4.1. Thủng ruột
- Thủng ruột dẫn đến viêm phúc mạc là biến chứng gây tử vong thường gặp nhất.
- Bệnh nhân đau bụng dữ dội, sốt cao, co cứng thành bụng. - Đây là biến chứng nặng, cần xử trí ngoại khoa cấp.
4.2. Chảy máu tiêu hóa
- Thường gặp ở bệnh nhân lỵ amip cấp tính hoặc đợt tái phát của lỵ amíp mạn tính.
- Do tổn thương mạch máu, đôi khi trầm trọng, cần truyền máu ngay nếu mất máu nặng. Tuy nhiên, biến chứng này chỉ gặp ở 0,5% số bệnh nhân amip mà thôi.
4.3. Lồng ruột
Thường gặp nhất ở vùng manh tràng.
4.4. Viêm ruột thừa do amip
Là biến chứng hiếm gặp nhưng nặng và dễ tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.
4.5. Viêm loét đại tràng sau lỵ5. Điều trị và dự phòng. 5. Điều trị và dự phòng. 5.1. Điều trị
- Thuốc diệt amip
+ Diloxanide furoat (Furamide): hiệu quả tốt với 80-85% các trường hợp bệnh nhân. Liều dùng 500 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày
+ Metronidazol ( Flagyl ): 750 mg x 3 lần/ ngày x 5-10 ngày.
+ Dehdroemetin ( Mebadin ) : 1 mg/ kg cân nặng/ 24 giờ x 5-7 ngày. - Các thuốc khác: kháng sinh phòng bội nhiễm : Cotrimoxazol, Ampicilin. - Các thuốc dãn cơ, chống co thắt (Papaverin, Nospa, Seduxen) có tác dụng chữa triệu chứng.
- Tháo mủ các ổ áp xe, áp xe gan, áp xe phổi.
5.2 Dự phòng
- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là vệ sinh môi trường, tránh để lây nhiễm kén Amip vào thức ăn, nước uống.
- Xử lý phân, tuyệt đối không d ùng phân tươi bón rau qu ả, khi dùng rau quả tươi phải rửa sạch, có thuốc sát trùng hoặc có thể xử lý bằng tia cực tín để diệt kén Amip.
- Điều trị những người mang kén Amip bằng Metrinidazol.
6. Chăm sóc
6.1. Nhận định chăm sóc
Phát hiện các triệu chứng lỵ amip bằng cách hỏi, quan sát và khám. 6.1.1. Hỏi
Hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân:
- Bệnh xuất hiện từ bao giờ, triệu chứng đau quặn, mót dặn, phân của bệnh nhân, triệu chứng sốt,diễn biến của b ệnh.
- Liên quan dịch tễ với những người xung quanh. 6.1.2. Khám
- Quan sát vẻ bề ngoài, tri giác: Tinh thần tỉnh hay lơ mơ, mặt hốc hác? Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.
- Quan sát phân: Số lần đi ngoài, số lượng phân, tính chất phân.
- Đánh giá mức độmất nước điện giải dựa vào dấu hiệu mạch, huyết áp. dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, mắt trũng, đo lượng nước tiểu trong 24 giờ.
- Phát hiện biến chứng: xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột, thủng ruột... - Thực hiện đầy đủ xét nghiệm...
- Xét nghiệm phân : soi phân, cấyphân. - Soi trực tràng
- Xét nghiệm công thức máu.
6.2 Chẩn đoán chăm sóc
-Tiêu chảy do rối loạn hấp thu n ước và điện giải. - Dinh dưỡng không đầy đủ do đại tràng viêm. - Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh.
6.3 Lập kế hoạch chăm sóc.
- Làm hết tình trạng tiêu chảy.
- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Giáo dục sức khỏe.
6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
- Làm hết tình trạng tiêu chảy.
+ Cho bệnh nhân nằm buồng riêng, nằm giường có lỗ thủng (giường Watten) để giúp bệnh nhân đại tiện dễ d àng. Đặt bô có đựng thuốc sát khuẩn.
+ Theo dõi số lần đi ngoài số lượng phân, tính chất phân. Bệnh nhân đi ngoài nhiều lên rất rát hậu môn. Vì vậy bệnh nhân cần được ngâm rửa nước ấm sau khi đi ra ngoài, dùng khăn bông mềm thấm khô, giữ sạch vùng hậu môn vùng cùng cụt.
+ Lấy mạch nhiệt độ, huyết áp 3h/lần. + Đo lượng nước tiểu trong 24 giờ.
+ Đánh giá mức độ mất nước và điện giải và mất máu. Bù dịch cho bệnh nhân, cho uống Oresol hay các dung dịch thay thế.
+ Nếu bệnh nhân phải truyền dịch, chuẩn bị dịch truyền đẳng trương. Khi truyền chú ý theo dõi tốc độ truyền. Phát hiện dấu hiệu doạ phù phổi cấp do truyền quá nhanh và dấu hiệu sốc do truyền dịch.
+ Lấy phân gửi xét nghiệm.
+ Thực hiện y lệnh dùng thuốc kháng sinh và thuốc diệt amip, thuốc điều trị triệu chứng (theo bệnh án).
- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân
+ Hằng ngày động viên bệnh nhân ăn, đảm bảo dinh đầy đủ thành phần, tăng protit, hướng dẫn bệnh nhân ăn thức ăn dễ ti êu hoá như cháo, súp, kiêng mỡ.
+ Đặc biệt trẻ em nên ăn nhiều bữa, ăn thức ăn dễ t iêu như cháo, súp, kiêng mỡ, ăn đủ chất đề phòng suy dinh dưỡng.
- Giáo dục sức khoẻ
+ Ngay khi vào viện, hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bằng thái độ dịu dàng.
+ Hướng dẫn cách tẩy uế và xử lý phân đúng quy cách để tránh lây lan.
+ Bệnh nhân cần tắm rửa, thay quần áo, thay ga trải gi ường theo quy định.
+ Khi bệnh nhân xuất viện cần đ ược hướng dẫn cách vệ sinh thực phẩm, vệ sinh cá nhân, cách theo dõi các biến chứng và những biểu hiện cần phải đi khám ngay.
6.5 Đánh giá
- Đánh giá lại quá trình chăm sóc và thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân. - Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu một tuần bệnh nhân ăn ngủ tốt, đi ngoài phân thành khuôn, không còn đau bụng, mót rặn.
Phần 3
Các bệnh truyền nhiễm lây theo đ ường hô hấp.
Chăm sócbệnh nhân viêm màng não mủ ( Bacterial Meningitis)
Mục tiêu
1. Trình bày được nguyên nhân, đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, triệu chứng lâm sàng thể diển hình và biến chứng của bệnh viêm màng mủ.
2. Trình bày và phân tích được bốn nguyên tắc điều trị và kể tên một số kháng sinh thường dùng trong điều trị bệnh viêm màng não mủ.
3. Hướng dãn cộng đồng cách phòng bệnh viêm màng não mủ 4. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm màng não mủ. Nội dung
1. Đại cương1.1. Khái niệm 1.1. Khái niệm
- Viêm màng não mủ là một hiện tượng viêm màng não với sự gia tăng của bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ, do vi khuẩn sinh mủ xâm nhập, ảnh hưởng đến màng nhện từ tuỷ đến não bộ.
- Bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, hạn chế tử vong, biến chứng và di chứng.
1.2. Mầm bệnh
Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ ở các lứa tuổi khác nhau và mức độ phổ biến cũng khác nhau:
- Những vi khuẩn gây VMN mủ th ường gặp:
+ Não mô cầu( Neisseria Meningitis ) là song cầu khuẩn hình hạt cà phê nằm trong tế bào, gây bệnh bằng nội độc tố, th ường gây bệnh ở thanh thiếu niên và trẻ em từ 3 tháng đến 3 tuổi.
+ Phế cầu ( Steptococcus Pneumoniae): Gây bệnh ở mọi lứa tuổi. + H. Influenzae: Gây bệnh ở thanh thiếu niên và trẻ em 3 tháng đến 3 tuổi.
- Những vi khuẩn gây VMN mủ ít gặp: E. Coli, tụ cầu, liên cầu.
- Những vi khuẩn gây VMN mủ hiếm gặp: Proteus, trựac trùng mủ xanh...
1.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não
Tuỳ theo đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, người ta chia thành hai loại VMN:
1.2.1. VMN mủ nguyên phát
Do não mô cầu từ mũi họng xâm nhập vào màng não. 1.2.2. VMN mủ thứ phát
Do nhiều nguyên nhân và đường vào cơ thể cũng khác nhau:
- H. Influenzae, phế cầu, tụ cầu, liên cầu: Từ những ổ viêm gần màng não, màng tuỷ ( như ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang, viêm xương sọ...) xâm nhập vào màng não do tiếp cận hoặc đường bạch huyết.
- H. Influenzae, phế cầu, tụ cầu, liên cầu, trực trùng mủ xanh, E. Coli, Salmonella: Có thể từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh dâu, viêm phổi, viêm màng trong tim, nhiễm trùng tử cung, nhiễm trùng ruột, nhiễm trùng tiết niệu...) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu- màng não vào màng não.
- Tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh: Có thể trực tiếp vào màng não từ các vết thương hoặc phẫu thuật vùng vùng sọ não, cột sống hay từ các thủ thuật chọc dòống sống.
2. Cơ chế bệnh sinh
- Não mô cầu bám vào niêm mạc đường hô hấp trên nhờ những lông, sau đó xâm nhập qua niêm mạc nhờ men hyaluronidaza. Màng não cầu tiết ra men kháng IgA. Bình thường não mô không cầu bị thực bào, muốn thực bào phải opsonin hoá. Nếu sức đề kháng cơ thể tốt, nhất là vòng bạch huyết quanh miệng không bị tổn thương tổn do viêm nhiễm thì não mô cầu chỉ gây viêm mũi, họng hoặc thậm chí chỉ cư trú ở đó mà không gây bệnh.
- Từ họng, não mô cầu vượt qua hàng rào bạch huyết vào máu, rồi vượt hàng rào mạch máu - não để khoanh vào não tuỷ. Trường hợp hãn hữu não mô cầu có thể từ mũi, họng qua x ương sàng (qua vùng khư ớu giác). Nhất là khi có chấn thương xương sàng để vào não.
- Khi vi khuẩn vào máu sẽ gây nhiễm trùng huyết, khi vào khoang não tuỷ sẽ gây viêm màng não. Tại màng não chúng gây viêm cả ba màng (màng cứng, màng nhện và màng nuôi), lúc đầu tiết ra dịch rỉ viêm, sau đó nhanh chóng thành mủ.Mủ đặc lại có thể bít tắc các lỗ thông dịch, gây tắc dịch não tuỷ và dẫn tới
phù não, có thể gây hôn mê, co giật . Dịch viêm cũng có thể chèn vào các dây thần kinh II, III, IV, VI, gây ra mù và lác.
- Trong các mao quản, não mô cầu nằm trong tế bào nội mạc. Do vậy, chúng có thể gây tắc và vỡ mạch, gây xuất huyết. Hoại tử tổ chức cũng do tắc mạch.
- Phản ứng kháng nguyên kháng thể, bổ thể gây độc tế bào, huỷ hoại tế bào đồng thời gây đông máu rải rác nội mạch và gây những xuất huyết lớn.
Các vi khuẩn khác cũng gây bệnh theo c ơ chế tương tự như não mô cầu. Tuy nhiên những vi khuẩn vào màng não trực tiếp sẽ không có giai đoạn từ đường hô hấp vào máu hoặc hệ thống bạch huyết.
3. Triệu chứng.
3.1 Lâm sàng thể điển hình
Thường gặp ở người lớn và trẻ lớn. 3.1.1 Thời kỳ ủ bệnh
- Trung bình 2 - 7 ngày.
- Lâm sàng không có biểu hiện gìđặc biệt. 3.1.2 Thời kỳ khởi phát
- Thường đột ngột sốt cao 39 - 400C nhức đầu nhiều. - Nôn, thường nôn vọt hoặc nôn dễ.
- Bệnh nhân có thể viêm mũi họng kèm theo. - Hội chứng màng não thường chưa rõ. 3.1.3. Thời kỳ toàn phát
Thể điển hình biểu hiện hai hội chứng chính và một số triệu chứng kèm theo:
3.1.3.1. Hội chứng nhiễm khuẩn - Bệnh nhân sốt cao 39-400C liên tục. - Môi khô lưỡi bẩn.
- Viêm mũi họng, có herpes quanh môi, cánh mũi, trên da có một số nốt xuất huyết hoặc các ban tím th ưa thớt.
3.1.3.2. Hội chứng màng não.
- 3 triệu chứng cơ năng ( tam chứng màng não) + Đau đầu dữ dội.
+ Nôn vọt. + Táo bón.
- 3 dấu hiệu thực thể quan trọng: + Cổ cứng ( + )
+ Kernig (+)
+ Vạch màng não (+).
-ởtrẻ nhỏ triệu chứng không điển hình và thường biểu hiện: + Trẻ quấy khóc, bỏ bú, hoặc li bì, ngủ gà.
+ Thóp phồng(+). + Xốc nách (+). +ỉa chảy.
3.1.3.3. Dấu hiệu não vay mượn.
- Tinh thần: Li bì hoặc kích thích, lú lẫn rồi hôn mê. - Co giật.
- Có thể liệtdây thần kinh sọ như lác do liệt dây thần kinh III và VI. 3.1.3.4. Các dấu hiệu khác.
- Bệnh nhân nằm tư thế cò súng, quay mặt vào bóng tối.
- Tăng cảm giác : Đau minh mẩy, ngại không cho khám bệnh,sợ tiếng động.
- Rối loạn thần kinh thực vật + Da lúc đỏ, lúc tái. + Tăng tiết đờm dãi. + Vã mồ hôi
- Tử ban ( gặp trong viêm màng não mủ do não mô cầu). - Nhiễm trùng huyết.
- Viêm phổi.
3.1.4 Các thể lâm sàng khác.
Ngoài thể điển hình còn có các bệnh như sau: - Viêm màng não mủ mất đầu.
- Thể viêm màng não - não.
3.2 Xét nghiệm 3.2.1. Dịch não tuỷ 3.2.1. Dịch não tuỷ
Khi có biểu hiện nghi ngờ viêm màng não cần chọc dò dịch não tuỷ ngay, kết quả có thể thấy.
- áp lực tăng.
- Dịch đục như mủ, màu ám khói hay như nư ớc dừa non. - Sinh hoá:
+ Protein tăng trên 1g/lít ( bình thường < 0,4g/l) + Đường giảm, có khi chỉ còn vết.
+ Muối bình thường.
- Tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - Nuôi cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.