lý, theo dõi, đánh giá kết quả
46
hoạt động, trực tiếp xây dựng kế hoạch giảng dạy các nội dung chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh.
Tại cộng đồng: nhóm nghiên cứu tổ chức tập huấn cho các thành phần cán bộ trạm Y tế xã, nhân viên Y tế thôn bản , các trưởng thôn bản người về kỹ năng truyền thông, các kiến thức về bệnh răng miệng. Đối tượng này sẽ là nòng cốt triển khai các hoạt động tại thôn bản và các hộ gia đình nhằm tác động trực tiếp và gián tiếp đến phụ huynh học sinh để thay đổi hành vi trong chăm sóc sức khoẻ BRM cho học sinh.
- Nhóm nòng cốt tổ chức tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ về CSSKRM (cách chải răng, thức ăn có lợi và có hại cho răng, các thói quen xấu cần tránh, tiến triển của bệnh sâu răng, viêm lợi, nguyên nhân, dấu hiệu và cách phòng chống bênh sâu răng, viêm lợi…) cho học sinh và phụ huynh học sinh, một tháng 1 lần tại thôn, bản.
- Tập huấn cho Ban chỉ đạo về phương pháp chỉ đạo, điều hành và giám sát các hoạt động can thiệp được triển khai tại 2 trường.
2.4.2.2. Hoạt động truyền thông giáo dục sức khoẻ
Trong 6 tháng đầu tiến hành truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp tại trường cho tất cả học sinh 1buổi/tháng được thực hiện bởi giáo viên nhà trường và cán bộ y tế, cán bộ y tế trường học.